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員工個人勞動合同范文3篇最新

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員工合同是為了維護員工的合法權益的,那么簽訂簡易員工勞動合同需要注意什么呢?以下是小編為大家整理的簡易員工勞動合同范文,感謝您的閱讀。

員工個人勞動合同范文1

甲方基本情況

名稱: 住所:

法定代表人: 聯(lián)系電話:

乙方基本情況

姓名:___________ 聯(lián)系電話:_____________________

身份證號:____________________________________

家庭住址:_____________________________________

聯(lián)系電話:_____________________

根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》及有關的勞動法律、法規(guī)和政策規(guī)定,結合甲方相關制度和乙方崗位特點,遵循自愿、平等、協(xié)商一致的原則,甲乙雙方一致同意訂立如下條款,以明確雙方的權利和義務,并期望雙方保持良好的長期聘用關系。

一、 勞動合同期限

第一條 本合同為年日起至 年月日止,共計個月。

第二條 本合同試用期自 年 月 日起至 年 月 日。

第二條 本合同為 期限合同。

二、 工作內容和工作地點

第三條 根據(jù)甲方工作需要,乙方同意從事 崗位工作,乙方的工作地點為甲方的經營場所。

第四條 在合同有效期內,甲方根據(jù)公司業(yè)務需要及乙方的技能、工作業(yè)績等,在與乙方充分協(xié)商的基礎上,可以調整乙方的工作崗位、工作內容和工作地點。

三、 工作時間和休息休假

第五條 甲方依法制定員工工時、休息和休假制度;乙方須遵守甲方依法制定的工時、休息和休假制度,并按照規(guī)定上下班。

第六條 乙方依法享有的婚喪假、女職工產假等,按照甲方依法制定的相關規(guī)章制度執(zhí)行。

第七條 甲方因工作需要安排乙方延長工作時間或節(jié)假日加班加點的,乙方應服從甲方的統(tǒng)一安排;甲方按規(guī)定支付加班加點的報酬,以保證乙方合法權益。

四、 勞動報酬

第九條 甲方根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定,遵循按勞分配的原則,結合本公司實際和 乙方的工作崗位,確定乙方的工資水平。

第十條 乙方試用期月工資標準為 元,試用期滿后的工資,但甲方支付給乙方的工資不得低于當?shù)卣嫉漠斈甓茸畹凸べY標準。

第十一條 甲方有權根據(jù)其生產經營狀況、乙方工作崗位的變更和依法制定的薪酬管理辦法等公司制度調整乙方的工資待遇。

第十二條 甲方于每月 日以貨幣形式,按照公司規(guī)定的月工資標準足額 向乙方支付工資。

第十三條 乙方如果對甲方發(fā)放的工資表示異議,則應在工資結清之日起10日內 向甲方書面提出,超過時間則視為無異議。

五、 社會保險和福利待遇

第十四條 甲方效益提升后為員工繳納社會保險。

六、 勞動保護、勞動條件和職業(yè)危害防護

第十五條 甲方為乙方提供符合國家規(guī)定的勞動標準的工作條件和必要的勞動防 護用品,切實保護乙方在工作中的安全和健康。

第十六條 甲方負責對乙方進行思想政治、職業(yè)道德、業(yè)務技術、勞動安全衛(wèi)生及 有關規(guī)章制度的教育和培訓,乙方應自覺遵守國家和本公司規(guī)程。

七、 勞動合同的變更、解除、終止和續(xù)訂

第十七條 甲乙雙方在本勞動合同的有效期內,可以遵循平等自愿、協(xié)商一致的 原則,依法變更勞動合同部分條款。

第十八條 訂立勞動合同所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度發(fā)生變化導致本合同內 容發(fā)生變化時,可以對本合同相關內容進行變更。

第十九條 訂立本合同的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本合同無法履行的,經甲 乙雙方協(xié)商同意,可以變更本合同相關內容或解除本合同。

第二十條 經甲乙雙方協(xié)商一致,本合同可以解除。

第二十一條 乙方有下列情形之一的,甲方可立即解除本勞動合同:

