海口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分,我國自2007年設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點城市以來,極大擴展了醫(yī)療保險的總體覆蓋面,取得了良好的效果。下文是?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，歡迎閱讀!
海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法全文
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)療保障體制改革，建立以大病統(tǒng)籌為主，覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和海南省人民政府關于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的有關文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)應當遵循如下原則：
(一)由政府組織實施，居民個人(家庭)和政府共同籌資，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助，權利和義務相對應的籌資原則。
(二)保障水平與本市的經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟承受能力相適應的原則。
(三)自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌的原則。
(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
(五)統(tǒng)籌安排，嚴格監(jiān)管，確?；疬\行安全原則。
(六)做好與各類基本醫(yī)療保險制度的銜接，整體推進的原則。
第三條 參加居民醫(yī)保(以下簡稱參保)的居民，享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務和待遇，以及對居民醫(yī)保進行監(jiān)督的權利;有按時繳納居民醫(yī)保費和遵守居民醫(yī)保各項規(guī)章制度的義務。
第四條 實行每年一次性繳費制度，保障期為一年。
第五條 成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會，負責協(xié)調(diào)實施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設辦公室，辦公室設在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門，市社會保險事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構。各區(qū)政府和市人事勞動保障、衛(wèi)生、財政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責，協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實施工作。
第二章 居民醫(yī)保參保范圍
第六條 居民醫(yī)保參保對象為：
(一)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
(二)60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民。
(三)本市轄區(qū)內(nèi)關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的，經(jīng)省政府批準后，可參加居民醫(yī)保的。
(四)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒)。
(五)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學、初中、高中及特殊學校就讀的學生。
(六)本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的在校在冊中、小學生。
(七)本市在校在冊大學生、中專生、技校生。
第七條 已享受異地退休金、養(yǎng)老保險金的人員，不納入本市居民醫(yī)保范圍，其醫(yī)療保障按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第三章 居民醫(yī)?；鸬幕I集和管理
第八條 建立居民醫(yī)?；稹＞用襻t(yī)?；鸢ㄗ≡航y(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風險基金，住院統(tǒng)籌基金和普通門診統(tǒng)籌基金可以相互調(diào)節(jié)。統(tǒng)籌基金支出不足時，由市社會保險經(jīng)辦機構報市政府批準，從風險基金中列支。
居民醫(yī)保基金實行居民個人(家庭)繳費，中央、省、市、區(qū)財政補助，多方籌資，合理分擔的籌資機制。鼓勵、倡導社會團體和個人扶持資助居民醫(yī)保，所籌資金全部納入居民醫(yī)?；鹳~戶。
第九條 繳費時間
居民個人(家庭)繳費實行每年一次定期繳費制度。每年繳費時間為9月至12月，逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費后，不辦理退保手續(xù)。大中專在校學生參保繳費后，按學年享受待遇。其他居民參保繳費后，從次年1月1日起按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。
已經(jīng)參保繳費建立居民醫(yī)保關系的居民，可到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點或通過手機、固定電話、小靈通繳費。
第十條 籌資標準
成年居民籌資標準為每人每年180元，未成年居民籌資標準為每人每年130元。在校學生按未成年人標準籌資。
第十一條 資金來源
居民醫(yī)?；鸢▊€人繳費、財政補助、單位補助、社會捐助和基金利息等。
(一)成年居民個人繳費每人每年70元，財政給予每人每年補助110元(其中：中央財政補助40元，省財政補助12元，市財政補助32元，區(qū)財政補助26元)。
(二)未成年居民個人繳費每人每年40元，財政給予每人每年補助90元(其中：中央財政補助40元，省財政補助9元，市財政補助22元，區(qū)財政補助19元)。
(三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標準與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標準相同，所需財政補助資金按有關規(guī)定，除中央財政補助以外，由省財政和省農(nóng)墾總局負擔。
(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支。
(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分按每人每年35元繳費，個人繳費不足部分(即35元)由市財政補助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支。
(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助。
(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶。
第十二條 補助資金核定撥付
居民醫(yī)保費中市、區(qū)財政補助部分和農(nóng)墾財政補助部分，統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實際參保人數(shù)為依據(jù)，列入年度財政預算安排，并于每年第一季度將財政補助資金足額劃撥至市居民醫(yī)保基金財政專戶。中央、省財政補助部分由省財政及時預撥至市居民醫(yī)保基金財政專戶，區(qū)級財政不按時撥付的，由市財政直接扣款劃撥，次年結(jié)算時，多退少補。
第十三條 繳費程序
居民醫(yī)保個人參保費由各區(qū)勞動和社會保障管理機構負責征收。
