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醫(yī)院授權(quán)委托書

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  標準醫(yī)院授權(quán)委托書

  根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準,可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

  委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人

  受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

  2、醫(yī)院總值班

  授權(quán)事項:

  在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準權(quán)。

  授權(quán)期限:長期。

  委托人: 年 月 日

  附:受托人名單:

  xxx、xxx、xxx、xxx

  醫(yī)院授權(quán)委托書

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件號碼: 住址:

  與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

  委托書格式

  1.委托書

  2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠X出 國

  3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:XXX代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  4.以供----之用。

  5.此 致醫(yī)院

  6.委托人: (簽章)身份證號:

  7.戶籍地:

  8.受委托人:身份證號:

  9.戶籍地:

  10.電 話:(1)(2)

  11.年月 日

  12.委托人證件影印本受托人證件影印本

  13.法律委托書

  14.委托人:

  15.受托人:

  16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

  17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實,參加辯論,代為承認、放棄或者變更訴訟請求,進行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)

  二、董事會授權(quán)委托書

  公司名稱股份有限公司董事會:

  本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。

  特此委托

  委托人:

  二○××年××月××日

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