1. 乙方被查實在應聘時向甲方提供的個人資料是虛假的,包括但不限于:離職證明、身份證明、戶籍證明、學歷證明、體檢證明、過去工作經歷、家庭成員和主要社會關系等資料;

2. 嚴重違反本合同或甲方的規(guī)章制度;

3. 法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第二十二條 甲乙雙方解除勞動合同,必須按國家有關法律、法規(guī)及甲方依法制定 的相關制度執(zhí)行。

第二十三條 有下列情形之一,本合同自行終止:

1. 合同期滿且雙方不能就勞動合同續(xù)簽達成一致的;

2. 甲方經營的、乙方所在的店關閉;

3. 乙方應征入伍或者履行國家規(guī)定的其他法定義務的;

4. 法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第二十四條 本合同期滿前,甲乙雙方應按照有關規(guī)定就合同續(xù)訂或者終止事宜表 明自己的意見,并辦理相關書面手續(xù)。

八、 雙方協(xié)商約定的其他內容

第二十五條 乙方應當保守甲方的商業(yè)秘密,不得泄露給任何第三者。乙方違反保密義務則視為嚴重違反本合同,如給甲方造成經濟損失的,甲方有權向乙方全額追索。此保密義務在合同終止或期滿后任何時間對乙方仍有約束力。

第二十六條 雙方需要約定的其他事項:

九、 違反勞動合同的責任

第二十七條 乙方因個人原因需要離職,必須提前30天向以書面形式通知甲方,若乙方在沒有任何形式通知甲方前擅自離職,由此給甲方造成經濟損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。

第二十八條 甲乙雙方任何一方違反本合同及其附件的約定,給對方造成經濟損失 的,應根據(jù)實際造成的損失依法給對方予以賠償。

第二十九條 乙方有下列情形之一的,甲方均有權依法從乙方的工資、獎金、津貼、補貼等(包括但不限于此)中做相應的扣除,不夠扣除的,甲方仍然有權就剩余部分向乙方追償:

1. 依照法律法規(guī)約定和合同約定乙方應承擔的賠償責任;

2. 違反甲方依法制訂的規(guī)章制度;

3. 工作失誤給甲方造成了經濟損失;

4. 應向甲方支付的其它任何款項;

第二十九條 續(xù)簽合同需提前30天通知甲方,雙方協(xié)商決定。

十、 勞動爭議處理

第三十條 在簽訂本合同之時,乙方須保證自己已不存在其他的勞動關系。如果由于乙方未與原工作單位解除勞動關系而引起的糾紛,視為乙方嚴重違反本合同,甲方有權與其立刻解除勞動關系。全部責任由乙方承擔,甲方對此不負任何法律責任,乙方還必須賠償甲方因此遭受的任何損失(包括但不限于甲方因此對外承擔的損失、招聘費、培訓費等)。

第三十一條 甲乙雙方在履行本合同中若發(fā)生勞動爭議,應當協(xié)商解決,協(xié)商不成 的,當事人一方要求仲裁的,應當自勞動爭議發(fā)生之日起六十日內可以向相關部門提請仲裁。

十一、 其他規(guī)定

第三十二條 乙方在此確認已充分知悉甲方的各項規(guī)章制度(包括但不限于員工手 冊、獎懲辦法、勞動合同管理辦法等),確認這些規(guī)章制度以及以后修訂的規(guī)章制度為本合同的組成部分,對乙方有約束力。

第三十三條 如果乙方的通訊地址發(fā)生變更,乙方應即時書面通知甲方,否則甲 方按照本合同中所列的通訊地址給乙方郵寄的文件,視為已送達。

第三十四條 本合同未盡事宜,按照國家及地方法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度執(zhí)行。

第四十三條 本合同一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方(蓋章):__________________   乙方:_________________________

代表人(簽字):________________   身份證號碼:____________________

_________年________月_______日   _________年________月_______日

員工個人勞動合同范文2

甲方(用人單位)名稱:___________________________________________ 法定代表人(主要負責人)或者委托代理人________________ 注冊地址___________________________________________________

