縣2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案

　　醫(yī)療是國家非常注重的一個點，對于農(nóng)村來說，也是十分重要的!下面，跟著小編的腳步來，進行了解吧!

　　縣2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案完整最新版

　　為進一步完善和鞏固我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村合作醫(yī)療工作的決定》(中發(fā)[2016]13號)和《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)[2016]3號)、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案的通知》(桂衛(wèi)基婦[2016]63號)、中共南寧市委、南寧市人民政府《關(guān)于推進建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》(南發(fā)[2016]4號)等文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持政府組織引導、農(nóng)民自愿參加、多方統(tǒng)籌基金，互助共濟、分級管理、民主監(jiān)督的原則。

　　(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由縣人民政府組織實施，實行全縣統(tǒng)籌模式。各級財政的補助資金和農(nóng)民交納的統(tǒng)籌金主要用于農(nóng)民的大病住院醫(yī)藥費補償和大額醫(yī)療救助。

　　(三)鞏固和發(fā)展2016年度我縣新農(nóng)合工作成果，繼續(xù)做好農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作，2017年農(nóng)村合作醫(yī)療全縣農(nóng)村人口覆蓋率達到75%以上。

　　二、組織管理

　　(一)繼續(xù)執(zhí)行2016年度我縣新農(nóng)合的領(lǐng)導和管理模式，縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會繼續(xù)領(lǐng)導推進、管理、監(jiān)督全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作。

　　(二)縣合管辦負責監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療服務和審核費用結(jié)算，監(jiān)督農(nóng)民醫(yī)藥費用的審核和報銷，查處各種違規(guī)行為，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作人員進行培訓和考核，向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會報告工作，處理合作醫(yī)療爭議，完成區(qū)、市交辦的各項新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作任務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責參合農(nóng)民醫(yī)療費報銷工作，負責參保人員報銷補償?shù)牡怯?，及時公布合作醫(yī)療報銷情況，協(xié)助上級做好合作醫(yī)療統(tǒng)計工作。

　　三、實施步驟

　　(一)前期準備階段：2016年10月1日-2016年10月30日

　　在綜合分析2016年全縣運行情況、科學測算的基礎(chǔ)上，制定我縣2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案。

　　(二)籌資階段(2016年11月5日-12月31日)

　　1、以全縣參合人員補助專項資金進行健康體檢的契機，大張旗鼓進行新農(nóng)合政策的宣傳，將2017年度更加優(yōu)惠的補償政策印刷在掛歷上發(fā)至各家各戶，要求一戶一份宣傳資料，讓大農(nóng)民群眾對2017年新農(nóng)合的新政策有進一步的認識，踴躍參加合作醫(yī)療。

　　2、召開啟動會議。11月5日前縣委、縣政府召開全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)書記、鎮(zhèn)長、分管領(lǐng)導、相關(guān)部門主要負責人會議，傳達區(qū)、市新農(nóng)合有關(guān)新精神，部署2017新農(nóng)合工作，并簽訂責任狀，落實工作責任制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)縣方案制定本鄉(xiāng)鎮(zhèn)具體實施方案，逐級召開會議，落實工作任務?？h民政局及時做好資助殘疾軍人、老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、五保戶、特困戶、烈屬、困公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬等參合的有關(guān)工作。

　　3、2017年度參合截止日期為2016年12月31日，在這期間未參加的農(nóng)戶只能在下期參加，農(nóng)民享受農(nóng)村合作醫(yī)療的時間從2017年1月1日起至12月31日止。農(nóng)民繳交參合統(tǒng)籌費后，收款人應出具由區(qū)財政廳統(tǒng)一印制，加蓋(鄉(xiāng)鎮(zhèn))合管辦公章的新農(nóng)合基金收款收據(jù)。

　　(三)查漏補缺階段(2016年12月20—31日)。

　　對參合的各種表、卡、證、票據(jù)進行歸整。對沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)戶及參合率未達標的村屯進一步宣傳動員。

