頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書
將頂崗實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單勞動(dòng),不但不能達(dá)到學(xué)校設(shè)計(jì)的目的,還會(huì)使學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)失去興趣,從而影響其對(duì)本職業(yè)的正確認(rèn)知。下面小編給大家?guī)?lái)頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書,希望大家喜歡!
頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書篇1
甲方:_______________________________
乙方:_________________(學(xué)校/系)
丙方:_________(學(xué)校/系)實(shí)習(xí)學(xué)生
為保證學(xué)生在“_________”實(shí)踐教學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中學(xué)到與本專業(yè)相關(guān)的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn),提高專業(yè)知識(shí)水平和基本技術(shù)技能,現(xiàn)就本次實(shí)習(xí)有關(guān)事宜,實(shí)習(xí)單位、院方、實(shí)習(xí)學(xué)生三方達(dá)成如下協(xié)議:
一、實(shí)習(xí)單位(甲方)責(zé)任義務(wù)
安排人員指導(dǎo)學(xué)生熟悉與掌握經(jīng)營(yíng)管理方面的知識(shí)和具體程序等實(shí)踐技能,解答學(xué)生提出的問(wèn)題,對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全知識(shí)教育,考核學(xué)生出勤,檢查實(shí)習(xí)日記,并在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生作出實(shí)習(xí)鑒定。
二、院方(乙方)責(zé)任義務(wù)
對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)安全教育,以免出現(xiàn)意外事故,布置實(shí)習(xí)任務(wù),定期到實(shí)習(xí)地點(diǎn)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo),及時(shí)與實(shí)習(xí)單位溝通有關(guān)學(xué)生的實(shí)習(xí)情況,協(xié)調(diào)解決實(shí)習(xí)過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題。
三、學(xué)生(丙方)責(zé)任義務(wù)
按實(shí)習(xí)任務(wù)書和指導(dǎo)書的要求,完成相應(yīng)的實(shí)習(xí)任務(wù),遵守實(shí)習(xí)地點(diǎn)或現(xiàn)場(chǎng)的一切規(guī)定,服從實(shí)習(xí)所在單位及其指派的指導(dǎo)教師的領(lǐng)導(dǎo)安排,作息時(shí)間與實(shí)習(xí)單位或?qū)嵙?xí)現(xiàn)場(chǎng)工作人員作息時(shí)間一致,交通問(wèn)題自行解決。如學(xué)生無(wú)視有關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)范發(fā)生意外事故,后果由學(xué)生自負(fù)。
四、實(shí)習(xí)時(shí)間
____年__月__日至 ____年__月__日。
甲方(實(shí)習(xí)單位蓋章):
____年__月__日 簽訂地點(diǎn)
乙方(院方蓋章):
____年__月__日 簽訂地點(diǎn)
丙方(學(xué)生簽字):
____年__月__日 簽訂地點(diǎn)
頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書篇2
實(shí)習(xí)單位:(甲方)
實(shí)習(xí)學(xué)生:(乙方)
經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,乙方到甲方單位實(shí)習(xí)期間,為有利于雙方工作開展,就具體實(shí)習(xí)事宜達(dá)成以下協(xié)議:
一、實(shí)習(xí)期限:從______年______月______日至______年______月______日。
二、實(shí)習(xí)制度:
1、實(shí)習(xí)期間,乙方應(yīng)自覺(jué)遵守甲方單位的相關(guān)工作規(guī)章制度,如乙方有違反甲方規(guī)章制度的行為,甲方將根據(jù)情況對(duì)乙方進(jìn)行批評(píng)、教育、處罰乃至終止乙方實(shí)習(xí),并將處理意見通報(bào)乙方的學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
2、實(shí)習(xí)期間,乙方如因違反操作規(guī)程而造成的自身或第三方人身安全事故,責(zé)任由乙方自行負(fù)責(zé),甲方不負(fù)責(zé)相關(guān)責(zé)任和費(fèi)用賠償。