聯(lián)系電話_______________________________________________

乙方(勞動者)姓名:______________________________________________ 居民身份證號___________________________________________

戶口所在地_____省(市)____區(qū)(縣)__ _____鄉(xiāng)鎮(zhèn)___________村

郵政編碼__________

現(xiàn)住址___________________________聯(lián)系電話________________

使 用 說 明

一、本勞動合同(參考文本)供建筑施工企業(yè)與生產操作類崗位的勞動者簽訂勞動合同時參考使用,主要適用于來自農村的務工人員等流動性較大的勞動者。

二、企業(yè)與勞動者簽訂勞動合同時,雙方的情況應如實填寫,凡需要雙方約定的內容,經協(xié)商一致后填寫在相應的空格內。雙方約定的增加事項填寫在第九條內,但雙方約定的內容不得違反國家法律法規(guī)。

勞動合同期限三個月以上不滿一年的,試用期不得超過一個月;勞動合同期限一年以上不滿三年的,試用期不得超過二個月;三年以上固定期限和無固定期限的勞動合同,試用期不得超過六個月。雙方約定的試用期工資不得低于甲方相同崗位最低檔工資或者合同約定工資的百分之八十,并不得低于乙方工作地的最低工資標準。

甲方安排乙方延長工作時間的,支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排乙方工作又不能安排補休的,支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;法定休假日安排乙方工作的,支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。

三、簽訂勞動合同,甲方應加蓋單位公章,法定代表人、委托代理人或負責人及乙方應親自簽字或蓋章,其他人不得代為簽字。

四、本合同應使用鋼筆或簽字筆填寫,字跡清楚,文字簡潔、準確,不得涂改。

根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及有關規(guī)定,甲乙雙方遵循平等自愿、協(xié)商一致的原則簽訂本合同。

一、合同期限

第一條 甲、乙雙方選擇以下第___種形式確定本合同期限:

(一)有固定期限:自____年__月__日起至____年__月__日止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。

(二)無固定期限:自____年__月__日起至依法解除、終止勞動合同時止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。

(三)以完成一定工作(任務)為期限:自____年__月__日起至____________工作(任務)完成時終止。

二、工作內容和工作地點

第二條 甲方招用乙方在_________________(項目名稱)工程中,從事____________________________崗位(工種)工作。

乙方的工作地點為___________________________________。 經雙方協(xié)商一致,可以變更工作崗位(工種)和工作地點。 乙方應認真履行崗位職責,遵守各項規(guī)章制度,服從管理,按時完成工作任務。

乙方違反勞動紀律,甲方可依據(jù)本單位依法制定的規(guī)章制度,給予相應處理。

三、工作時間和休息休假

第三條 甲方安排乙方執(zhí)行以下第____種工時制度:

(一)執(zhí)行標準工時制度。乙方每天工作時間不超過8小時,每周工作不超過40小時。每周休息日為__________。

(二)經當?shù)貏趧有姓块T批準,執(zhí)行以______為周期的綜合計算工時工作制度。

(三)經當?shù)貏趧有姓块T批準,執(zhí)行不定時工作制度。

甲方保證乙方每周至少休息一天。乙方依法享有法定節(jié)日假、產假、帶薪年休假等假期。

甲方因施工建設需要,商得乙方同意后,可安排乙方加班。日延長工時、休息日加班無法安排補休、法定節(jié)假日加班的,甲方按《勞動法》第四十四條規(guī)定支付加班工資。

四、勞動報酬

第四條 甲方采用以下第____種形式向乙方支付工資:

