廣州個(gè)人房屋租賃合同范本5篇

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廣州個(gè)人房屋租賃合同范本【篇1】

出租方(甲方)：_____________ 身份證號(hào)碼：__________________

承租方(乙方)：______________ 身份證號(hào)碼：__________________

甲，乙雙方通過友好協(xié)商，就房屋租賃事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、租賃地址：廣州市__________________ ；

二、室內(nèi)附屬設(shè)施：___________________________ 。

三、租用期限及其約定：

1.租用期限：自______ 年____月____日起至 ______ 年____月____日；

2.房屋租金：每月________ 元人民幣；

3.付款方式：按口月 口季度 口半年 口年 支付，另付押金 元，租房終止，甲方驗(yàn)收無誤后，將押金退還乙方，不計(jì)利息；第1次付款計(jì)________ 元人民幣；

4.租賃期內(nèi)的水，電，煤氣，電話，有線電視，衛(wèi)生治安費(fèi)由乙方支付，房屋修繕等費(fèi)用由甲方支付；

5.租用期內(nèi)，乙方有下列情形之一的甲方可終止合同，收回房屋使用權(quán)，乙方需承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方損失：

(1)乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租，轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的；

(2)乙方利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng)損害公共利益的；

(3)乙方無故拖欠房屋租金達(dá)________ 天；

(4)連續(xù)3個(gè)月不付所有費(fèi)用的.

四、雙方責(zé)任及義務(wù)：

1.乙方須按時(shí)交納水，電，煤，電話等費(fèi)用，并務(wù)必將以上費(fèi)用帳單交給甲方，甲方須監(jiān)督檢查以上費(fèi)用；

2.無論在任何情況下，乙方都不能將押金轉(zhuǎn)換為房屋租金；

3.在租用期內(nèi)，甲方必須確保乙方的正常居住，不得將乙方租用的房屋轉(zhuǎn)租(賣)給任何第三者；或在租賃期內(nèi)房租加價(jià)；

4.租用期滿后，乙方如需繼續(xù)使用，應(yīng)提前1個(gè)月提出，甲方可根據(jù)實(shí)際情況，在同等條件下給予優(yōu)先；

5.在租賃期內(nèi)，甲乙雙方如有一方有特殊情況需解除協(xié)議的，必須提前一個(gè)月通知對(duì)方，協(xié)商后解除本協(xié)議；

6.乙方入住該物業(yè)應(yīng)保持周圍環(huán)境整潔做好防火防盜工作，如發(fā)生事故乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任；

7.乙方不得擅自改變室內(nèi)結(jié)構(gòu)，并愛惜使用室內(nèi)設(shè)施，若人為損壞的將給予甲方相應(yīng)賠償；如發(fā)生自然損壞，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并配合甲方及時(shí)給予修復(fù)。

五、其它未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成按有關(guān)現(xiàn)行法規(guī)辦理或提交有關(guān)仲裁機(jī)關(guān)進(jìn)行仲裁。

本協(xié)議一式三份，甲，乙雙方各執(zhí)一份，簽字后即行生效。

六：其它說明：

1、入住時(shí)的電表度數(shù)：________

2.水表度數(shù)：________

出租方：____________ 承租方：____________

聯(lián)系電話：__________ 聯(lián)系電話：__________

簽約日期：______ 年____月____日

廣州個(gè)人房屋租賃合同范本【篇2】

甲方：_________

乙方：_________

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下合同：

一、甲方將所屬位于_________一樓的兩間門面房租賃給乙方使用。

二、租金及交付方式：每年租金為___萬元整，乙方自合同生效起交付第一年全年房租費(fèi)(每年的元月三十一日前)

三、租賃期限為叁年整，從____________年二月一日起至____________年元月三十一日止。

四、乙方租賃該門面房用于經(jīng)營(yíng)餐飲，經(jīng)營(yíng)其間，乙方不得擅自改變?cè)摲课葜黝}結(jié)構(gòu)，未經(jīng)甲方許可不得擅自轉(zhuǎn)租給他方。

