咨詢服務(wù)合同簡單格式【5篇】

大家知道咨詢服務(wù)合同怎么寫嗎？依法成立的合同，受法律保護，僅對當(dāng)事人具有法律約束力，但是法律另有規(guī)定的除外。今天的小編給大家分享了咨詢服務(wù)合同簡單格式【5篇】，希望能幫到你。

咨詢服務(wù)合同簡單格式（精選篇1）

甲方：

地址：

乙方：

地址：

甲乙雙方經(jīng)過自愿、平等、友好協(xié)商，就甲方向乙方提供勞動保障咨詢服務(wù)，乙方向甲方支付服務(wù)費用的事宜達(dá)成以下協(xié)議。

一.協(xié)議期限

1.1 本協(xié)議自___年__月__日生效，至___年__月__日終止。

1.2 如果乙方向甲方支付咨詢服務(wù)費的日期晚于上述生效日的，以乙方實際支付費用的日期為本協(xié)議的生效日。

1.3 本協(xié)議終止前一個月甲乙雙方?jīng)]有異議且乙方向甲方交納咨詢服務(wù)費用的，本協(xié)議將自動延續(xù)。

二.服務(wù)內(nèi)容

2.1 個案咨詢服務(wù)： 乙方通過電話、信件或電子郵件方式與甲方預(yù)約服務(wù)時間，甲方在約定的時間安排接待乙方或提供上門咨詢服務(wù)。甲方每次咨詢將就一個勞動爭議提出相關(guān)的法律建議。

2.2 電話咨詢服務(wù)： 甲方對乙方在約定的時間內(nèi)僅就勞動政策法規(guī)方面的疑問進行免費電話答疑。

2.3勞動爭議成本評估服務(wù)：乙方通過電話、信件或電子郵件方式向甲方索取《勞動爭議成本評估申報表》。在乙方如實填寫申報表后，甲方將在一周內(nèi)為乙方制定《勞動爭議成本評估書》，列明解決該爭議的各種法律途徑并估算每種解決方案的成本支出，最后為乙方推薦最佳解決方案。

2.4勞動爭議代理服務(wù)： 乙方可委托甲方進行代理調(diào)解、談判以及訴訟。此項服務(wù)甲乙雙方須另簽《委托代理書》作為本協(xié)議的附件。

2.5 中英文勞動法律匯編： 甲方向第一年接受服務(wù)的乙方免費提供兩本活頁式的中英文雙語版的《勞動法律法規(guī)匯編》。以后甲方向乙方免費提供最新出臺的相關(guān)政策法規(guī)，并附英文翻譯件。

2.6 經(jīng)典案例匯編： 甲方每兩個月免費向乙方提供中、英、日三語版的案例匯編。

2.7講座及各項研討活動： 甲方將定期免費為乙方開展各類講座活動并組織乙方參加由甲方組織的各類研討活動。

2.8 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)： 甲方為乙方設(shè)置客戶專用密碼登陸甲方服務(wù)網(wǎng)站，乙方可免費享用網(wǎng)站設(shè)置中的各項服務(wù)。

三.服務(wù)費用

3.1 服務(wù)年費為 元，乙方須于每一服務(wù)年度開始前一個月內(nèi)向甲方全額交納咨詢服務(wù)年費。

3.2 咨詢服務(wù)費支付形式包括：現(xiàn)金、匯票、電匯、支票。

3.3 對于本協(xié)議2.1約定的服務(wù)內(nèi)容，乙方可免費享受甲方提供的共2次的咨詢服務(wù)。對于以后的咨詢服務(wù)，甲方將以一般市場價格或甲方一般對外服務(wù)價格的80 %提供。

3.4 對于本協(xié)議2.3約定的服務(wù)內(nèi)容，乙方將享受特別服務(wù)價格： 元/次。 如果乙方就同一勞動爭議繼續(xù)要求甲方提供2.4約定的服務(wù)，則乙方可免費接受2.3約定的服務(wù)內(nèi)容。