(一)月工資____元,試用期間工資____元。甲方每月_____日前向乙方支付工資。

(二)日工資____元,試用期間工資____元。甲方向乙方支付工資的時間為每月___日。

(三)計件工資。計件單價約定為______。

甲方生產經營任務不足,乙方同意待崗的,甲方向乙方支付的生活費為______元。待崗期間乙方仍需履行除崗位工作外的其他義務。

五、社會保險

第五條 甲乙雙方按國家規(guī)定參加社會保險。甲方為乙方辦理有關社會保險手續(xù),并承擔相應的社會保險義務。乙方應繳的社會保險費由甲方代扣代繳。

乙方患病或非因工負傷的醫(yī)療待遇按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

乙方因工負傷或患職業(yè)病的待遇按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

乙方在孕期、產期、哺乳期等各項待遇,按國家有關生育保險政策規(guī)定執(zhí)行。

六、勞動保護和勞動條件

第六條 甲方應當在乙方上崗前進行安全生產培訓,乙方從事國家規(guī)定的特殊工種,應當經過培訓并取得相應的職業(yè)資格證書方可上崗。

甲方根據(jù)生產崗位的需要,按照國家勞動安全衛(wèi)生的有關規(guī)定為乙方配備必要的安全防護設施,發(fā)放必要的勞動保護用品。其中建筑施工現(xiàn)場要符合《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生標準》(JGJ146-20_)。對乙方從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的,甲方應按國家有關規(guī)定組織上崗前和離崗時的職業(yè)健康檢查,在合同期內應定期對乙方進行職業(yè)健康檢查。

甲方依法建立安全生產制度。乙方嚴格遵守甲方依法制定的各項規(guī)章制度,不違章作業(yè),防止勞動過程中的事故,減少職業(yè)危害。

乙方有權拒絕甲方的違章指揮,對甲方及其管理人員漠視乙方安全健康的行為,有權提出批評并向有關部門檢舉控告。

七、解除和終止

第七條 本勞動合同的解除或終止,依《勞動合同法》規(guī)定執(zhí)行。

八、勞動爭議處理

第八條 甲乙雙方發(fā)生勞動爭議,可以協(xié)商解決,也可以依照《勞動爭議調解仲裁法》的規(guī)定通過申請調解、仲裁和提起訴訟解決。

九、其他

第九條 甲乙雙方約定的其他事項

第十條 本勞動合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

本勞動合同自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方(蓋章):__________________   乙方:_________________________

代表人(簽字):________________   身份證號碼:____________________

_________年________月_______日   _________年________月_______日

員工個人勞動合同范文3

甲方:

法定代表人(或委托代理人): 注冊 地址:

經營 地址:

乙方:

性別:

學歷:

年齡:

居民身份證號碼:

家庭 住址:

郵政 編碼:

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》,甲乙雙方經平等協(xié)商,同意自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

一、 勞動合同期限

1. 本合同期限類型為固定期限勞動合同

雙方合同期為年,即從_ _年_ 月日起至 年 _ 月_日止,其中,從_ _年_ __月____日起至_ _年__月 日為試用期,試用期為 個月。在試用期內,乙方被證明不符合錄用條件的,甲方有權隨時解除勞動合同。所謂試用期不符合錄用條件包括:

①乙方體檢或身體健康未能通過甲方入職前所要求的;

②乙方在日前未能完備所規(guī)定的手續(xù)的;

③乙方不能達到所擔任崗位的績效指標或者相應的要求的;

④乙方的背景調查或者在履歷中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為的;

⑤乙方頂撞上司或在工作期間發(fā)生毆斗行為的;或者其他任何主管認為乙方不能符合該職位的要求的;;

2. 乙方未滿合同期限而提出辭職,乙方應給予甲方三個月工資補償;

二、 工 作 內 容

1、乙方同意根據(jù)甲方工作需要,在 部門,擔任 崗位(工種)工作,工作地點為:,其主要工作職責見其“職務說明書”。

2、 甲方根據(jù)工作經營需要,以及乙方的實際能力(專業(yè)、工作、體力)可作適 當臨時性調整是不對本合同相應條款作出修改的調整。乙方根據(jù)甲方安排的工作內容和要求,按質、按量、按時地完成任務并接受甲方的考核。如果甲方欲與乙方作出非臨時性的調整,將同乙方協(xié)商并達成一致意見后修訂本合同條款中的全部或者部分內容才予以實施,對此乙方表示同意并接受。