五、乙方在經(jīng)營(yíng)其間若經(jīng)營(yíng)不善，經(jīng)甲方許可后可將該店轉(zhuǎn)組他方，其中乙方的所有裝璜可由乙方自行轉(zhuǎn)讓他方，轉(zhuǎn)讓時(shí)間不得超過本合同的合同期限，乙方若在三年經(jīng)營(yíng)期滿后需繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，在同等條件下，乙方有優(yōu)先租賃權(quán)。若乙方停止續(xù)租或在合同期間提前終止本合同，則乙方的所有裝璜無條件留給甲方，乙方在提前終止合同行為中乙方所預(yù)交給甲方的房屋租賃費(fèi)不予返還。

六、本合同期間，甲方不得無故將該房屋收回，否則賠償乙方的合理?yè)p失。

七、本合同未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

八、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

甲方(簽名)：

乙方(簽名)：

年 月 日

廣州個(gè)人房屋租賃合同范本【篇3】

第一條 合同當(dāng)事人

出租人（甲方）______________

承租人（乙方）______________

根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同，并共同遵守。

第二條 甲方同意將坐落在__________區(qū)__________ 路街（巷、里）_______號(hào)樓_______房號(hào)的房地產(chǎn)（房地產(chǎn)權(quán)證號(hào)碼____________________ ）出租給乙方作____________________ 用途使用，建筑（或使用）面積_______平方米，分?jǐn)偣灿媒ㄖ娣e_______平方米。

第三條 甲乙雙方協(xié)定的租賃期限、租金情況如下：注：期限超過 20 年的，超過部分無效。

租金按_______（月、季、年）結(jié)算，由乙方在每 _______（月、季、年）的第_______日前按_________________ 付款方式繳付租金給甲方。

第四條 乙方向甲方交納（ _______幣）__________ 元保證金（可以收取不超過三個(gè)月月租金數(shù)額），甲方應(yīng)在租賃期滿或解除合同之日將保證金__________ （退回乙方、抵償租金）

第五條 雙方的主要職責(zé)：

1.甲乙雙方應(yīng)當(dāng)履行《民法通則》、中華人民共和國(guó)合同法》、《廣東省城鎮(zhèn)房屋租賃條例》、《廣州市房屋租賃管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和義務(wù)。

2.甲乙雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)助、配合有關(guān)部門做好房屋租賃、房屋安全、消防安全、治安及生產(chǎn)銷售假冒偽劣商品的查處工作。

第六條 甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1.依照合同約定將房屋及設(shè)備交付乙方使用。未按約定提供房屋的，每逾期一日，須按月租金額的__________%向乙方支付違約金。

2.甲方應(yīng)負(fù)的修繕責(zé)任：

3.租賃期間轉(zhuǎn)讓該房屋時(shí)，須提前_______個(gè)月（不少于 3 個(gè)月）書面通知乙方；抵押該房屋須提前 _______日書面通知乙方。

4.發(fā)現(xiàn)乙方擅自改變房屋結(jié)構(gòu)、用途致使租賃物受到損失的，或者乙方拖欠租金 6 個(gè)月以上的，甲方可解除合同，收回房屋，并要求賠償損失。

第七條 乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、依時(shí)交納租金。逾期交付租金的，每逾期一日，乙方須按當(dāng)月租金額的_______%向甲方支付違約金。

2、乙方應(yīng)負(fù)的修繕責(zé)任：

3、租賃期屆滿，應(yīng)將原承租房屋交回甲方；如需繼續(xù)承租房屋，應(yīng)提前_______日與甲方協(xié)商，雙方另行簽訂合同。

第八條 其他約定

1、__________________________________________

2、__________________________________________

第九條 甲乙任何一方未能履行本合同條款或者違反有關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未履行的，造成的損失由責(zé)任方承擔(dān)。

第十條 在租賃期內(nèi)，如遇不可抗力，致使合同無法履行時(shí)，甲乙雙方應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定及時(shí)協(xié)商處理。

第十一條 本合同一式_____份，甲乙雙方各持一份，送一份給街（鎮(zhèn)）出租屋管理服務(wù)中心備案。

第十二條 本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人協(xié)商不成的，向廣州仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

第十三條 本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方（簽章）_________________

乙方（簽章）_____________________

法定代表人：_________________

法定代表人：_____________________

證件號(hào)碼：___________________

證件號(hào)碼：_____________________

委托代理人：_________________

委托代理人：_____________________

證件號(hào)碼：___________________

證件號(hào)碼：_____________________

地址：______________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：___________________