　　(四)總結(jié)及申請上級補助資金階段

　　2017年1月1日—31日為總結(jié)及申請上級補助資金階段

　　縣合管辦根據(jù)全縣參合人數(shù)做好各級財政補助資金的申報工作，確保中央、自治區(qū)、市、縣扶持配套資金及時到位。

　　各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦負責組織做好參合票據(jù)、合作醫(yī)療證、登記表“三核對”工作，對本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))工作開展情況進行認真總結(jié)并形成書面材料報縣合管辦，縣合管辦匯總后報縣合管委、縣政府審定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳農(nóng)戶的資金和各類幫扶資金應在12月底前全部劃入縣農(nóng)村合作醫(yī)療財政專戶，以財政專戶入帳資金核實上報參合人數(shù)。

　　四、保障措施

　　1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府根據(jù)上級的布置，負責做好宣傳發(fā)動本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民繳交2017年度新農(nóng)合統(tǒng)籌金的有關(guān)工作，由政府一把手負總責，分管領(lǐng)導具體負責。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委要指定專人負責合作醫(yī)療工作。

　　2、實行目標責任制管理，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作列入政府綜合目標考核。

　　3、村委會負責宣傳發(fā)動本村村民參加合作醫(yī)療，協(xié)助籌集合作醫(yī)療資金，做好農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的造冊登記及發(fā)證工作。

　　4、按參合人數(shù)人均0.3元的標準安排農(nóng)村合作醫(yī)療2017年度啟動工作經(jīng)費，保障工作的正常運作，從政府財政資金中安排。

　　五、參合人的權(quán)利和義務

　　1、凡橫縣戶籍的農(nóng)業(yè)人口均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

　　2、參加合作醫(yī)療，以戶為單位參加，即同一家庭中必須全家成員參加，實行一戶一證。

　　3、參合人權(quán)利：享有規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務和醫(yī)藥費補償，獲得新農(nóng)合制度的知情、建議、選擇和監(jiān)督的權(quán)利;

　　4、參合人義務：履行個人繳費、遵守新農(nóng)合各項規(guī)章制度的義務。

　　六、資金籌集

　　合作醫(yī)療基金由財政補助、農(nóng)民自籌、集體支持等部分組成：

　　1、財政補助。2017年度各級財政對參合農(nóng)民的補助增加到每人40元，其中中央財政補助參合農(nóng)民每人20元，區(qū)財政補助11元、市財政補助4元、縣財政扶持5元。

　　2、農(nóng)民自籌。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民個人出資每人每年10元。殘疾軍人、老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、五保戶、特困戶、烈屬、困公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬等參合的，其個人出資部分的由縣民政局按有關(guān)規(guī)定給予補助。

　　3、集體支持。有集體經(jīng)濟的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村農(nóng)民參加合作醫(yī)療。

　　七、基金分配

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分配為門診補償基金、住院補償基金、大病救助基金、風險儲備基金四部分。

　　(一)門診補償基金：門診補償基金占總基金的16%，按參合者每人每年8元的基數(shù)，以戶為單位設(shè)立家庭門診帳戶。主要解決參合農(nóng)民公平享有基本醫(yī)療的問題。門診補償基金報銷金，不能超過家庭帳戶存款。

　　(二)住院補償基金：住院補償基金占總基金的69%，主要用于參加合作醫(yī)療者住院醫(yī)藥費用的報銷補助。解決農(nóng)民因為經(jīng)濟困難不敢看病或看不起病的問題。兼顧受益面，住院補償基金(更多精彩文章來自“秘書不求人”)設(shè)置起付線、報銷比例和封頂線。

　　(三)大病救助基金(也稱二次補償基金)：大病救助基金占總基金的10%。主要消除參合農(nóng)民因患重病或大病而導致返貧、致貧的現(xiàn)象。一年內(nèi)住院醫(yī)藥費用累計超過10000元,且已獲得封頂線補償?shù)膮⒑限r(nóng)民可申請大病救助基金。

　　(四)風險儲備基金：風險儲備基金占總基金的5%。主要用于防范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)透支而設(shè)置的基金。交由自治區(qū)財政統(tǒng)一監(jiān)管使用。

　　八、補償辦法

　　(一)補償起付線、報銷比例、封頂線

　　1、住院報銷起付線、報銷比例、封頂線。

　　起付線：是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金對參加合作醫(yī)療者進行補償時計算報銷金額的最低起點，起付線以下的費用由參合者自己支付?？h內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線為0元，縣級以上定點醫(yī)院及縣外非營利性醫(yī)院住院報銷起付線為300元。

