實(shí)用版委托生產(chǎn)合同格式大全
隨著法律觀念的深入人心，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎?以下是小編精心整理的委托生產(chǎn)合同，希望能夠幫助到大家。
實(shí)用版委托生產(chǎn)合同1
合同編號：___________
甲方：______________________
乙方：______________________
簽訂地點(diǎn)：__________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國種子法》及有關(guān)規(guī)定，雙方本著互利互惠、公平合理的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就_____年甲方委托乙方生產(chǎn)農(nóng)作物種子及原種、自交系的具體事宜簽訂本合同：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.甲方為乙方有償提供生產(chǎn)所需的親本種子，具體品種、數(shù)量根據(jù)實(shí)際需要確定，價格為每公斤_______。本種子款作為乙方的墊底資金，待秋季收購種子時，從種子款中扣除。
2.甲方提供的親本種子必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)或提前說明質(zhì)量情況。甲方要為乙方提供種子生產(chǎn)技術(shù)規(guī)程和親本特征性的說明材料，以供乙方具體實(shí)施時作為參考依據(jù)，乙方在嚴(yán)格執(zhí)行甲方所提供技術(shù)方案的前提下，若花期不遇，責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)。
3.在種子生產(chǎn)過程中，甲方可派工作人員巡回檢查，并協(xié)助乙方指導(dǎo)種子生產(chǎn)管理工作。
4.甲方必須全部收購乙方為其生產(chǎn)的經(jīng)檢驗(yàn)合格的種子，同時也有權(quán)拒收經(jīng)檢驗(yàn)不合格的種子，如雙方對檢驗(yàn)結(jié)果有爭議，可共同協(xié)商，向雙方同意的質(zhì)檢部門申請仲裁。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方負(fù)責(zé)落實(shí)符合制種所需的田塊，制種田必須覆膜，灌、排便利，旱、澇保收的基本農(nóng)田，確保雜交制種隔離區(qū)在_______米以上。
2.乙方生產(chǎn)種子的整個過程必須遵守國家相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行甲方提供的生產(chǎn)技術(shù)規(guī)程，生產(chǎn)出的種子必須達(dá)到國家二級以上標(biāo)準(zhǔn)，否則甲方有權(quán)拒絕收購。乙方要為甲方提供或辦理三證：《種子生產(chǎn)許可證》、《產(chǎn)地檢疫合格證》、《農(nóng)作物種子質(zhì)量合格證》。未經(jīng)甲方許可，乙方不得以任何理由生產(chǎn)、銷售、私自留用甲方提供的親本材料和雜交種，否則要賠償甲方因此而遭股的經(jīng)濟(jì)損失。
3.乙方所生產(chǎn)的合格種子必須全部交售給甲方，預(yù)計畝產(chǎn)_______公斤，具體以花檢后雙方估產(chǎn)數(shù)為準(zhǔn)。
4.乙方未按甲方技術(shù)方案要求執(zhí)行，造成花期不員，責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。
三、交貨時間、地點(diǎn)和包裝
1.交貨時間：_______年_______月_______日前
2.交貨地點(diǎn)：_____________________________
3.包裝：_______公斤紡織袋
四、具體品種、面積、價格及結(jié)算方式
作物
品種
面積
(畝)
預(yù)算產(chǎn)量
(萬公斤)
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(%)
價格
純度
凈度
