保險公司索賠申請書范文

　　申請書，作為一種意向書，是個人或集體向組織、機關、企事業(yè)單位或社會團體表述愿望、提出請求時使用的一種文書。以下是小編整理的關于保險公司索賠申請書范文，歡迎您供大家參閱。
　　第1篇:向XXXX保險股份有限公司要求保險賠償?shù)纳暾垥?/strong>
　　申請人：XXXX有限公司 住所地：
　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司 住所地：
　　請求事項：
　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
　　事實與理由：
　　20xx年xx月xx日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免賠率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
　　20xx年xx月xx日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
　　事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。
　　20xx年XX月XX日經江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。
　　根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
　　機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
　　根據(jù)《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
　　申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的xx月xx日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定;“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯撝С郑阂皇蔷S修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉洜I性車輛因無法繼續(xù)使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
　　申請人：XXXX有限公司
　　20xx年XX月XX日
　　第2篇:保險索賠申請書
　　請被保險人于出險后及時如實填寫本索賠申請書所列各項內容，簽章后速送承保公司理賠部門。

被保險人		綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋良虎							保險險別		醫(yī)療責任保險
保單號碼		ADD0370009006127				保險期限		自20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止
出險時間		20xx年xx月xx日10時				出險地點		四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患 者		姓名	胡秀英				身份證號			510702195002094148
		性別	女	年齡	61歲		住 址			四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險原因、經過：
20xx年xx月xx日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進行搶救，經搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。 20xx年xx月xx日，經綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調解，醫(yī)方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；xx月xx日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫(yī)療事故責任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應，并最終因搶救無效而死亡。 依據(jù)醫(yī)療責任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計	人身傷亡：30000元
	財產損失：
	估計損失金額總計：11000元
索賠方是否已提出訴訟：是 □訴訟時間：年月日 否 □√是否有訴訟意向： 是 □否 □
報案人姓名：宋良虎 報案方式： 電話□傳真□到保險公司□ 報案時間：20xx年x月xx日11時 聯(lián)系電話：0816-2742346 地址： 四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn) （被保險人簽章）： 填寫本通知書時間： 20xx年xx月日								保險公司意見： 受理人：受理時間：20xx年xx月日

　　第3篇:短期健康保險和意外傷害保險理賠申請書
　　短期健康保險和意外傷害保險理賠申請書
　　(含資料調閱同意書)
　　案件登錄號： 20 級 信息科學技術 學院

申請事項

住院醫(yī)療（）意外醫(yī)療（）門診醫(yī)療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾?。ǎ┢渌ǎ?/td>

被保險人 姓名(書村網www.mcqyy.com)

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

大連海事大學

職業(yè)

學生

事故經過

事故日期

原因

地點

現(xiàn)狀

康復

事故是否已通知本公司 是請注明日期：年月日否

事故經過（申請人詳細填寫）

說明基本經過，不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明，例如： “之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發(fā)病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術”。

事故是否報公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理 是(請附材料)否

事故者如身故,是否已檢驗死因 是(請附材料) 否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，是 否 若是，請具體說明：

申請人姓名

聯(lián)系電話

XXX

與被保險 人關系

配偶本人 父母/子女 監(jiān)護人

理賠通知送達地址

XXX

郵編

116026

如屬保險責任，保險金領取方式：eq \o\ac(□,√)√1、銀行轉賬 2、委托（單位/個人) 3、自領

開戶銀行

中國 銀行

戶名（限申請者本人）

賬號

鄭重聲明： 1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實； 2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）； 3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果； 4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。 5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業(yè)務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。 申請人簽字： 年月日

投保單位證明： 投保單位簽章：年月日

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