聯(lián)系電話：_____________________

_______年_______ 月_______日

_______年_______月_______日

經(jīng)審查，該合同以穗租備__________號(hào)予以登記備案。

經(jīng)辦人：________________

租賃登記備案機(jī)關(guān)（簽章）___________________

_______年_______月_______日

廣州個(gè)人房屋租賃合同范本【篇4】

出租方(甲方)姓名：_______身份證號(hào)：__________________

承租方(乙方)姓名：_______身份證號(hào)：__________________

雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)____________有關(guān)規(guī)定，就租賃房屋一事達(dá)成以下協(xié)議。

第一條、基本情況

甲方保證向乙方出租的房屋系(本人，共有)擁有完全所有權(quán)和使用權(quán)。

(如果房屋是共有，則還應(yīng)增加：已經(jīng)共有人同意，附書面同意聲明。如果是委托租賃，應(yīng)有房屋所有權(quán)人與受托人的委托協(xié)議書)

第二條、房屋法律概況

1、房屋所有權(quán)證書登記人：______________，身份證號(hào)碼：______________;

2、房屋所有權(quán)證書編號(hào)：____________________________________________;

3、土地使用權(quán)證書編號(hào)：____________________________________________;

4、房屋所有權(quán)證書上登記的房屋建筑面積：____________________________;

5、房屋的使用面積：________________________________________________;

6、房屋的附屬建筑物和歸房屋所有權(quán)人使用的設(shè)施：____________________;

第三條、出租房屋概況

(包括從落地址、名稱、用途、間數(shù)、建筑面積、使用面積、地面、墻壁質(zhì)量、家具設(shè)備等)

________________________________________________________________________

第四條、租賃期限、用途

1、該房屋租賃期共_______個(gè)月。自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為使用。

3、租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方應(yīng)如期交還。

乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿_______個(gè)月之前書面通知甲方，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃協(xié)議。

第五條、租金及支付方式

1、該房屋每月租金為_______元(大寫_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整)。

租金總額為_______元(大寫_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整)。

2、房屋租金支付方式如下：

甲方收款后應(yīng)提供給乙方有效的收款憑證。

第六條、租賃期間相關(guān)費(fèi)用及稅金

1、甲方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用：

(1)租賃期間，房屋和土地的產(chǎn)權(quán)稅由甲方依法交納。如果發(fā)生政府有關(guān)部門征收本協(xié)議中未列出項(xiàng)目但與該房屋有關(guān)的費(fèi)用，應(yīng)由甲方負(fù)擔(dān)。

2、乙方交納以下費(fèi)用：

(1)乙方應(yīng)按時(shí)交納自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

(2)甲方不得擅自增加本協(xié)議未明確由乙方交納的費(fèi)用。

第七條、房屋修繕與使用

1、在租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設(shè)施的維修責(zé)任除雙方在本協(xié)議及補(bǔ)充條款中約定外，均由甲方負(fù)責(zé)(乙方使用不當(dāng)除外)。

甲方提出進(jìn)行維修須提前_______日書面通知乙方，乙方應(yīng)積極協(xié)助配合。

乙方向甲方提出維修請(qǐng)求后，甲方應(yīng)及時(shí)提供維修服務(wù)。

對(duì)乙方的裝修裝飾部分甲方不負(fù)有修繕的義務(wù)。

2、乙方應(yīng)合理使用其所承租的房屋及其附屬設(shè)施。如因使用不當(dāng)造成房屋及設(shè)施損壞的，乙方應(yīng)立即負(fù)責(zé)修復(fù)或經(jīng)濟(jì)賠償。

乙方如改變房屋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、裝修或設(shè)置對(duì)房屋結(jié)構(gòu)有影響的設(shè)備，設(shè)計(jì)規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責(zé)任導(dǎo)致退租的，除雙方另有約定外，甲方有權(quán)選擇以下權(quán)利中的一種：

(1)依附于房屋的裝修歸甲方所有。

(2)要求乙方恢復(fù)原狀。

(3)向乙方收取恢復(fù)工程實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。

第八條、房屋的轉(zhuǎn)讓與轉(zhuǎn)租

1、租賃期間，甲方有權(quán)依照法定程序轉(zhuǎn)讓該出租的房屋，轉(zhuǎn)讓后，本協(xié)議對(duì)新的房屋所有人和乙方繼續(xù)有效。

