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住院病歷安全管理規(guī)定

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  病例管理是對(duì)病人最有效的保管,保證雙方權(quán)益的合法性,下面是學(xué)習(xí)啦小編為你整理的住院病歷安全管理規(guī)定,希望對(duì)你有用!

  住院病歷安全管理規(guī)定1

  根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定,同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法,現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下:

  一、病歷歸檔

  1、 住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室,(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),遇節(jié)假日順延。

  2、 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,各病房建立出院病歷登記本,由病房工作人員派專人送達(dá)病案室,雙方查收后簽字。

  3、 病歷歸檔時(shí)間:每日下午(17:00前)。

  4、 病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,自出院時(shí)日起3個(gè)工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù),如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì),予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

  5、 病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限,及時(shí)催交未歸檔的病歷,并及時(shí)查找原因,確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。

  6、 為了保證歸檔病歷的完整和安全,住院病歷歸檔后,除病歷檢查、評(píng)審、復(fù)印、處方點(diǎn)評(píng)及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,可以在病案室內(nèi)查閱。

  7、 任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料,或因保管不善造成病歷丟失的,按規(guī)定給予處罰。

  二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定

  1、出院病歷歸檔前,由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。

  2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控,由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。

  3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷,病案室電話通知相關(guān)人員,接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會(huì)等原因,需提出申請(qǐng)并告知病案室,經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延,但最長(zhǎng)不能超過(guò)10天)。如超時(shí)未改或無(wú)法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行ICD編碼和首頁(yè)的錄入,并上架歸檔。

  5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任,按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

  三、病歷復(fù)印

  1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

  2、若患者需要進(jìn)一步治療,請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單,否則,住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。

  3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供,蓋病案室騎縫章有效,其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。

  住院病歷安全管理規(guī)定2

  根據(jù)《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》要求,結(jié)合我院住院病歷運(yùn)行實(shí)際,特制訂本規(guī)定。醫(yī)務(wù)科作為質(zhì)量控制部門,負(fù)責(zé)對(duì)本規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督和實(shí)施。

  一、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)熟知《病歷書寫規(guī)范》及《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》并認(rèn)真執(zhí)行,科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室病歷中存在的問題應(yīng)及時(shí)研究解決,科室有關(guān)會(huì)議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問題作為重點(diǎn)內(nèi)容之一,科主任為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人,各科室的病歷質(zhì)量監(jiān)督員要按要求及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人反饋病歷運(yùn)行情況。

  二、住院病歷必須在24h內(nèi)完成,首次病程錄必須在病人入院后8h內(nèi)完成,病人出院后病歷必須在24h內(nèi)歸檔。首次病程錄8小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元,住院病歷24小時(shí)內(nèi)未完成的每次扣10元,病人出院后病歷72小時(shí)內(nèi)未歸檔的每次扣50元。

  三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改,如要修改需用雙橫線,如發(fā)現(xiàn)兩處以上明顯涂改,每份病歷扣20元。

  四、在檢查中發(fā)現(xiàn)主訴不能導(dǎo)致第一診斷的扣50元。

  五、現(xiàn)病史中必須要有診斷資料,無(wú)鑒別診斷的扣20元。

  六、首次病程記錄中對(duì)待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無(wú)針對(duì)性(形式化,未結(jié)合實(shí)際病情展開討論)或無(wú)主治以上醫(yī)師審簽,發(fā)現(xiàn)一次扣20元(對(duì)于上級(jí)醫(yī)師的審簽意見應(yīng)尊重,可以探討,或探討后達(dá)成一致后執(zhí)行)。

  七、對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人必須要有主治醫(yī)師查房記錄,重點(diǎn)檢查與討論,并審簽(在診治中如床位醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師反映病情并要求進(jìn)行查房、討論、會(huì)診,而未進(jìn)行,則一

  并追查上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任)。如未完成每份扣20元。

  八、科主任或副主任醫(yī)師未對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行查房或者查房后未對(duì)病情進(jìn)行分析和對(duì)進(jìn)一步診療提出意見,發(fā)現(xiàn)一次扣20元(為避免出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師已做以上工作,但床位醫(yī)師未記錄的現(xiàn)象,對(duì)床位醫(yī)師一并處罰,科主任或副主任醫(yī)師有責(zé)任對(duì)所查病人的查房記錄及時(shí)審簽)。