水分
發(fā)芽率
(元/公斤)
玉米
雜交種
≥96
≥98
≤13
≥85
1.以上價格為含包裝物發(fā)到甲方指定地點(diǎn)的價格。種子交貨水分≤____%，結(jié)算水分____%。
2.結(jié)算方式：發(fā)貨期間至春節(jié)前付發(fā)貨款的____%，余款于_______年_______月_______日前全部支付完畢。
五、種子的取樣與檢測
種子發(fā)貨前后，雙方共同按標(biāo)準(zhǔn)取樣封存，并做室內(nèi)檢驗(yàn)。樣品保存期為兩年。甲方提完貨_______天內(nèi)，必須將種子的凈度、純度、水分、發(fā)芽率檢驗(yàn)結(jié)果通報給乙方，逾期視為合格。
六、違約責(zé)任
經(jīng)雙方核實(shí)后，違約方要賠償守約方因其違約而造成的全部經(jīng)濟(jì)損失。
七、因不可抗力的自然因素造成的損失，雙方應(yīng)同時進(jìn)行檢查，協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
八、甲、乙雙方因農(nóng)作物種子委托生產(chǎn)發(fā)生爭議可以通過協(xié)商、調(diào)解解決，如協(xié)商或者調(diào)解不成，可采取以下第( )種方式解決：
1.向______________仲裁委員會申請仲裁;
2.向______________人民法院提起訴訟。
九、其它未盡事宜按國家有關(guān)規(guī)定雙方協(xié)商解決。本合同一式_______份，雙方各持_______份，簽字蓋章即生效執(zhí)行。有效期_______年。
甲方：_____________________ 乙方：_____________________
住所：_____________________ 住所：_____________________
法定代表人：_______________ 法定代表人：_______________
委托代理人：_______________ 委托代理人：_______________
電話：_____________________ 電話：_____________________
郵編：_____________________ 郵編：_____________________
_______年_______月_______日 _______年_______月_______
實(shí)用版委托生產(chǎn)合同2
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致就甲方委托乙方加工生產(chǎn)_x膠囊、_x膠囊和_x膠囊三個藥品達(dá)成以下協(xié)議。
1.標(biāo)的
1.1本合同的標(biāo)的為中成藥_x膠囊(國藥準(zhǔn)字b20__x)、_x膠囊(國藥準(zhǔn)字b20020_x)和_x膠囊(國藥準(zhǔn)字b20__x)(以下簡稱“三個藥品”)的加工生產(chǎn)活動;
1.2三個藥品的所有權(quán)歸甲方所有，甲方以“__x事業(yè)部”的名義對外進(jìn)行三個藥品的經(jīng)營活動;
1.3乙方應(yīng)全力配合甲方以乙方的名義持續(xù)完成國家對三個藥品的監(jiān)管要求，包括但不限于產(chǎn)品注冊、再注冊、包裝備案、工藝變更、標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)正、產(chǎn)品升級、物價報批、醫(yī)保申請、廣告審批、產(chǎn)品投標(biāo)、專利申請等，保證甲方能夠持續(xù)永久真實(shí)完善履行對三個藥品的所有權(quán);
1.4乙方任何形式的變更，都不影響甲方對三個藥品的所有權(quán)。
2.加工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2.1根據(jù)市場情況，甲乙雙方確認(rèn)以下包裝規(guī)格的加工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：
2.1.1_x膠囊(0.45g/粒_10粒/板_2板/盒)每盒000元;
2.1.2_x膠囊(0.5g/粒_10粒/板_2板/盒)每盒000元;