城鎮(zhèn)居民應當以家庭為單位，持戶口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關證件)到所在社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費，家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不能選擇性參保。
社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機構應當對參保人進行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費后應出具海南省財政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會保險費通用繳款書》憑證，發(fā)放《?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》和《海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》(以下簡稱為居民醫(yī)保手冊、卡)。
參保居民持居民醫(yī)保手冊、卡按規(guī)定到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，享受居民醫(yī)保待遇。
第十四條 居民醫(yī)保基金管理
建立健全居民醫(yī)?；痤A決算制度、內(nèi)部財務會計制度和審計制度，加強管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?。
居民醫(yī)?；鸺{入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?、封閉運行。居民醫(yī)保基金財政專戶在市財政部門指定的國有控股銀行開設。各區(qū)勞動和社會保障管理機構應當及時將居民個人參保費存入居民醫(yī)保基金財政專戶。
第十五條 統(tǒng)籌方式
居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌。區(qū)級補助資金和農(nóng)墾補助資金必須達到100%，各區(qū)居民參保率必須達到90%以上。
第十六條 基金分配
(一)住院統(tǒng)籌基金：按當年度籌資總額的70%提取。
(二)普通門診統(tǒng)籌基金：按當年度籌資總額的25%提取。
(三)風險基金：按當年度籌資總額的5%提取，累計提取金額不得超過當年度籌資總額的20%，超過部分由經(jīng)辦機構劃入住院統(tǒng)籌基金或普通門診統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時，由市社會保險經(jīng)辦機構報市政府批準，從風險基金中列支。
第十七條 使用原則
居民醫(yī)保基金的分配和使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、嚴格監(jiān)管和確保資金運行安全的原則，嚴格管理，合理使用。
第四章 居民醫(yī)保待遇
第十八條 費用支付范圍
居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費用和門診特殊病種的醫(yī)療費用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關文件規(guī)定執(zhí)行。
使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，參保居民須自負20%后，再按本辦法予以支付。
《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費用的診療項目按照30%的比例予以支付。
普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個人普通門診醫(yī)療費用。
第十九條 居民醫(yī)保費用支付標準
參保居民在定點醫(yī)療機構就診時，所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費用，實行醫(yī)院分級為標準，按人員分類、分級起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費用支付實行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務機構參照一級醫(yī)院的標準執(zhí)行。
(一)分級起付線。一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院600元。在一個結(jié)算年度內(nèi)跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過600元。
(二)分級費用支付比例。參保居民在定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，實行分級費用支付比例：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。
申請異地住院的須經(jīng)本市三級醫(yī)院同意并報市社會保險經(jīng)辦機構批準，其醫(yī)療費用按本市同等標準支付;未經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構批準的，其醫(yī)療費用按本市同等標準的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構確認后，其醫(yī)療費用按本市同等標準支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用按本市同等標準的50%支付。實行單病種醫(yī)療費總量控制，單病種醫(yī)療費基本標準另行制定。
(三)封頂線。在一個結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。連續(xù)參保5年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。
參保人在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計費用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結(jié)算年度的，以出院的時間確定結(jié)算年度。
(四)參保孕婦產(chǎn)前檢查費用由住院統(tǒng)籌基金支付，其標準為：一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院250元，三級醫(yī)院300元。符合計劃生育政策、已領取生育服務證(手冊)的參保產(chǎn)婦住院分娩時，住院統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。新生兒出生當年醫(yī)療費用與其母親的醫(yī)療費用合并，按其母親的待遇支付。
(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費用，由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。因酗酒、吸毒、自殺自殘(精神病除外)、違法犯罪等支出的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予以支付。
因意外傷害死亡的未成年人，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構核實后，由住院統(tǒng)籌基金一次性支付3萬元，不計入封頂限額。
(六)普通門診統(tǒng)籌基金支付標準。參保居民個人本著“自愿、就近、便捷”的原則，選擇一家定點一級醫(yī)院作為本人門診醫(yī)院，符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用按20%比例支付，不設起付線，在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為100元。具體實施辦法由市居民醫(yī)保行政主管部門制定。
(七) 居民醫(yī)保經(jīng)辦機構按在校(園)集中參保人數(shù)和每人每年10元的標準在每年第一季度撥付給學校和幼兒園，用于支付在校(園)集中參保的大中小學生、幼兒園兒童在校(園)醫(yī)務室的門診醫(yī)療費用。