三、 勞動保護和勞動條件

甲方安排乙方執(zhí)行_ _工作制。

四、勞動報酬

1、乙方基本工資依據(jù)職位和崗位等級標準支付,正式錄用后每月基本工資為人民幣_____元;每年依據(jù)工作表現(xiàn)調整,但不低于國家所規(guī)定的最低工資標準。

2、甲方根據(jù)公司的經營效益和乙方的個人表現(xiàn)和業(yè)績發(fā)放獎金,獎金的數(shù)額沒有明確的規(guī)定,完全根據(jù)甲方效益和乙方績效來確定。

3、甲方向乙方支付薪金的期限為次月的號 15日 前足額發(fā)放乙方上月的工資,乙方收到工資后如有異議應當在3天內提出,否則視為無異議處理。

五、保險福利待遇

第十一條甲乙雙方應按國家和沈陽市社會保險的有關規(guī)定繳納職工養(yǎng)老、失業(yè)和大病統(tǒng)

籌及其它。凡需乙方繳納的,甲方在發(fā)工資時代扣代繳。

甲方應為乙方填寫《職工養(yǎng)老保險手冊》。雙方解除、終止合同后,《職工養(yǎng)老保險手冊》按有關規(guī)定轉移。

第十二條乙方患病或非因工負傷,其病假工資歷、疾病救濟費和醫(yī)療待遇按國家和北京市有關規(guī)定執(zhí)行。

第十三條乙方患職業(yè)病或因工負傷的工資和醫(yī)療保險待遇按國家和沈陽市有關規(guī)定執(zhí)行。 第十四條 甲方為乙方提供以下福利待遇:工作午餐。

第十五條 乙方享公司所規(guī)定的休息日、法定節(jié)假日、婚喪假、計劃生育及女工孕期、產期、哺乳期休假等有關待遇,具體規(guī)定詳見員工手冊。

六、 保密條款和競業(yè)限制原則性約定

第十三條 乙方對甲方的商業(yè)秘密負有保密義務。詳見《保密協(xié)議》及《競業(yè)限制協(xié)議》。 第十五條 乙方在任職期間不得任職、兼職其他企業(yè)的職務,不得自營或為他們經營與甲方競爭企業(yè)、競爭性業(yè)務或與甲方相關聯(lián)的業(yè)務。

第十六條 乙方違反合同約定的保守商業(yè)秘密事項及第十三條所規(guī)定的事項的,

甲方可以立即終止本合同,不給予任何經濟補償并乙方須賠償甲方違約金(半年工資);給甲方造成經濟損失的,乙方應按實際損失的金額承擔賠償責任。

六、勞動紀律

第十五條 乙方應遵守甲方依法制定的各項規(guī)章制度;嚴格遵守工作規(guī)范;愛護甲方的財產,遵守職業(yè)道德;積極參加甲方組織的培訓,提高思想覺悟和職業(yè)技能。

第十六條 乙方違反勞動紀律,甲方可依據(jù)本單位規(guī)章制度,給予處分,直至解除本合同。

七、勞動合同的變更、解除、終止、續(xù)訂

第十七條 訂立本合同所依據(jù)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章發(fā)生變化,本合同相應變更有關內容。

第十八條訂立本合同所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本合同無法履行的,經甲乙雙方協(xié)商同意,可以變更本合同相關內容。

第十九條乙方在試用期間,被證明不符合錄用條件的,甲方可以隨時通知乙方解除合同。

第二十條乙方有下列情形之一,甲方可以解除本合同、扣發(fā)崗位工資、向乙方要求經濟賠償直至追究司法責任。

1、嚴重違反勞動紀律或甲方規(guī)章制度的;

2、嚴重失職、營私舞弊,對甲方利益造成重大損害的;

3、構成瀆職、犯罪和被依法追究刑事責任的。

第二十一條 下列情形之一,甲方可以解除本合同,但應提前三十日以書面形式通知乙方。

9、乙方患病或因工負傷,醫(yī)療期滿后,不能從事原工作,也不能從事由甲方另行安排的工作的;