3.5 對于本協(xié)議2.4約定的服務(wù)內(nèi)容，甲方將以一般市場價格或甲方一般對外服務(wù)價格的80 %提供。

四.甲方的權(quán)利和義務(wù)

4.1 甲方的權(quán)利

4.1.1 甲方有權(quán)向乙方按時足額收取咨詢服務(wù)年費及其他各項咨詢服務(wù)費用。

4.1.2 甲方有權(quán)指定委派工作人員向乙方提供相應(yīng)服務(wù)，并不受乙方的干 涉。

4.1.3 甲方擁有其編纂印刷的資料以及網(wǎng)頁制作方面的版權(quán)。

4.1.4 甲方依據(jù)乙方要求提供額外服務(wù)的，有權(quán)收取額外咨詢服務(wù)費。

4.2 甲方的義務(wù)

4.2.1 甲方在收取服務(wù)費后有義務(wù)依據(jù)本協(xié)議按時向乙方提供相應(yīng)的服務(wù)。

4.2.2 甲方有義務(wù)為乙方保守一切由于提供本協(xié)議中的服務(wù)而知曉的商業(yè)秘密且在本協(xié)議終止后有繼續(xù)保密的義務(wù)。在無乙方書面授權(quán)的情況下，甲方不得在從事與本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容無關(guān)的其他業(yè)務(wù)中利用這些商業(yè)秘密。

五.乙方的權(quán)利和義務(wù)

5.1 乙方的權(quán)利

5.1.1 乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求甲方提供相應(yīng)服務(wù)，并且有權(quán)提出改善意見。

5.1.2 乙方有權(quán)向甲方提出本協(xié)議約定之外的服務(wù)要求，經(jīng)過甲方確認(rèn)后可接受該項服務(wù)但須額外支付咨詢服務(wù)費用。

5.2 乙方的義務(wù)

5.2.1 乙方要求甲方提供各類服務(wù)的，應(yīng)按本協(xié)議的約定按時足額向甲方交納咨詢服務(wù)年費以及各項咨詢服務(wù)費。

5.2.2 對于甲方提供的印刷資料，乙方只限于閱讀和在內(nèi)部規(guī)章制度中進行引用，乙方不得以任何形式給他人傳閱，不得翻印和出版。

5.2.3 乙方不得以任何形式利用甲方的人力物力資源為其他企業(yè)提供類似服務(wù)。

5.2.4 乙方要求甲方進行咨詢、評估或代理服務(wù)必須提供真實信息和證據(jù),否則由于乙方提供錯漏信息或證據(jù)導(dǎo)致甲方無法達(dá)到服務(wù)目標(biāo)的,方不承擔(dān)任何責(zé)任。

5.2.5 乙方有義務(wù)為甲方保守一切因接受本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容而知曉的商業(yè)秘密且在本協(xié)議終止后有繼續(xù)保密的義務(wù)。在無甲方書面授權(quán)的情況下，乙方不得在從事與本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容無關(guān)的其他業(yè)務(wù)中利用這些商業(yè)秘密。

六.違約責(zé)任

6.1 如果甲乙雙方違反本協(xié)議的約定，給對方造成的實際損失應(yīng)該予以賠償。

6.2 如果違約行為致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行，過錯一方應(yīng)向?qū)Ψ劫r償因合同不能履行造成的一切損失。

