事故調(diào)查報(bào)告
事故調(diào)查報(bào)告
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事故調(diào)查報(bào)告范文篇一
據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2日通報(bào)，據(jù)初步認(rèn)定，廣東省揭陽(yáng)市“3·26”重大火災(zāi)事故為一起責(zé)任事故，目前檢察機(jī)關(guān)已對(duì)普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權(quán)罪立案?jìng)刹椤?/p>
據(jù)事故調(diào)查組初步查明，揭陽(yáng)市“3·26”重大火災(zāi)事故起火原因是起火作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生3歲女兒用打火機(jī)玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛所致。 通報(bào)稱，造成重大人員傷亡的主要原因有：一是作坊經(jīng)營(yíng)者擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為內(nèi)衣加工作坊，增加了建筑火災(zāi)危險(xiǎn)性。二是起火建筑安全條件差，內(nèi)部?jī)H有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過(guò)樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建筑滅火設(shè)施配備不足，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑內(nèi)堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大，導(dǎo)致大�咳嗽敝卸盡⒅舷⑺勞觥K氖薔??�消防安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂，未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，員工缺乏逃生自救知識(shí)和能力。
目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責(zé)任人中，作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機(jī)關(guān)仍在全力緝捕其余2人。
事故調(diào)查報(bào)告范文篇二
2010年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(chē)(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛后輪下陷，自卸車(chē)不能順利卸出車(chē)內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于后車(chē)門(mén)未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。 12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱工地上一人被下磚的車(chē)門(mén)打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開(kāi)了“5•4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問(wèn)、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車(chē)輛云P:13531是磚廠自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣(mài)磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車(chē)車(chē)主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
2010年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車(chē)運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車(chē)翻斗車(chē)卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛云P13531后輪下陷，自卸車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于上翻的后車(chē)門(mén)未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“5•4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：533224196710201356屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5•4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運(yùn)磚車(chē)輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車(chē)門(mén)，就在后車(chē)門(mén)下作業(yè)，造成后車(chē)門(mén)下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過(guò)調(diào)查、取證后認(rèn)定：2010年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒(méi)有支撐穩(wěn)定好后車(chē)門(mén)的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5•4”事故相類(lèi)似的事故再次發(fā)生。
2、“5•4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過(guò)對(duì)“5•4”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
調(diào)查組成員簽字：
事故調(diào)查報(bào)告范文篇三
一、事故經(jīng)過(guò)
2013年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨
科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
2013年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車(chē)間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
平泉縣金寶礦業(yè)有限公司
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