2.1.3_x膠囊(0.35g/粒_12粒/板_2板/盒)每盒000元。
2.2以上加工費(fèi)包括三個藥品的生產(chǎn)費(fèi)、包裝費(fèi)、生產(chǎn)和包裝過程使用的輔助材料費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和倉儲過程產(chǎn)生的費(fèi)用等全部費(fèi)用;
2.3以上加工費(fèi)用3年內(nèi)不得變更，3年后需要變更的，提出方應(yīng)提供充分的客觀理由，經(jīng)雙方確認(rèn)后協(xié)商變更;
2.4甲方可根據(jù)市場的情況變更包裝規(guī)格，加工費(fèi)用按2.1條的標(biāo)準(zhǔn)計算，經(jīng)雙方確認(rèn)后生效。
3.加工、結(jié)算與發(fā)貨
3.1甲方應(yīng)合法經(jīng)營，不得以任何形式私自委托乙方外的第三方加工三個藥品;
3.2乙方應(yīng)及時合理安排三個藥品的加工生產(chǎn)，保證甲方下達(dá)任務(wù)的完成。如無法保證甲方需求時，乙方得協(xié)助甲方辦理委托生產(chǎn)手續(xù)，保證三個藥品的市場供應(yīng);
3.3甲方在乙方的經(jīng)營地成立加工管理機(jī)構(gòu)，對外以“__事業(yè)部”(以下簡稱_事業(yè)部)開展工作。乙方為_事業(yè)部提供辦公室等條件;
3.4_事業(yè)部按月根據(jù)工藝規(guī)定的批量書面下達(dá)三個藥品的加工任務(wù)，乙方相關(guān)部門收到任務(wù)后，及時將生產(chǎn)計劃安排反饋給_事業(yè)部;
3.5三個藥品加工完成，檢驗(yàn)合格批準(zhǔn)放行后，甲方提貨前將要提貨數(shù)量的全部加工費(fèi)打入乙方賬號，乙方協(xié)助_事業(yè)部辦理出庫和發(fā)貨手續(xù);
3.6乙方根據(jù)甲方的要求按加工費(fèi)金額開據(jù)增值稅發(fā)票。甲方因經(jīng)營需要高出加工費(fèi)金額開據(jù)發(fā)票的，乙方應(yīng)全力配合。甲方可用物料進(jìn)項(xiàng)稅抵扣或支付高出部分17%的稅款和相關(guān)費(fèi)用發(fā)票兩種方式處理高開部分;
3.7甲方的貨款收入需乙方出據(jù)委托收款證明的，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的指定出據(jù)相關(guān)證明。甲方貨款需進(jìn)入乙方賬戶的，乙方應(yīng)毫無遲延地將貨款辦到甲方指定賬戶;
3.8乙方應(yīng)根據(jù)甲方業(yè)務(wù)開展的需要免費(fèi)提供相關(guān)資料，包括但不限于產(chǎn)品首營資料、產(chǎn)品檢驗(yàn)報告、企業(yè)資質(zhì)證明材料等;
3.9甲乙雙方按一定周期(如月、年等)對三個藥品加工業(yè)務(wù)發(fā)生的情況進(jìn)行核對，并雙方書面確認(rèn)，保證該業(yè)務(wù)的順利進(jìn)行。
4.物料使用
4.1三個藥品生產(chǎn)所需的物料，包括中藥材、空心膠囊、pvc、鋁箔、小盒、說明書、防潮袋、箱子等全部由甲方負(fù)責(zé)，除此以外的其他生產(chǎn)所需的物品由乙方負(fù)責(zé);
4.2甲方采購來的以上物料，應(yīng)經(jīng)乙方質(zhì)量部門檢驗(yàn)合格放行后，方可領(lǐng)用生產(chǎn)，否則不得使用。但乙方質(zhì)量部門對出現(xiàn)的質(zhì)量問題應(yīng)與甲方相關(guān)人員溝通，以妥善解決相關(guān)事務(wù);
4.3甲方采購以上物料，應(yīng)以乙方的名義要求供方開據(jù)增值稅發(fā)票，乙方應(yīng)全力配合甲方辦理印刷包裝材料和印制等事務(wù);
4.4甲方相關(guān)人員有權(quán)對庫存物料的情況隨時進(jìn)行了解和清點(diǎn)，以保證加工業(yè)務(wù)的順利進(jìn)行。
5.產(chǎn)品工藝和質(zhì)量
5.1甲乙雙方應(yīng)根據(jù)三個藥品的藥品標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理的要求制定三個藥品的生產(chǎn)工藝規(guī)程，并由乙方組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)證、風(fēng)險管理等活動，保證生產(chǎn)工藝的適應(yīng)性和合法性;