10、 乙方不能勝任工作,經過培訓或者調整崗位,仍不能勝任工作的;

11、 雙方不能依據(jù)本合同第十八條規(guī)定就變更合同達成協(xié)議的。

第二十二條 乙方有下列情形,甲方不得依據(jù)本合同第二十三條、第二十四條終止、解除本合同。

8、患病或因工負傷、在規(guī)定的醫(yī)療期內的;

9、 女職工在孕期、產期、哺乳期內;

第二十三條 乙方患職業(yè)病或因工負傷,醫(yī)療終結,經市、區(qū)勞動鑒定委員會確認喪失或部分喪失勞動能力的,按國家有關規(guī)定辦理,不得依據(jù)本合同第二十一條、第二十二條解除勞動合同。

第二十四條 乙方解除本合同,應當提前三十天以書面形式通知甲方。

第二十五條 有下列情形之一,乙方可以隨時通知甲方解除本合同;

1、在試用期內的;

2、安排在經勞動部門認定為保護不完備的地方或讓乙方從事法律不允許的工作;

3、甲方不按照本合同規(guī)定支付勞動報酬或者提供福利待遇的。

第二十六條 本合同期滿,勞動合同即終止。甲乙雙方可協(xié)商,續(xù)訂勞動合同。

八、經濟補償與賠償

第二十七條 下列情形之一,甲方違反勞動合同約定條件的,應按下列標準支付乙方經濟補償金:

1、甲方克扣或者無故拖欠乙方工資的,以及拒不支付乙方延長工作時間工資歷報酬的,除在規(guī)定的時間內全額支付乙方工資報酬外,還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金;

2、甲方支付乙方的工資報酬低于本市最低工資標準的,要在補足低于標準部分的同時,另外支付相當于低于部分百分之二十五的經濟補償金。

第二十八條若乙方無其他過失行為,甲方不得解除合同的情形:

1、乙方從事解除職業(yè)病危害作業(yè)的未進行離崗前職業(yè)健康檢查,或者乙方被疑似職業(yè)病病人在診斷或者醫(yī)學觀察期間的;

2、在甲方處患職業(yè)病或者因工負傷并被確認喪失或者部分喪失勞動能力的;

3、患病或者負傷,在規(guī)定的醫(yī)療期內的;

4、女職工在孕期、產期、哺乳期的;

5、在本單位連續(xù)工作滿后十五年,且距法定退休年齡不中五年前的;

6、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第二十六條 本合同期限屆滿,勞動合同即終止。甲乙雙方經協(xié)商同意,可以續(xù)訂勞動合同;若甲方維持或者提高勞動合同約定條件續(xù)訂勞動合同,乙方不同意續(xù)訂的,甲方將根據(jù)《勞動合同法》第四十六條第5點的規(guī)定不向乙方支付經濟補償金。

第二十七條 有下列情形之一的,勞動合同終止:

1、勞動合同期滿;

2、勞動者已開始依法享受基本養(yǎng)老保險待遇的;

3、勞動者死亡,或者被人民法院宣告死亡或者失蹤的;

4、用人單位被依法宣告破產的;

5、用人單位解散、被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者責令關閉的;

6、有法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形的。

勞動爭議處理

第三十五條 因履行本合同發(fā)生的勞動爭議,當事人可以向單位申請調解;調解不成,當事人一方要求仲裁的,應當自勞動爭議發(fā)生之日起六十天內向沈陽市勞動爭議仲裁委員會申請仲裁,對裁決不服的,可以向人民法院提起訴訟。

十、 其他

第三十七條 甲方以下的規(guī)章制度

人力資源管理制度 行政管理制度 員工手冊 職務說明書 作為本合同的附件。 第三十八條 本合同自乙方赴甲方處報到之日起并經甲方雙方簽字或蓋章生效,雙方必須嚴格執(zhí)行,未經雙方同意,任何一方不得修改和變更。

第三十九條 本合同壹式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,具同等法律效力。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

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