七.其他約定

7.1 本協(xié)議若有與法律法規(guī)的規(guī)定相違背的條款，則以法律法規(guī)的規(guī)定為準(zhǔn)。

7.2 本協(xié)議履行若有爭議，將呈遞甲方所在地的人民法院進行裁決。

7.3 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：上海市對外服務(wù)有限公司 乙方：

代表： 代表：

日期： 日期：

咨詢服務(wù)合同簡單格式（精選篇2）

__（以下簡稱甲方）

__投資公司（以下簡稱乙方）

服務(wù)條款

茲因甲方就證券投資，委托乙方提供投資咨詢顧問服務(wù)事項，經(jīng)雙方同意簽定合同約定條款如下：

第一條咨詢服務(wù)的范圍及方式

（一）乙方提供甲方有關(guān)證券投資研究分析或建議服務(wù)。

（二）就本合同規(guī)定的咨詢內(nèi)容應(yīng)以下列方式提供有關(guān)的研究分析意見或建議：

1.以甲乙雙方另行約定的方式定期或不定期提供有關(guān)的研究分析意見或報告（約定方式含電話、手機短信、傳真、e-mail）

2.于營業(yè)時間內(nèi)接受甲方機動性咨詢。

第二條咨詢合約期間付費方式

（一）會員制

1.短信會員__/季送__個月

2.金卡會員__/季送__個月

3.貴賓會員__/季送__個月

若因大盤背景不佳，乙方操作保守。乙方向甲方承諾在服務(wù)期內(nèi)至少為甲方創(chuàng)造四倍于其所交付相應(yīng)級別會員會費的盈利，否則將免費延期，直至達(dá)成此項承諾為止。

合同資費共計人民幣￥__元整，甲方應(yīng)于簽訂本合同同時，以現(xiàn)金或匯款方式支付給乙方。

（二）提成制

乙方向甲方收取每筆盈利部分的%做為該筆操作咨詢費用，若甲方嚴(yán)格按照乙方所指導(dǎo)的操作產(chǎn)生虧損，將由下筆操作盈利部分補足虧損后再行提成。

第三條乙方及其從業(yè)人應(yīng)本著善良管理人之責(zé)任處理受托事務(wù)，除應(yīng)遵守主管機關(guān)發(fā)布的相關(guān)法律、法規(guī)外，并應(yīng)確定遵守下列事項：

（一）不得收受甲方資金，代理從事證券投資行為。

（二）除法令另有規(guī)定或甲方另有指示外，乙方對因委托關(guān)系而得知甲方的財產(chǎn)狀況及其他個人情況，應(yīng)保守秘密，不得向外界透露。

第四條甲方在簽訂合同前已詳細(xì)閱讀本合同書的內(nèi)容，并了解及同意以下事項：

（一）甲方是基于獨立的判斷，><自行決定證券投資。

（二）甲方的證券投資行為，是甲方與證券發(fā)行公司、基金管理公司或證券經(jīng)紀(jì)商間的關(guān)系。乙方僅是提供證券投資的研究分析意見或建議，不代理甲方?jīng)Q定或處理投資事務(wù)。

（三）因不可抗力造成信息傳送中斷與錯誤，乙方不負(fù)此責(zé)任。

（四）甲方不得將乙方所提供的研究分析意見或建議泄露予任何第三人或與第三人共享。

（五）甲方投資證券所產(chǎn)生的利益及風(fēng)險悉由甲方自行享有與負(fù)擔(dān)。

第五條合同有效期

本合同按照__執(zhí)行，有效時間自__年__月__日起至__年__月日止。共計__個月。

第六條合同經(jīng)雙方共同協(xié)商，因法律政策法規(guī)原因產(chǎn)生的變動，應(yīng)對書面形式進行修改。

第七條合同終止與違約責(zé)任

（一）立合同雙方書面同意終止本合同時，合同得以終止。

（二）如因不可抗拒因素導(dǎo)致合同終止，甲方有權(quán)請求乙方退還扣除已使用咨詢時間成本后剩余的費用。

（三）合同終止時，因提供證券投資咨詢服務(wù)所必要的傳輸出設(shè)備及其他相關(guān)費用與已繳稅費由甲方負(fù)擔(dān)，乙方將從退還的咨詢報酬中扣減或向甲方請求給付。