3、實(shí)習(xí)期間,甲方將按崗位實(shí)際工作情況,安排乙方實(shí)習(xí)工作任務(wù),如因甲方工作需要的對(duì)乙方實(shí)習(xí)工作任務(wù)的變動(dòng),乙方應(yīng)服從甲方的安排與管理。如乙方無(wú)故不服從實(shí)習(xí)變動(dòng)安排的,甲方將根據(jù)情況對(duì)乙方進(jìn)行處理,并將處理意見通報(bào)乙方的學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
4、實(shí)習(xí)期間,乙方如要求終止實(shí)習(xí),需向甲方書面申請(qǐng),并經(jīng)甲方批準(zhǔn);如未被批準(zhǔn),乙方擅自終止實(shí)習(xí)的,甲方則視乙方為自動(dòng)終止放棄實(shí)習(xí),將不提供乙方的實(shí)習(xí)鑒定,并將處理意見通報(bào)乙方的學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
5、甲方將根據(jù)與學(xué)院(系部)簽訂的校企協(xié)議書內(nèi)容為乙方提供企業(yè)實(shí)習(xí)指導(dǎo)人員、實(shí)習(xí)場(chǎng)所及相關(guān)實(shí)習(xí)工作任務(wù)安排。
三、實(shí)習(xí)待遇:
1、實(shí)習(xí)期間,甲方根據(jù)自身情況及乙方工作表現(xiàn),每月支付乙方實(shí)習(xí)生活津貼______元;
2、對(duì)實(shí)習(xí)期滿且實(shí)習(xí)表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生,如甲方有用人需要,單位將擇優(yōu)錄取為企業(yè)正式員工。
四、其他:本協(xié)議一式三份,甲方、乙方、乙方所屬學(xué)院(系部)各一份,經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,實(shí)習(xí)期滿協(xié)議終止。
實(shí)習(xí)單位(蓋章):
實(shí)習(xí)學(xué)生(簽字):
實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師(簽字):
簽訂日期:
頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書篇3
甲方:_____________學(xué)院
乙方:_____(頂崗實(shí)習(xí)接收單位)
丙方:_____(學(xué)生)
為落實(shí)學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)任務(wù),加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的管理,就頂崗實(shí)習(xí)具體事宜由甲乙丙三方達(dá)成如下協(xié)議:
一、實(shí)習(xí)期限
丙方到乙方實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)期自____年2月17日至____年5月29日。暫定____年5月30日回校完成其它有關(guān)事宜。
二、實(shí)習(xí)崗位
乙方根據(jù)甲方的工作需要和丙方的實(shí)際情況,安排丙方到_____部門從事_____工作。
三、實(shí)習(xí)補(bǔ)助
依照按勞取酬的原則,按乙方現(xiàn)行制度通過(guò)協(xié)商確定實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)補(bǔ)助.
四、甲方職責(zé)
1.甲方選派教師跟蹤管理,隨時(shí)與乙方聯(lián)系了解學(xué)生情況。
2.對(duì)丙方在實(shí)習(xí)期間所反映的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與乙方溝通,并及時(shí)處理。
3.甲方與乙方共同做好對(duì)丙方的實(shí)習(xí)考核鑒定工作,對(duì)于實(shí)習(xí)考核不合格者不予畢業(yè)。
4.實(shí)習(xí)期滿時(shí),甲方對(duì)丙方在實(shí)習(xí)期間的'表現(xiàn)做出實(shí)習(xí)鑒定。
五、乙方職責(zé)
1.乙方在不影響本單位正常生產(chǎn)和工作的前提下,為丙方提供真實(shí)工作環(huán)境,明確崗位業(yè)務(wù)內(nèi)容,并對(duì)丙方提供必需的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
2.乙方需為實(shí)習(xí)學(xué)生提供符合國(guó)家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境,保證其在人身安全不受危害的環(huán)境條件下工作。
3.乙方按照本單位規(guī)章制度以內(nèi)部職工的要求對(duì)丙方頂崗實(shí)習(xí)進(jìn)行管理,配合甲方做好學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育、職業(yè)道德教育,并將學(xué)生實(shí)習(xí)情況如實(shí)反映給甲方。
4.乙方按照甲方的考核方案參與對(duì)丙方的實(shí)習(xí)鑒定,出具鑒定意見。
5.丙方實(shí)習(xí)期間如嚴(yán)重違反乙方規(guī)章制度,不能勝任本職工作,乙方有權(quán)知會(huì)甲方,乙方征得甲方同意后,有權(quán)提出終止實(shí)習(xí)。