　　報銷比例：是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金對參加合作醫(yī)療者進行補償時計算報銷金額的比例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例65%，縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例40%，縣級以上及縣外定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例25%。

　　封頂線：是指參加合作醫(yī)療者每人每年能夠獲得的最大住院報銷金額。每人每年不超過5000元;

　　住院報銷計算公式如下：

　　報銷金額=(住院總醫(yī)療費-自費項目費用-起付線)×報銷比例

　　2、門診報銷起付線、報銷比例、封頂線門診報銷起付線為0，報銷比例為100%，封頂線為該家庭門診帳戶余額;參合者年度未發(fā)生門診或住院費用，可憑合作醫(yī)療證到當?shù)匦l(wèi)生院進行健康體檢，體檢費用從家庭門診帳戶中支付

　　3、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院正常分娩的，定額補助250元;縣外醫(yī)院住院正常分娩的，定額補助100元。難產(chǎn)剖宮產(chǎn)的按同級住院報銷比例報銷。

　　4、在縣外因病住院，起付線為300元，報銷比例為25%，封頂線每人每年報銷金額不超過5000元。

　　5、特殊報銷政策。

　　參加合作醫(yī)療者患(1)高血壓ⅱ期;(2)糖尿病;(3)甲亢;(4)肺源性心臟病;(5)風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎;(6)先天性、風濕性心臟病合并心衰;(7)結(jié)核病;(8)慢性腎炎及尿毒癥透析;(9)惡性腫瘤門診化療、放療;(10)腦血管意外(長期癱瘓臥床不起);(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(12)臟器移植后抗排斥治療;(13)銀屑病;(14)冠心病合并心衰;(15)癲癇;(16)帕金森氏病;(17)泌尿系結(jié)石(體外沖擊波碎石);(18)肝硬化失代償期等疾病;(19)橫政辦發(fā)[2016]119號文指定范圍的矽肺病人，經(jīng)縣合管辦批準，可以在指定的定點醫(yī)院門診治療，治療費用按同級住院報銷比例報銷。

　　五保、特困對象因病住院的，按同級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例乘以住院醫(yī)藥總費用的計算金額給予報銷。

　　橫政辦發(fā)[2016]119號文指定范圍的矽肺病人，按分期治療規(guī)范的住院醫(yī)藥總費用給予全額報銷。

　　6、大病救助補償比例

　　大病救助起付線：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者年度住院總醫(yī)藥費用超過10000元，且已獲得封頂線補償?shù)目梢陨暾埓蟛【戎?。由個人提出書面申請，所在村委會證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核實材料，縣合管辦審核、批準，并公示無異議后支付救助。

　　大病救助補助比例：

　　(1)、年住院總醫(yī)藥費10000元至20000元，按住院醫(yī)藥費總額10%給予一次性補助;

　　(2)、年住院總醫(yī)藥費20000元以上(不含20000元)至30000元，按住院醫(yī)藥費總額12%給予一次性補助;

　　(3)、年住院總醫(yī)藥費30000元以上(不含30000元)至40000元，按住院醫(yī)藥費總額14%給予一次性補助;

　　(4)、年住院總醫(yī)藥費40000元以上(不含40000元)至50000元，按住院醫(yī)藥費總額16%給予一次性補助;

　　(5)、年住院總醫(yī)藥費50000元以上(不含50000元)至70000元，按住院醫(yī)藥費總額18%給予一次性補助;

　　(6)、年住院總醫(yī)藥費70000元以上(不含70000元)的，按住院醫(yī)藥費總額20%給予一次性補助。

　　7、大病救助封頂線：每人每年大病救助補助總額不超過20000元。

　　一年內(nèi)累計大病救助補償基金和住院補償基金兩項合計不能超過25000元。

　　(二)、報銷程序

　　1、住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，由病人先行支付，出院后，持戶口本或居民身份證(戶口未遷移的出具村委會證明)、住院疾病證明、轉(zhuǎn)診證明(縣級以上及縣外醫(yī)院住院時)、住院費用清單、住院發(fā)票、合作醫(yī)療診療證、參合繳費票據(jù)等，到縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦辦理報銷補助手續(xù)。