5.2甲方可根據(jù)需要取得乙方進(jìn)行三個藥品的工藝和質(zhì)量管理活動產(chǎn)生的文件。未經(jīng)甲方許可，乙方不得將相關(guān)資料向非政府檢查機(jī)關(guān)外的第三方透露;
5.3乙方應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定的'生產(chǎn)工藝進(jìn)行加工生產(chǎn)和包裝，保證藥品質(zhì)量符合注冊標(biāo)準(zhǔn)和人身用藥安全的需要，甲方可對生產(chǎn)包裝過程進(jìn)行抽查和監(jiān)督;
5.4三個藥品在市場上發(fā)生的因生產(chǎn)包裝產(chǎn)生的問題由乙方負(fù)責(zé)，包括相關(guān)的任何賠償和費(fèi)用支出;
5.5甲乙雙方應(yīng)全力關(guān)注三個藥品在市場上的質(zhì)量信息，及時發(fā)現(xiàn)解決問題，維護(hù)三個藥品的市場信譽(yù)。
6.物料利用率與產(chǎn)品成品率
6.1甲乙雙方應(yīng)在生產(chǎn)工藝驗(yàn)證的過程中確定物料利用率和產(chǎn)品成品率標(biāo)準(zhǔn)范圍，雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行;
6.2乙方加工生產(chǎn)包裝過程造成物料利用率或產(chǎn)品成品率低于雙方確認(rèn)范圍的，負(fù)責(zé)按價賠償損失;
6.3乙方加工生產(chǎn)包裝過程物料利用率或產(chǎn)品成品率高出雙方確認(rèn)范圍的，且雙方確認(rèn)藥品質(zhì)量不存在現(xiàn)實(shí)和潛在風(fēng)險，甲方可根據(jù)情況給乙方相關(guān)人員以適當(dāng)獎勵;
6.4物料利用率與產(chǎn)品成品率的標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定見附件。
7.物料和產(chǎn)品管理控制
7.1物料到達(dá)乙方倉庫后，乙方應(yīng)積極組織人員卸貨，并按規(guī)定驗(yàn)收和請檢后存于指定位置。同時與_事業(yè)部人員辦理物料交接手續(xù);
7.2物料質(zhì)量合格放行后，乙方質(zhì)量部應(yīng)同時將放行單給_事業(yè)部一份。財務(wù)部配合_事業(yè)部辦理付款等手續(xù);
7.3乙方倉庫應(yīng)按周向_事業(yè)部報送三個藥品所用的物料和成品庫存情況。必要時，_事業(yè)部相關(guān)人員可到庫房清理相關(guān)物料和產(chǎn)品;
7.4乙方生產(chǎn)車間生產(chǎn)和包裝時，_事業(yè)部相關(guān)人員可到現(xiàn)場監(jiān)督投料情況，但不得指揮相關(guān)人員工作;
7.5乙方車間應(yīng)將三個藥品的生產(chǎn)進(jìn)度情況及時向_事業(yè)部報告，_事業(yè)部也可向相關(guān)車間了解生產(chǎn)進(jìn)度情況，但不得了解與三個藥品無關(guān)的信息;
7.6乙方質(zhì)量部發(fā)現(xiàn)物料或產(chǎn)品存在質(zhì)量問題時，應(yīng)毫不遲延地與_事業(yè)部相關(guān)人員溝通，雙方共同尋找原因和解決辦法，保證加工業(yè)務(wù)的順利進(jìn)行;
7.7藥品合格放行后，乙方質(zhì)量部應(yīng)將放行單給_事業(yè)部一份，_事業(yè)部以此確認(rèn)可發(fā)貨藥品數(shù)量;
7.8生產(chǎn)經(jīng)營過程中國家相關(guān)部門檢查涉及三個藥品時，乙方應(yīng)通知甲方，并與甲方全力共同保證三個藥品文號的合法持續(xù)有效;
7.9乙方財務(wù)部應(yīng)按周與_事業(yè)部核對發(fā)票、回款、付款等賬務(wù)往來情況，保證相關(guān)業(yè)務(wù)清晰明了。
8.違約責(zé)任