  九、在病程記錄中,應(yīng)及時(shí)記錄對(duì)病情變化、檢查結(jié)果異常的分析、判斷、處理及處理結(jié)果,如未記錄,追查床位醫(yī)師的責(zé)任,每次扣20元。(床位醫(yī)師不在,追查值班醫(yī)師的責(zé)任,絕對(duì)不允許因?yàn)橐瓿梢陨瞎ぷ鞫蝗ヌ幚聿∏?,或四處尋找床位醫(yī)師而置病人病情于不顧,應(yīng)該是邊處理邊與床位醫(yī)師聯(lián)系)。

  十、病程記錄應(yīng)對(duì)會(huì)診意見和執(zhí)行情況進(jìn)行記錄,如無(wú)及時(shí)記錄每次扣10元。

  十一、對(duì)重要醫(yī)囑的更改理由,重要治療措施,在病程記錄中必須及時(shí)記錄,如檢查未有記錄每一處扣10元。

  十二、對(duì)于確診或治療有困難的病人和應(yīng)討論的手術(shù)病例,病程記錄中應(yīng)記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄,床位醫(yī)師有權(quán)利向科室提出科內(nèi)討論,討論結(jié)果必須要有進(jìn)一步的診療意見,病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)也明確指出,如果這種討論僅有床位醫(yī)師和主持者的發(fā)言記錄則視為重度缺陷,如未開展這項(xiàng)工作每次扣50元。

  十三、手術(shù)記錄的完成時(shí)間為當(dāng)日當(dāng)班完成,未及時(shí)完成扣50元。

  十四、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。 十五、病程記錄中缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的每一次扣20元。

  十六、治療措施明顯不正確,或不及時(shí)而貽誤搶救與治療的,這對(duì)于病歷質(zhì)量來(lái)講屬重大缺陷,從醫(yī)療行為來(lái)講則是對(duì)病人的極端不負(fù)責(zé)任,院部將另行討論處理。

  十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標(biāo)準(zhǔn)要有搶救與治療記錄,如無(wú)記錄每次扣20元。

  十八、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡病例要以科室為單位進(jìn)行討論,討論中有兩項(xiàng)內(nèi)容必須寫清,即:死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),且以上內(nèi)容不能僅為床位醫(yī)師與主持者發(fā)言,無(wú)討論每次扣50元,討論記錄不符合規(guī)定每次扣30元。

  十九、病程記錄與護(hù)理記錄必須一致,否則每次扣20元。 二十、知情同意(包括手術(shù)、特殊檢查的患者簽名)或委托書及被委托人的身份證復(fù)印件均要落實(shí)到位,落實(shí)不到位每次扣10元。

  二十一、病危病人一定要發(fā)放書面病危通知書,在檢查中發(fā)現(xiàn)未發(fā)放的每次扣50元。

  二十二、遇上級(jí)部門抽查病歷時(shí),對(duì)于甲級(jí)病歷達(dá)標(biāo)科室給予1000元獎(jiǎng)勵(lì),另甲級(jí)病歷書寫者每份200元獎(jiǎng)勵(lì),若科室出現(xiàn)丙級(jí)病歷,扣除科室獎(jiǎng)金500元,該份病歷書寫者扣100元,并影響晉升晉級(jí)。

  注:鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預(yù)測(cè)性,對(duì)醫(yī)務(wù)科在實(shí)施督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題,院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計(jì)扣款不超100元。

  住院病歷安全管理規(guī)定3

  凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

  只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān),持有效證件、介紹信復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

  要求復(fù)印者需出具有效證件,到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

  復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng),復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。

  嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

  病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

  為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí),須事先與病案室約定時(shí)間,由病案室按時(shí)提供,每次借閱不得超過(guò)三十份,并保留在病案室指定的柜內(nèi),一個(gè)月后歸檔。

  病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,可以按照省物價(jià)部門規(guī)定申請(qǐng)者收取工本費(fèi),并出據(jù)發(fā)票。

  患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,要到病案室補(bǔ)貼。

  患者住院期間的病歷,由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱、復(fù)印病歷。本院人員以胸卡為標(biāo)識(shí)。住院期間因醫(yī)療活動(dòng)、復(fù)印或復(fù)制等,需要帶病案離開病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶。病人轉(zhuǎn)科時(shí),病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送;病人轉(zhuǎn)院時(shí),病歷不得借出。

  病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無(wú)效。

  因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院護(hù)人員到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)由借出者歸還,過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

  嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,其造成的不良后果自負(fù)。

  病歷封存的處理程序:

  封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存(病案室需留復(fù)印件)。

  轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動(dòng)終結(jié);長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求的;發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí);患者死亡的醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:

  入院記錄(住院志)、手術(shù)同意書、體溫單、手術(shù)及麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊治療同意書、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、病理檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影象檢查單、護(hù)理記錄單、特殊檢查同意書、出院記錄。

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