6.工作期間乙方要全面充分地考慮丙方的人身安全需要。發(fā)生非工傷意外事故,則按法律規(guī)定由過(guò)錯(cuò)人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
六、丙方職責(zé)
1.校外畢業(yè)實(shí)習(xí)安全責(zé)任的主體是學(xué)生(丙方)本人,學(xué)生本人對(duì)在校外實(shí)習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任。
2.學(xué)生必須遵守國(guó)家法律和校紀(jì)校規(guī)及乙方規(guī)章制度,并服從乙方的管理和工作安排,接受實(shí)習(xí)單位的考核,尊重實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)、師傅和職工。若發(fā)生違紀(jì)等事件,將按校紀(jì)校規(guī)和甲、乙方規(guī)定嚴(yán)肅處理。
3.學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中,嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳,嚴(yán)禁酗酒、吸煙,嚴(yán)禁乘坐無(wú)保險(xiǎn)的私人營(yíng)運(yùn)車輛,嚴(yán)禁違反甲方有關(guān)安全制度。
4.實(shí)習(xí)期間,未經(jīng)批準(zhǔn),不得擅自離開實(shí)習(xí)單位,實(shí)習(xí)中途變更實(shí)習(xí)單位的需經(jīng)乙方同意。請(qǐng)假1-2天,由乙方批準(zhǔn);三天以上由甲方和乙方共同批準(zhǔn)。
5.按照甲方的要求及時(shí)回校參加畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)答辯和其它有關(guān)事宜,上交相關(guān)實(shí)習(xí)材料。
七、本協(xié)議一經(jīng)簽訂
甲、乙、丙三方必須嚴(yán)格遵守,任何一方不得單方修改。如有未盡事宜需更改協(xié)議時(shí),須經(jīng)三方協(xié)商同意,否則無(wú)效。
八、本協(xié)議一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章):_____________學(xué)院
乙方(蓋章):__________ ____年____月____日
丙方(簽字):__________ ____年____月____日
頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書篇4
甲方(實(shí)習(xí)單位):
地址:
電話:
乙方(學(xué)生):
身份證號(hào)碼:
電話:
丙方(學(xué)校):
地址:
電話:
鑒于甲方愿意為丙方的在校學(xué)生提供實(shí)習(xí)崗位,并優(yōu)先從實(shí)習(xí)學(xué)生中考察、挑選合適人員作為其員工,丙方希望甲方為其在校學(xué)生提供實(shí)習(xí)崗位和就業(yè)機(jī)會(huì),乙方作為丙方的在校學(xué)生愿意接受丙方的安排在甲方進(jìn)行實(shí)習(xí)。經(jīng)甲、乙、丙三方友好協(xié)商,訂立本協(xié)議如下:
一、實(shí)習(xí)崗位和期限
1、三方同意乙方在_______年_____月_____日至_______年_____月_____日期間在甲方進(jìn)行為期個(gè)_______月的實(shí)習(xí)。
2、甲方將安排乙方在甲方的______________部門崗位進(jìn)行實(shí)習(xí)。
二、各方的權(quán)利和義務(wù)
本協(xié)議各方在此同意和確認(rèn)各方的權(quán)利和義務(wù)如下:
甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方的權(quán)利:
(1)可以根據(jù)其需要和乙方的工作能力對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整;
(2)在實(shí)習(xí)期內(nèi)根據(jù)乙方的表現(xiàn),經(jīng)和丙方友好協(xié)商后甲方有權(quán)決定是否提前終止對(duì)乙方提供的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì);
2、甲方的義務(wù):
(1)按照本協(xié)議規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容為乙方提供實(shí)習(xí)機(jī)會(huì),所安排的工作應(yīng)該符合法律的規(guī)定和不損害乙方的身心健康;
(2)為丙方前往甲方實(shí)習(xí)單位對(duì)乙方進(jìn)行指導(dǎo)或管理提供方便,并對(duì)丙方實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師到本單位的指導(dǎo)情況進(jìn)行考核,向丙方提供乙方實(shí)習(xí)的真實(shí)表現(xiàn)等信息;
(3)在乙方實(shí)習(xí)期間,配合丙方做好實(shí)習(xí)學(xué)生的管理工作,安排具有相應(yīng)專業(yè)知識(shí)、技能或工作經(jīng)驗(yàn)的人員對(duì)乙方實(shí)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo),并協(xié)助丙方對(duì)乙方進(jìn)行管理。在乙方實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)根據(jù)實(shí)習(xí)情況對(duì)乙方作出實(shí)習(xí)考核鑒定;