8.1乙方應(yīng)盡善意和勤勉義務(wù)，保證甲方持續(xù)擁有三個藥品的所有權(quán)，如因乙方原因致使甲方失去三個藥品的實(shí)際所有權(quán)，乙方應(yīng)向甲方支付1000萬元人民幣的賠償金;
8.2甲方在三個藥品沒有轉(zhuǎn)走前，只能委托乙方加工生產(chǎn)，除經(jīng)乙方同意，不得委托任何第三方加工生產(chǎn)，否則應(yīng)賠償乙方300萬元人民幣的賠償金;
8.3本合同履行過程中任何一方給對方造成損失的，應(yīng)按約定賠償，沒有明確約定的，按對方的損失額進(jìn)行賠償。
9.爭議解決
9.1因本合同的解釋、履行，以及與本合同相關(guān)的所有爭議，雙方盡先協(xié)商解決，無法協(xié)商的，由合同履行地法院管理轄;
9.2因三個藥品的銷售產(chǎn)生的爭議，乙方應(yīng)出據(jù)相關(guān)材料，全力配合甲方解決。
10.其他
10.1乙方為甲方提供兩間辦公室、電話、傳真等必要的辦公設(shè)施;
10.2乙方任何部門接到的有關(guān)三個藥品的市場信息時，應(yīng)不遲延地反饋給_事業(yè)部，并配合_事業(yè)部人員處理相關(guān)問題;
10.3本合同未約定的內(nèi)容，雙方本著友好合作的出發(fā)點(diǎn)另行協(xié)商解決，必要時簽訂補(bǔ)充合同，與本合同有同等效力;
10.4本合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具同等效力;
10.5本合同雙方簽字和蓋章后生效。
甲方：乙方：
委托代理人(簽字)：委托代理人(簽字)：
實(shí)用版委托生產(chǎn)合同3
委托方： (以下簡稱甲方)
受委托方： (下簡稱乙方)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方在友好協(xié)商，誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上甲方委托乙方生產(chǎn)產(chǎn)品達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方委托乙方生產(chǎn)的產(chǎn)品(附件一)在本合同期限內(nèi)，乙方應(yīng)按合同制訂的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及價格執(zhí)行，委托加工合同中產(chǎn)品規(guī)格及含量、質(zhì)量必須與所提供的相關(guān)產(chǎn)品資料一致(配方及成份含量見附件二)，否則屬于不合格產(chǎn)品。
二、甲方根據(jù)銷售計劃向乙方下達(dá)生產(chǎn)訂單，乙方根據(jù)甲方的生產(chǎn)訂單組織在GMP達(dá)標(biāo)廠房組織生產(chǎn)，保質(zhì)保量按時向甲方交付合格產(chǎn)品，否則甲方可退貨，直接損失由乙方賠償。
三、甲方委托乙方加工的產(chǎn)品，有權(quán)免費(fèi)使用乙方提供的批文。
四、乙方應(yīng)為甲方提供經(jīng)營所需的營業(yè)執(zhí)照副本、稅務(wù)登記證、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)批準(zhǔn)證書復(fù)印件、相關(guān)產(chǎn)品原料和進(jìn)口原料證明書及成分等各項(xiàng)資料(蓋乙方公章)，每批次___份，如因業(yè)務(wù)需要增加，乙方應(yīng)按需求給予配合。甲方應(yīng)在收貨之日起 個工作日內(nèi)完成對產(chǎn)品的驗(yàn)收。驗(yàn)收前乙方應(yīng)向甲方提交必需的產(chǎn)品資料，包括批文、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、及每批產(chǎn)品的廠檢報告等。
五、甲方負(fù)責(zé)條款與責(zé)任：
1、負(fù)責(zé)產(chǎn)品包材的設(shè)計與制作，包材訂購前須經(jīng)乙方確認(rèn)后方可訂購。
2、負(fù)責(zé)產(chǎn)品設(shè)計、投放，宣傳資料印刷及銷售終端費(fèi)用。
3、甲方在產(chǎn)品銷售過程中應(yīng)維護(hù)乙方公司及產(chǎn)品形象。