(八)實行二次待遇支付。從2008年起，居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對當年醫(yī)療費用超過基本封頂線的參保居民視情進行二次待遇支付。個人醫(yī)療負擔較重的居民醫(yī)?；颊邚漠斈?2月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所、社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所作出意見，經(jīng)區(qū)勞動和社會保障管理中心審核，市社會保險經(jīng)辦機構批準，并根據(jù)當年基金節(jié)余情況給予適當支付，具體支付辦法另行制定。
第二十條 居民醫(yī)保費用支付實行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實際醫(yī)療費支出的20%時，按照20%的比例給予支付。
(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高1%，累計最高可提高8%。繳費間斷后不能累計，封頂線不變。
第二十一條 中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術的報銷比例在原基礎上提高5%。
第二十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費，由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費按國家有關規(guī)定報銷后，其余額再按居民醫(yī)保有關規(guī)定支付。
第二十三條 加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，積極探索實施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應當首先在社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級定點醫(yī)療機構繼續(xù)接受治療的，由首診社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構出具轉(zhuǎn)診證明，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，再到上一級定點醫(yī)療機構就診。
危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點醫(yī)療機構急診住院的，應在入院后10個工作日內(nèi)(含第10個工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構應當按照有關規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時轉(zhuǎn)往上一級定點醫(yī)療機構。
參保居民經(jīng)住院治療后，在康復階段，定點醫(yī)療機構應及時將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構進行康復治療，并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機構為其建立和完善健康檔案，提供指導服務等(具體辦法另行制定)。
第二十四條 參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊、卡到定點醫(yī)療機構就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。
第二十五條 費用支付程序
參保居民在本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，符合居民醫(yī)保有關規(guī)定的，由定點醫(yī)療機構按照規(guī)定在參保居民出院時直接記賬予以支付。定點醫(yī)療機構應當提供費用清單，并經(jīng)患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經(jīng)簽名確認的醫(yī)療費用，原則上不予支付。
在異地醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由居民墊付，再到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費用支付手續(xù)。辦理費用支付手續(xù)時應提供患者居民醫(yī)保卡和存折復印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費用清單、發(fā)票、戶口簿復印件和其它相關證明材料。
第五章 居民醫(yī)保關系
第二十六條 居民參保后，街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機構按規(guī)定為其建立參保檔案。
第二十七條 參保居民應當連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民中斷繳費的，相關待遇同步中斷享受，居民醫(yī)保關系保留。
第二十八條 參保學生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學的，其居民醫(yī)保關系在當年度內(nèi)繼續(xù)保留，相關待遇繼續(xù)享受，連續(xù)參保繳費的，其參保時間連續(xù)計算。
第六章 居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點藥店的審批和管理
第二十九條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點藥店服務管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機構和零售藥店，經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、認定，取得定點資格后，再與市社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議。定點醫(yī)療機構和定點藥店須懸掛統(tǒng)一標識。
第三十條 實行定點醫(yī)療服務機構和定點藥店準入和退出機制。定點醫(yī)療機構和定點藥店應當建立健全內(nèi)部管理制度，按照居民醫(yī)保的有關要求，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務。市居民醫(yī)保行政主管部門每年定期對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行考核，對符合條件的醫(yī)療機構和藥店繼續(xù)確認保留其定點資格，再由市社會保險經(jīng)辦機構繼續(xù)與其簽訂服務協(xié)議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協(xié)議。
第三十一條 各定點醫(yī)療機構應當健全內(nèi)部管理制度，完善各種診療規(guī)范，加強醫(yī)務人員管理，增強服務功能，提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足居民防病治病需要。各定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價政策，對居民醫(yī)?；居盟幠夸浐突踞t(yī)療服務價格等要進行公示。
定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意;未征得同意的，市社會保險經(jīng)辦機構有權直接扣減定點醫(yī)療機構的結(jié)算費用，用以支付參保人已自負的醫(yī)療費。
定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費用的15%的，應當取得參保人和市社會保險經(jīng)辦機構同意。未經(jīng)同意超過上述標準的，市社會保險經(jīng)辦機構有權直接扣減定點醫(yī)療機構的結(jié)算費用，用以支付參保人已自負的醫(yī)療費。