(4)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生上崗前安全防護(hù)知識(shí)、崗位操作規(guī)程的培訓(xùn),落實(shí)安全防護(hù)措施,預(yù)防發(fā)生傷亡事故;
(5)為乙方提供必要的勞動(dòng)保護(hù)措施。乙方在甲方實(shí)習(xí)期間,如發(fā)生工傷事故,甲方依據(jù)國(guó)家有關(guān)工傷事故處理規(guī)定,按在職員工處理,丙方負(fù)責(zé)配合做好學(xué)生、家長(zhǎng)等各方工作。
(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方的權(quán)利:
(1)有權(quán)在協(xié)議規(guī)定的實(shí)習(xí)時(shí)間按照甲方安排的內(nèi)容參加實(shí)習(xí);
(2)在實(shí)習(xí)期間如發(fā)生工傷事故時(shí)有獲得賠償?shù)臋?quán)利;
(3)如果甲方安排的工作內(nèi)容違法或有損乙方身心健康,乙方有權(quán)向甲方報(bào)告,直至終止在甲方的實(shí)習(xí)。
2、乙方的義務(wù):
(1)實(shí)習(xí)期間,學(xué)生必須同時(shí)遵守實(shí)習(xí)單位的勞動(dòng)紀(jì)律和學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度。每天嚴(yán)格考勤,生病需持醫(yī)院病假單向?qū)嵙?xí)單位辦理請(qǐng)假手續(xù);因特殊原因需要回學(xué)校參加活動(dòng),由學(xué)校出具公函,事先向?qū)嵙?xí)單位辦理請(qǐng)假手續(xù);若無(wú)故曠工,學(xué)校參照曠課的有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理;
(2)在實(shí)習(xí)期間認(rèn)真做好崗位的本職工作,培養(yǎng)獨(dú)立工作能力,刻苦鍛煉和提高自己的業(yè)務(wù)技能,在頂崗實(shí)習(xí)的實(shí)踐中努力完成專業(yè)技能的學(xué)習(xí)任務(wù);
(3)在實(shí)習(xí)期間,遵守甲方有關(guān)管理制度的規(guī)定,按時(shí)完成實(shí)習(xí)期間甲方交付的任務(wù)和工作,如有違反或造成甲方財(cái)物損失,按甲方規(guī)定處理;
(4)實(shí)習(xí)生要嚴(yán)格遵守學(xué)校有關(guān)安全方面的規(guī)定以及實(shí)習(xí)單位的安全生產(chǎn)規(guī)程,防止意外事故的發(fā)生。學(xué)生因違反實(shí)習(xí)紀(jì)律和安全規(guī)定造成自身傷害的由學(xué)生本人負(fù)責(zé),造成他人傷害或給國(guó)家和單位造成經(jīng)濟(jì)損失的,由學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
(5)遵守學(xué)校關(guān)于頂崗實(shí)習(xí)的相應(yīng)管理規(guī)定和要求,接受實(shí)習(xí)單位和學(xué)校的考核;
(6)在簽訂本協(xié)議時(shí),應(yīng)該將此情況向家長(zhǎng)匯報(bào)并征得家長(zhǎng)同意。
(三)丙方的權(quán)利和義務(wù)
1、丙方的權(quán)利:
(1)根據(jù)乙方在甲方的實(shí)習(xí)考核成績(jī),決定是否給予乙方相應(yīng)課程學(xué)分;
(2)有權(quán)在不影響甲方正常工作的前提下,前往實(shí)習(xí)單位對(duì)乙方進(jìn)行指導(dǎo)或管理,有權(quán)向甲方了解學(xué)生的實(shí)習(xí)情況。
2、丙方的義務(wù):
(1)對(duì)乙方在甲方的實(shí)習(xí)給予充分的配合,做好實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)前的動(dòng)員與培訓(xùn)工作、實(shí)習(xí)中的聯(lián)絡(luò)、檢查、協(xié)調(diào)工作,實(shí)習(xí)后的考核和其他工作;
(2)對(duì)乙方實(shí)習(xí)期間的行為予以監(jiān)督和管理,以確保乙方遵守本協(xié)議及甲方的規(guī)章制度;
(3)在乙方違約的情況下,丙方有責(zé)任給予甲方積極、充分的配合,以便甲方追究乙方的違約行為。
三、保密約定
協(xié)議三方都有義務(wù)為三方中的任何一方保守法律規(guī)定的相關(guān)的秘密,尤其是要對(duì)甲方的經(jīng)營(yíng)管理和知識(shí)產(chǎn)權(quán)類信息進(jìn)行保密,若有違反,依據(jù)相關(guān)法律處理。
四、協(xié)議的終止與解除
1、協(xié)議期滿自然終止。
2、因協(xié)議期限屆滿以外的其他原因而造成協(xié)議提前終止時(shí),甲乙丙三方均應(yīng)提前_____天書面通知其他二方。
3、乙方違反本協(xié)議有關(guān)乙方義務(wù)第三條的.規(guī)定,甲方可提前終止本協(xié)議,但應(yīng)通知丙方并說(shuō)明原因,乙方應(yīng)承擔(dān)甲方由此所遭受的損失。
五、補(bǔ)充條款
(1)甲方支付乙方實(shí)習(xí)報(bào)酬________元/月;