（四）甲方一簽定合同，乙方即預(yù)收全額咨詢費，并出具收據(jù)。

第八條本合同未盡事宜，悉依據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律辦理。

第九條本合同經(jīng)雙方簽署后正式生效。

本合同壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份為憑。

甲方簽章：__乙方簽章：__

地址：__地址：__

電話：__電話：__

簽約日：__簽約日：__

咨詢服務(wù)合同簡單格式（精選篇3）

甲方（ 聘用方 ）：

乙方（ 受聘方 ）：

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，同意訂立本合同，共同遵守下列條款：

第一條合同期限和工作內(nèi)容

1、本合同有效期：自年 月日至 年 月日止（年）。合同期滿聘用關(guān)系自然終止。

2、聘用合同期滿前一 個月，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以續(xù)訂聘用合同。任何一方認(rèn)為不再續(xù)訂合同的，應(yīng)在合同期滿前一 個月通知對方。

3、根據(jù)甲方工作需要，聘用乙方從事公司管理顧問 崗位工作。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，可以變更工作崗位。

第二條崗位職責(zé)

1、 負(fù)責(zé)公司管理業(yè)務(wù)咨詢（包括人力資源、薪酬績效、門店營銷、戰(zhàn)略咨詢、業(yè)務(wù)流程、財務(wù)風(fēng)險管控、組織結(jié)構(gòu)等）；

2、 負(fù)責(zé)公司經(jīng)營業(yè)績提升；

3、 參與公司重大會議及活動并提供建議；

4、 參與公司各項改善并進行現(xiàn)場指導(dǎo)。

第三條工作條件和勞動關(guān)系

1、工作時間：

（1 ）、該崗位屬于公司編外崗位不受公司考勤制度約束，工作期間到崗時在公司前臺考勤處登記；

（2 ）、乙方實行不定時工作制，根據(jù)實際工作需要確定上班時間；

（3 ）、每月保證最少工作時間為天，不足天每天扣除工資元；

2、勞動報酬：保底工資+ 提成

（1 ）、乙方基本工資為 元/ 月；

（2 ）、提成：營業(yè)額萬以內(nèi)按照營業(yè)額的% 總提；營業(yè)額萬至萬按照營業(yè)額的% 總提；營業(yè)額萬至萬按照營業(yè)額的% 總提；營業(yè)額萬以上按照營業(yè)額的% 總提。

（3 ）、每月公司正常發(fā)薪日核發(fā)上月工資；

第四條工作紀(jì)律和獎罰

1、乙方應(yīng)遵守國家的法律、法規(guī)以及甲方規(guī)定的各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律。

2、乙方如違反工作職責(zé)以及甲方的規(guī)章制度、勞動紀(jì)律，除按單位的有關(guān)規(guī)定給予處罰外，還應(yīng)賠償因此給甲方造成的損失。

3、乙方違法違規(guī)經(jīng)營，受到相關(guān)部門處罰的，應(yīng)當(dāng)全額賠償由此給甲方造成的損失。

4、因乙方原因?qū)е鹿緦ν獬袚?dān)賠償責(zé)任的，甲方有權(quán)根據(jù)乙方過錯程度向乙方追償。

5、認(rèn)真履行與公司簽訂的保密協(xié)議，嚴(yán)格遵守競業(yè)限制條款。

第五條聘用合同的變更、終止和解除

1、聘用合同依法簽訂后，合同雙方必須全面履行合同規(guī)定的義務(wù)，任何一方不得擅自變更合同。確需變更時，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并按原簽訂程序變更合同。

2、聘用合同期滿或者雙方約定的合同終止條件出現(xiàn)時，聘用合同即自行終止。在聘用合同期滿一個月前，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以續(xù)訂聘用合同。

3、經(jīng)聘用合同雙方當(dāng)事人協(xié)商一致，聘用合同可以解除。

4、乙方違反第四條規(guī)定的工作紀(jì)律以及存在其他造成公司重大損失的情形的，甲方可單方解除本合同。

5、乙方要求解除聘用合同，應(yīng)當(dāng)提前7 天以書面形式通知甲方。

第六條其他事項

1、甲乙雙方因?qū)嵤┢赣煤贤l(fā)生爭議，按國家相關(guān)勞動法律規(guī)定解決。

2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

甲方：（蓋章） 乙方：（簽字）

法定代表人： （簽字）身份證：

年月日 年月日

咨詢服務(wù)合同簡單格式（精選篇4）

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方本著平等自愿原則，就乙方成為甲方_________會員事項達(dá)成以下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