2、未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。

3、甲方出售房屋，須在_______個(gè)月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。

第九條、協(xié)議的變更、解除與終止

1、雙方可以協(xié)商變更或終止本協(xié)議

2、甲方有以下行為之一的，乙方有權(quán)解除協(xié)議：

(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件，嚴(yán)重影響居住。

(2)甲方未盡房屋修繕義務(wù)，嚴(yán)重影響居住的。

3、房屋租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，收回出租房屋：

(1)未經(jīng)甲方書面同意，轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。

(2)未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動(dòng)房屋結(jié)構(gòu)。

(3)損壞承租房屋，在甲方提出的合理期限內(nèi)仍未修復(fù)的。

(4)未經(jīng)甲方書面同意，改變本協(xié)議約定的房屋租賃用途。

(5)利用承租房屋存放危險(xiǎn)物品或進(jìn)行違法活動(dòng)。

(6)逾期未交納按約定應(yīng)當(dāng)由乙方交納的各項(xiàng)費(fèi)用，已經(jīng)給甲方造成嚴(yán)重?fù)p害的。

(7)拖欠房租累計(jì)_______個(gè)月以上。

4、租賃期滿前，乙方要繼續(xù)租賃的，應(yīng)當(dāng)在租賃期滿_______個(gè)月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿后仍要對(duì)外出租的，在同等條件下，乙方享有優(yōu)先承租權(quán)。

5、租賃期滿協(xié)議自然終止。

6、因不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，協(xié)議終止。

第十條、房屋交付及收回的驗(yàn)收

1、甲方應(yīng)保證租賃房屋本身及附屬設(shè)施、設(shè)備處于能夠正常使用狀態(tài)。

2、驗(yàn)收時(shí)雙方共同參與，如對(duì)裝修、器物等硬件設(shè)施、設(shè)備有異議應(yīng)當(dāng)場(chǎng)提出。當(dāng)場(chǎng)難以檢測(cè)判斷的，應(yīng)于_______日內(nèi)向?qū)Ψ街鲝垺?/p>

3、乙方應(yīng)于房屋租賃期滿后，將承租房屋及附屬設(shè)施、設(shè)備交還甲方。

4、乙方交還甲方房屋應(yīng)當(dāng)保持房屋及設(shè)施、設(shè)備的完好狀態(tài)，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對(duì)未經(jīng)同意留存的物品，甲方有權(quán)處置。

第十一條、甲方違約責(zé)任處理規(guī)定

1、甲方因不能提供本協(xié)議約定的房屋而解除協(xié)議的，應(yīng)支付乙方本協(xié)議租金總額_______%的違約金。甲方除應(yīng)按約定支付違約金外，還應(yīng)對(duì)超出違約金以外的損失進(jìn)行賠償。

2、如乙方要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議的，甲方每逾期交房一日，則每日應(yīng)向乙方支付日租金_______倍的滯納金。甲方還應(yīng)承擔(dān)因逾期交付給乙方造成的損失。

3、由于甲方怠于履行維修義務(wù)或情況緊急，乙方組織維修的，甲方應(yīng)支付乙方費(fèi)用或折抵租金，但乙方應(yīng)提供有效憑證。

4、甲方違反本協(xié)議約定，提前收回房屋的，應(yīng)按照協(xié)議總租金的_______%向乙方支付違約金，若支付的違約金不足彌補(bǔ)乙方損失的，甲方還應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、甲方因房屋權(quán)屬瑕疵或非法出租房屋而導(dǎo)致本協(xié)議無效時(shí)，甲方應(yīng)賠償乙方損失。

第十二條、乙方違約責(zé)任

1、租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，收回該房屋，乙方應(yīng)按照協(xié)議總租金的_______%向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補(bǔ)甲方損失的，乙方還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償直至達(dá)到彌補(bǔ)全部損失為止。

(1)未經(jīng)甲方書面同意，將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借給他人使用的;

(2)未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動(dòng)房屋結(jié)構(gòu)或損壞房屋;

(3)改變本協(xié)議規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進(jìn)行違法活動(dòng)的;

(4)拖欠房租累計(jì)_______個(gè)月以上的。

2、在租賃期內(nèi)，乙方逾期交納本協(xié)議約定應(yīng)由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用的，每逾期一天，則應(yīng)按上述費(fèi)用總額的_______%支付甲方滯納金。

3、在租賃期內(nèi)，乙方未經(jīng)甲方同意，中途擅自退租的，乙方應(yīng)該按協(xié)議總租金_______%的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補(bǔ)甲方損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