第三十二條 定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范診治，為參保居民提供良好的醫(yī)療服務。對住院治療的，定點醫(yī)院應當每天為其提供醫(yī)療服務收費明細清單，接受參保人監(jiān)督。
第三十三條 實行定點醫(yī)療機構質(zhì)量保證金制度。市社會保險經(jīng)辦機構在與定點醫(yī)療機構結(jié)付費用時，預留5%的應付款作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實結(jié)算。
第七章 居民醫(yī)保的監(jiān)督
第三十四條 成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，全面負責居民醫(yī)保基金使用和管理情況的監(jiān)督工作。
第三十五條 市社會保險經(jīng)辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定費用支付方案報市居民醫(yī)保行政主管部門批準。年度終末要及時編制居民醫(yī)?；鹉甓葲Q算，報市居民醫(yī)保行政主管部門審核，并接受市財政局、市審計局的檢查和監(jiān)督。
第三十六條 實行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會保險經(jīng)辦機構每季度定期張榜公布居民醫(yī)?；鸬氖罩?、使用情況，自覺接受群眾監(jiān)督。
第三十七條 實行居民醫(yī)?；鸲ㄆ趯徲嬛贫取徲嫴块T定期對居民醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計。
第三十八條 市社會保險經(jīng)辦機構要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，對有關信息進行收集、整理、分析，按規(guī)定及時向同級居民醫(yī)保管理委員會和監(jiān)督委員會匯報。
第八章 居民醫(yī)?？己伺c獎懲
第三十九條 市政府對居民醫(yī)保實施情況進行考核，對認真履行職責，成績突出的單位和個人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。
第四十條 市社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由相關主管部門按有關規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一) 工作失職或違反財經(jīng)紀律，造成居民醫(yī)保基金損失的。
(二) 貪污、挪用居民醫(yī)?；鸹蛩髻V受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的。
(三) 擅自批準不屬居民醫(yī)保報銷項目部分的。
(四) 擅自更改參保居民待遇的。
(五) 截留、挪用居民醫(yī)?；鸬?。
(六) 其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。
第四十一條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，除由市社會保險經(jīng)辦機構扣除一定比例的質(zhì)量保證金外，市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響醫(yī)保工作正常進行的。
(二)不嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執(zhí)行國家物價政策的。
(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的。
(四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機構救治的病人的。
(五)不嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保有關政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成居民醫(yī)保資金損失的。
(六)醫(yī)務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的。
(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開大處方、假處方的。
(八)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的。
(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的。
(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。
第四十二條 參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)虛開醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領居民醫(yī)保資金的。
(二)將居民醫(yī)保手冊轉(zhuǎn)借給他人就診的。
(三)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假的。
(四)將定點醫(yī)療機構開出的藥品進行非法倒賣的。
(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。
第九章 附 則
第四十三條 居民醫(yī)?；I資標準和費用支付標準可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)?；鸬膶嶋H運營情況予以調(diào)整，需調(diào)整時，由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第四十四條 加強基層勞動和社會保障機構建設，各區(qū)應根據(jù)基層勞動和社會保障機構管理服務的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔的任務等實際情況，適當調(diào)整人員編制。
第四十五條 居民醫(yī)保的工作經(jīng)費，由市財政每年列入當年財政預算，并于6月底前劃入市社會保險經(jīng)辦機構賬戶。各區(qū)財政也要將工作經(jīng)費列入當年財政預算，并及時劃撥到位。市、區(qū)財政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要，確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費的落實。居民醫(yī)保工作經(jīng)費實行專款專用，不得挪作他用。工作經(jīng)費不得從居民醫(yī)?；鹬辛兄А?/p>
第四十六條 本辦法具體應用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負責解釋。
第四十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行?！逗？谑腥嗣裾P于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號)同時廢止。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例
一是學生、兒童。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。
二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為65%。
三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。
城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標準補足差額。
例如，一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元，可以報銷32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用5000元，可以報銷3250元(5000元×65%)。
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