六、乙方負(fù)責(zé)條款與責(zé)任：
1、乙方的生產(chǎn)條件與程序須符合國家法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，并保證其生產(chǎn)條件、產(chǎn)品質(zhì)量能通過衛(wèi)生部門定期、不定期檢查。
2、乙方在生產(chǎn)過程中須維護(hù)甲方公司的形象和名譽(yù)，乙方所提供之產(chǎn)品的質(zhì)量應(yīng)與報批產(chǎn)品的省市級檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的出具的報告書的產(chǎn)品質(zhì)量相符合。
3、若乙方生產(chǎn)的產(chǎn)品，經(jīng)國家相關(guān)部門或第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測確定產(chǎn)品質(zhì)量不符合國家法律法規(guī)要求或相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，乙方負(fù)責(zé)免費(fèi)退換并承擔(dān)甲方因此造成的相關(guān)運(yùn)費(fèi)及包材損失。若因產(chǎn)品內(nèi)容物質(zhì)量問題導(dǎo)致甲方被第三方起訴或遭政府部門處罰，乙方須賠償甲方相關(guān)損失。
4、乙方保證不將甲方設(shè)計使用的標(biāo)簽、包裝、商標(biāo)等自用或用于第三方產(chǎn)品加工，否則乙方須向甲方支付每個品種人民幣___萬元違約金。
5、乙方須將每批次收到及加工完后的包材庫存清單傳真至甲方。
6、甲方委托乙方到指定廠家代購的外包裝、瓶、紙盒等包材乙方須嚴(yán)格把守質(zhì)量關(guān)，乙方必須通過驗(yàn)收程序進(jìn)行驗(yàn)收的，經(jīng)驗(yàn)收合格方可入庫投入使用。如乙方認(rèn)為其代購的包材經(jīng)檢測不合格，須及時書面告知甲方，經(jīng)甲方確認(rèn)后責(zé)令供應(yīng)商予以更換。乙方在三日之內(nèi)未提出驗(yàn)收不合格的，認(rèn)定為甲方指定代購物合格，甲方不再負(fù)責(zé)因此產(chǎn)生的質(zhì)量責(zé)任。
七、下單付款及運(yùn)輸方式：
1、甲方將采購單傳真至乙方(采購單雙方蓋章有效)，乙方須及時同甲方確認(rèn)，甲乙雙方蓋章明確采購事宜，如甲方需增加或減少采購量或改變采購品種，須在乙方生產(chǎn)前及時以采購單書面?zhèn)髡娌⑼曳酱_認(rèn)。
2、甲方根據(jù)訂貨量向乙預(yù)交___%訂金，其余款項(xiàng)于到貨后支付。乙方需為甲方開具增值稅票，甲方在收到乙方增值稅票后___個工作日內(nèi)結(jié)清款項(xiàng)。
3、乙方在收到訂金和一切所需包材后的___天內(nèi)完成甲方定單，并將貨物發(fā)至甲方倉庫。倉庫地址： 。
八、如甲方所有產(chǎn)品年加工費(fèi)滿___萬，乙方將返還甲方___%的加工費(fèi)用。
九、優(yōu)先權(quán)：合同到期一個月前，如雙方合作愉快，達(dá)到共贏，甲方可提出優(yōu)先續(xù)約權(quán)利，續(xù)約僅延長合同期限。
十、本協(xié)議未盡事宜或委托加工新產(chǎn)品時，雙方可另行訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議具有法律效力。
十一、本合同在執(zhí)行過程中產(chǎn)生糾紛，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成向簽約所在地法院提起訴訟。
十二、本合同一式2份，甲方持1份，乙方持1份，合同有效期為___年，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
法人代表： 法人代表：
委托人： 委托人：
開戶行： 開戶行：
賬號： 賬號：
電話： 電話：
傳真： 傳真：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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