甲方向乙方提供_________金融顧問服務(wù)產(chǎn)品，產(chǎn)品與價格見附件，乙方根據(jù)需要訂購甲方_________服務(wù)產(chǎn)品。

二、服務(wù)費用支付方式

乙方可以選擇以下方式交納顧問費： □賬戶劃款方式：乙方同意由甲方從乙方保證金帳戶或銀證通帳戶將顧問費_________元人民幣劃到甲方指定帳戶上。 □乙方直接到當(dāng)?shù)丶追綘I業(yè)網(wǎng)點繳付顧問費_________元人民幣。 □乙方通過銀行劃款或電匯的方式將顧問費_________元人民幣匯到甲方以下賬戶：收款單位全稱：____________________；開戶行：_________；帳號：_________. □乙方通過郵局匯款的方式將顧問費_______元人民幣匯到以下地址：收件人：_________；地址：_________；郵編：________.

三、服務(wù)方式

1.甲方文字版服務(wù)產(chǎn)品發(fā)布在_________網(wǎng)站（_________）的會員個人理財主頁上，除乙方所訂購產(chǎn)品特別規(guī)定或乙方特別要求并經(jīng)甲方同意外，乙方須通過甲方_________網(wǎng)站會員專欄接收甲方的服務(wù)產(chǎn)品。

2.由于國內(nèi)許多網(wǎng)站的郵箱存在很多問題，甲方按乙方提供的電子郵箱地址發(fā)送信息產(chǎn)品時，不保證乙方能及時收到。若乙方電子郵箱發(fā)生變動，應(yīng)在第一時間內(nèi)通知甲方以便及時作出相應(yīng)調(diào)整。

3.甲方根據(jù)乙方所訂購的產(chǎn)品，向乙方提供手機短信服務(wù)，即甲方按乙方提供的手機號碼將短信產(chǎn)品以手機短信息形式發(fā)送給乙方。若乙方手機號碼發(fā)生變動，應(yīng)在第一時間內(nèi)通知甲方以便及時作出相應(yīng)調(diào)整。

4.甲方在認(rèn)為必要時在盤中通過電話或手機短信向乙方提供相關(guān)信息與服務(wù)。乙方提供的電話號碼應(yīng)是甲方工作期間能夠聯(lián)系到的號碼，若乙方電話號碼發(fā)生變動，應(yīng)在第一時間內(nèi)通知甲方以便及時作出相應(yīng)調(diào)整。

四、權(quán)利與義務(wù)

1.除非另有約定，乙方根據(jù)本協(xié)議中的服務(wù)內(nèi)容，享有與所繳費用相適應(yīng)的相關(guān)服務(wù)的權(quán)利。

2.除非另有約定，甲方向乙方提供的信息、資料和服務(wù)僅限乙方本人使用，乙方不得以任何方式復(fù)制、傳播、銷售、出版、廣播和用作商業(yè)目的。

3.如果乙方存在對甲方提供的信息、資料和服務(wù)私自復(fù)制、傳播、銷售、出版、廣播和用作商業(yè)目的的行為，甲方有權(quán)單方終止信息服務(wù)，同時將乙方已付費用全額用以支付違約金，并保留通過法律途徑進一步追訴的權(quán)利。

4.甲方有權(quán)對包括_________________網(wǎng)站會員個人理財主頁、產(chǎn)品格式等進行調(diào)整或修改。

5.甲方不受理乙方以任何理由提出的退費要求。

6.在任何情況下，甲方對乙方的最高經(jīng)濟賠償額不超過收取的當(dāng)期會員顧問費的50%.