4、乙方如逾期支付租金，每逾期一日，則乙方須按日租金的_______倍支付滯納金。

5、租賃期滿，乙方應(yīng)如期交還該房屋。乙方逾期歸還，則每逾期一日應(yīng)向甲方支付原日租金_______倍的滯納金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因逾期歸還給甲方造成的損失。

第十三條、免責(zé)條件

1、因不可抗力原因致使本協(xié)議不能繼續(xù)履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

2、因國(guó)家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔(dān)責(zé)任。

3、因上述原因而終止協(xié)議的，租金按照實(shí)際使用時(shí)間計(jì)算，不足整月的按天數(shù)計(jì)算，多退少補(bǔ)。

4、不可抗力系指“不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況”。

第十四條、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商或申請(qǐng)調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解解決不成的，按下列第_______種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種)：

1、提請(qǐng)仲裁委員會(huì)仲裁。

2、依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第十五條、其他約定事項(xiàng)

1、___________________________

2、___________________________

本協(xié)議自雙方簽(章)后生效。

本協(xié)議及附件一式_______份，由甲、乙雙方各執(zhí)_______份。具有同等法律效力。

甲方：______________________乙方：______________________

電話：______________________電話：______________________

日期：______年_____月_____日日期：______年_____月_____日

廣州個(gè)人房屋租賃合同范本【篇5】

出租方(甲方)姓名：_______身份證號(hào)：__________________

承租方(乙方)姓名：_______身份證號(hào)：__________________

第一條甲乙雙方商定，甲方將_______市_______小區(qū)_______棟_______單元_______樓_______號(hào)，使用面積_______平方米的房屋租給乙方使用，期限自____年__月__日至___年__月__日租用期限__月。

第二條每月租金___元，乙方第一次付__個(gè)月租金合計(jì)_____元，第二次付款應(yīng)在前次租金期滿前一個(gè)月支付，租期滿不續(xù)租提前一個(gè)月通知甲方，如逾期不交乙方應(yīng)主動(dòng)搬出，否則甲方有權(quán)將房屋收回或通過訴訟解決。

第三條承租期內(nèi)甲方保證出租房無任何抵押、債務(wù)或其他糾紛，不得干預(yù)乙方正常居住或經(jīng)營(yíng)，并負(fù)責(zé)物業(yè)費(fèi)，包燒費(fèi)的支付，市內(nèi)的水、電、煤氣、衛(wèi)生、電話、治安等費(fèi)用由乙方支付。

第四條乙方交給甲方水、電、煤氣、電話、房屋、等費(fèi)用押金人民幣_(tái)__元，還房時(shí)，乙方不欠任何費(fèi)用，甲方全部返還人民幣_(tái)__元，如欠費(fèi)用則由乙方補(bǔ)充或在押金中扣除。

第五條承租期內(nèi)乙方應(yīng)自覺愛護(hù)房?jī)?nèi)設(shè)施，未經(jīng)甲方同意不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)賣、改變房屋結(jié)構(gòu)，如因管理不善發(fā)生水災(zāi)、火災(zāi)及人為損壞或違法行為，法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)，甲方有收回房屋的權(quán)利(蓋不退還乙方交付的任何費(fèi)用)

第六條甲方中途終止協(xié)議要返還已方余下的租金，乙方中途退租甲方不退租金，國(guó)家占用土地或動(dòng)遷，乙方需無條件搬出，甲方退還余下的租金，雙方均不屬違約。

第七條乙方在承租期已滿，沒有說明續(xù)租和簽約，占房不交、整天鎖門、聯(lián)系中斷七天之后，甲方可打開房門收回此房，一切后果乙方自負(fù)并應(yīng)補(bǔ)交所有拖欠費(fèi)用。

第八條本協(xié)議一式__份，甲、乙各__份，并附甲乙雙方身份證復(fù)印件。

第九條電表指數(shù)：民用表：____公用表：____煤氣指數(shù)：_____水表指數(shù)：____

第十條退房時(shí)，乙方應(yīng)將承租方的室內(nèi)(外)恢復(fù)原樣。

第十一條補(bǔ)充協(xié)議：______________________________________________

甲方：______________________乙方：______________________

電話：______________________電話：______________________

日期：______年_____月_____日日期：______年_____月_____日