　　2、住院費用8000元以上的，需到縣合管辦審核報銷。

　　參合農(nóng)民因探親、訪友、外出務工等原因離開本縣在異地治療的，入院前必須用電話告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣合管辦，經(jīng)同意后，并在當?shù)毓⑨t(yī)院(非營利性的醫(yī)療機構(gòu))住院治療的，持疾病證明書、病歷復印件、住院費用清單、有效正式發(fā)票、醫(yī)療證和參合繳費票據(jù)、身份證等材料到縣合管辦審批報銷。

　　(三)藥品報銷范圍

　　按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中的甲、乙類用藥范圍核銷(以下簡稱《藥品目錄》)。

　　參合農(nóng)民因病情需要使用非《藥品目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查，要實行告知制度，并要求患者簽字同意。凡因不實行告知制度而引起參合農(nóng)民投訴的，經(jīng)縣衛(wèi)生局查實，其發(fā)生的醫(yī)藥和檢查費用，由所在醫(yī)療機構(gòu)自己支付。

　　新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)必須由縣合管辦審核確認，并簽訂協(xié)議書。協(xié)議書要規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的職責與義務，并將修改過的《藥品目錄》的藥品比例和檢查項目納入?yún)f(xié)議書的重要內(nèi)容。

　　屬下列情形之一者，不予補償。

　　1、報銷手續(xù)不全者;

　　2、未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到縣(市、區(qū))級以上的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用;

　　3、使用非《藥品目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查費用;物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料;

　　4、酗酒、打架(含夫妻打架)、斗毆、吸毒、戒毒、自殺、自傷、自殘患者的醫(yī)藥費用;非己方責任所致的交通事故、工傷事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　5、近視矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等費用;各種美容、健美、整容項目及非功能性矯形手術(shù)等費用;各種減肥、增胖、增高項目費用、假肢、義齒、眼鏡、助聽器及各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等器具費用;

　　6、各類器官或組織移植的器官源或組織源;

　　7、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士、就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費、文娛活動費、各種預防性健康體檢、各種預防保健性的診療項目、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

　　8、各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目;各種研究性、臨床驗證性的診療項目;用血時所收取的押金、補償金管理費等費用;

　　9、違反計劃生育政策所發(fā)生的醫(yī)療費用,其中包括：未婚懷孕、非法胎兒性別鑒定、非法選擇胎兒性別引產(chǎn)、符合落實長效避孕措施但未施行造成的計劃外懷孕等所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　10、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務價格(試行)》未列有的診療收費項目。

　　九、基金的監(jiān)督

　　(一)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會定期對合作醫(yī)療資金的使用和管理情況進行檢查、監(jiān)督、審計和指導。

　　(二)建立農(nóng)村合作醫(yī)療公示制度。縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月定期公布本轄區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支情況(包括住院報銷人數(shù)、名單和報銷金額等)，公示到每個村委和村衛(wèi)生所，接受村民和社會各界的監(jiān)督。

　　(三)農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理過程中，玩忽職守，營私舞弊，弄虛作假的，按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責任。

　　十、醫(yī)療衛(wèi)生服務

　　(一)加強醫(yī)務人員的管理和職業(yè)道德教育，建立健全優(yōu)質(zhì)服務體系和便民服務措施，合理檢查、合理用藥，不斷改善醫(yī)療服務水平，努力提高服務質(zhì)量。

　　(二)建立定點醫(yī)療機構(gòu)承諾制度。定點醫(yī)療機構(gòu)由縣合管辦確定，并與其簽定協(xié)議，明確責任和義務，提出約束要求，嚴格監(jiān)督其行為。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格控制住院費用的增長，對參加合作醫(yī)療的住院病人，必須按照《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》規(guī)定的診療范圍，對病人進行治療，出具住院費用清單。

　　(三)醫(yī)務人員如有開大處方、開搭車藥、出具假證明、假文書、假發(fā)票等弄虛作假行為的，根據(jù)情節(jié)輕重，由衛(wèi)生行政主管部門給予相應的處理。

　　十一、附則

　　(一)本方案由橫縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。

　　(二)本方案自2017年1月1日起施行。