7.在履行協(xié)議期間，如果國家有關(guān)政策發(fā)生變化，有關(guān)主管部門明令禁止開展此項業(yè)務(wù)，本協(xié)議自動中止或終止。

五、免責(zé)條款

1.甲方承諾將盡力為乙方提供服務(wù)，但甲方所提供的信息、資料和咨詢服務(wù)僅供乙方參考，在任何情況下，甲方不對乙方因甲方提供的咨詢產(chǎn)品和服務(wù)造成的損失承擔(dān)任何責(zé)任。

2.由于不可預(yù)見的因素，甲方提供的信息、資料和咨詢服務(wù)不可避免地會發(fā)生延誤、遺漏和不準(zhǔn)確現(xiàn)象，甲方將盡力提高所提供信息的質(zhì)量，但不能保證其服務(wù)信息的完全真實、準(zhǔn)確、完整。

3.因不可預(yù)知的技術(shù)原因或合作第三方的原因?qū)е录追椒?wù)平臺出現(xiàn)故障，或者甲方服務(wù)平臺技術(shù)升級，或乙方提供的通信方式出現(xiàn)故障，或者由于其他不可抗力，使乙方不能正常、及時得到甲方所提供的服務(wù)和信息而造成的損失，甲方將不負(fù)擔(dān)任何法律責(zé)任。

六、附則

1.對本協(xié)議書任何條款內(nèi)容的修改或變更必須由甲方加蓋公章予以確認(rèn)，其他任何形式的涂改、刪減、增加未經(jīng)甲方以上述形式加以確認(rèn)的均屬無效。

2.本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方所有，本協(xié)議一式二份，甲方一份，乙方一份，具有同等效力。

3.本協(xié)議自甲方收到乙方繳納的顧問費后生效，有效期為：____________.起始日期________年____月____日，終止日期________年____月____日 .

4.未盡事宜，甲乙雙方可另行簽定補充協(xié)議。

5.乙方確認(rèn)，在簽署本協(xié)議書時，已經(jīng)認(rèn)真閱讀本協(xié)議書的全部內(nèi)容，特別是其中的免責(zé)條款，并完全理解其含義。

6.本協(xié)議可由_________代表甲方和乙方簽署。

甲方（蓋章）：_________

乙方（簽字）：_________

代表（簽字）：_________

________年____月____日

________年____月____日

咨詢服務(wù)合同簡單格式（精選篇5）

合同編號：___________

項目名稱：___________________________

委托方(甲方)：_____________________

顧問方(乙方)：_____________________

簽定地點：__________省_______市(縣)

簽定日期：_______年_______月_______日

有效期限：_______年_______月_______日

至_______年_______月_______日

依據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，合同雙方就項目的預(yù)咨詢服務(wù)經(jīng)協(xié)商一致，簽定本合同。

一、預(yù)咨詢服務(wù)的內(nèi)容、形式和要求

委托項目的內(nèi)容：_________________________________

形式：___________________________________________

時間表：(開始時間和完成時間，關(guān)鍵步驟和控制時間)

最終報告：(內(nèi)容、提交方式)

二、履行期限、地點和方式

本合同自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在__________________(地點)履行?

本合同的履行方式：_______________________________

派出預(yù)咨詢小組，到甲方企業(yè)實地調(diào)查，得出結(jié)論，并提交《預(yù)咨詢報告》。

三、委托方的協(xié)作事項

在合同生效后________________(時間)內(nèi)，委托方應(yīng)向顧問方提供下列資料和工作條件：

1.進一步的信息和文檔;

2.其他________________________________________________

四、技術(shù)情報和資料的保密

五、驗收、評價方法

六、報酬及其支付方式

(一)本項目報酬(咨詢經(jīng)費)：___________元。

(二)支付方式(采用以下第___________種方式)：

1.一次總付：___________元，時間：___________。

2.分期支付：___________元，時間：___________;___________元，時間：___________。

3.其它方式：_____________________________________________。

七、違約金或者損失賠償額的計算方法

違反本合同約定，違約方應(yīng)當(dāng)按合同法有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。

違反本合同第________條約定，________方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下：___________

違反本合同第________條約定，________方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下：___________

八、解決合同糾紛的方式

執(zhí)行本合同發(fā)生爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方同意由________仲裁委員會仲裁。

九、其它：_________________________________________________

甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日