(2)_____________________________________________;
(3)_____________________________________________。
實(shí)習(xí)指導(dǎo)費(fèi)等內(nèi)容可作為補(bǔ)充條款添加,其他未盡事宜由三方及時(shí)協(xié)商解決。
六、協(xié)議的生效
本協(xié)議一式三份,由甲方、乙方和丙方各執(zhí)一份,經(jīng)三方合法授權(quán)代表簽署后生效。
本協(xié)議生效后,對(duì)甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協(xié)議是協(xié)議三方通過(guò)對(duì)各種問(wèn)題的研究、討論,經(jīng)過(guò)友好協(xié)商達(dá)成共識(shí)后三方同意簽署的;任何一方對(duì)此協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行任何修正或改動(dòng),都應(yīng)經(jīng)過(guò)三方書面確認(rèn)后方始生效。
甲方(蓋章):
甲方代表(簽字):
_______年_____月_____日
乙方(簽字):
乙方家長(zhǎng)(簽字):
_______年_____月_____日
丙方(蓋章):
丙方代表(簽字):
_______年_____月_____日
頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生勞務(wù)協(xié)議書篇5
甲方:
乙方:(實(shí)習(xí)單位)
丙方:學(xué)生姓名: 性別: 系: 班級(jí):
一、為落實(shí)高等職業(yè)教育以服務(wù)為宗旨,以就業(yè)為導(dǎo)向,走產(chǎn)學(xué)結(jié)合的發(fā)展道路,培養(yǎng)生產(chǎn)、建設(shè)、管理、服務(wù)第一線需要的“下得去、留得住、用的上”,實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高、職業(yè)道德好的高技能人才,實(shí)現(xiàn)學(xué)院發(fā)展、企業(yè)受益、學(xué)生提高的共贏目標(biāo),經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方選派畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生到乙方頂崗實(shí)習(xí)達(dá)成此協(xié)議。
二、協(xié)議雙方的權(quán)利與義務(wù)
(一)甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、為乙方提供頂崗實(shí)習(xí)提綱,與乙方共同落實(shí)頂崗實(shí)習(xí)方案,評(píng)定學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)。
2、選派專業(yè)指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)生實(shí)習(xí)有關(guān)工作,并對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生給予必要的專業(yè)指導(dǎo)。
3、學(xué)生以企業(yè)員工的身份來(lái)遵守企業(yè)的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作紀(jì)律。
4、及時(shí)與乙方共同協(xié)商解決學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。
(二)乙方的權(quán)利與義務(wù)
1、與甲方共同落實(shí)頂崗實(shí)習(xí)方案,評(píng)定學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)。
2、指定企業(yè)指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)學(xué)生的技術(shù)指導(dǎo)。
3、按照企業(yè)員工的要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行管理。
4、及時(shí)與甲方共同協(xié)商解決學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。
(三)丙方的權(quán)利與義務(wù)
1、按學(xué)院規(guī)定參加頂崗實(shí)習(xí),自覺(jué)遵守校企雙方各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、嚴(yán)格遵各項(xiàng)安全規(guī)定,確保自身安全。
3、按要求完成頂崗實(shí)習(xí)報(bào)告,圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
三、其他未盡事宜,通過(guò)三方協(xié)商解決。
四、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方代表簽字: 乙方代表簽字: 丙方簽字:
(簽章): (簽章):
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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