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民間借貸電子合同協(xié)議書(7篇)

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民間借貸電子合同協(xié)議書(范本7篇)

民間借貸,是指自然人、法人、其他組織之間及其相互之間的一種從事貸款業(yè)務(wù)的金融機構(gòu)及其分支機構(gòu)進行資金融通的行為。以下是小編準(zhǔn)備的民間借貸電子合同協(xié)議書范文,歡迎借鑒參考。

民間借貸電子合同協(xié)議書(7篇)

民間借貸電子合同協(xié)議書篇1

甲方(出借人): 身份證號: (以下簡稱“甲方”)

乙方(借款人): 身份證號: (以下簡稱“乙方”)

(借款人): 身份證號:

丙方(擔(dān)保人): 身份證號: (以下簡稱“丙方”)

(擔(dān)保人): 身份證號:

丁方(居間人): (以下簡稱“丁方”)

本合同各方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國擔(dān)保法》、《中華人民共和國民法通則》等規(guī)定,本著平等、自愿、誠實守信、協(xié)商一致的原則,為明確責(zé)任,恪守信用,簽訂本合同,并保證共同遵守。

第一部分 借貸條款

第一條 借款用途(本合同項下之借款必須合法使用): 資金周轉(zhuǎn) 。

第二條 借款金額:

借款金額為¥ 元,大寫為人民幣 元(大小寫不一致時,以大寫為準(zhǔn),下同)。

第三條 借款期限:

借款期限為 ,自 20 年 月 日之日起到 20 年 月 日止。

第四條 借款利率:

在合同規(guī)定的借款期內(nèi),天利息為 ,周利息為 ,月利息為 ,按月提前五天結(jié)付利息。

第五條 還款方式:

乙方應(yīng)按照本合同規(guī)定時間主動償還對甲方的借款及利息。甲方在乙方該筆借款還款期限屆滿提前十天告知乙方,乙方應(yīng)明確回應(yīng)還款準(zhǔn)備情況。乙方到期還清所有本合同規(guī)定的款項后,甲方將借據(jù)交給乙方。

第六條 如出現(xiàn)下列情形,甲方有權(quán)隨時要求乙方在約定的期限內(nèi)提前清償部分或全部貸款本息:

1、乙方將所借款項用于非法活動。

2、擔(dān)保物毀損或滅失,不足以實現(xiàn)本合同擔(dān)保之目的,乙方和丙方不能提供甲方可予接受的其他擔(dān)保的。

3、乙方或丙方的資信出現(xiàn)危機,有可能導(dǎo)致甲方無法收回借款的。

第七條 借款人的權(quán)利和義務(wù):

1、如實提供有關(guān)證件、證明和其他材料,并接受甲方、丁方的監(jiān)督和檢查;

2、保證本借款不用于非法活動;

3、按照本合同的約定取得借款本金,并按時償還借款本息。

第八條 出借人的權(quán)利和義務(wù):

1、保證資金來源合法;

2、在本合同簽訂之日向借款人支付借款;

3、有權(quán)按照本合同的約定收取借款本金和利息,有權(quán)按本合同約定對違約部分加收罰息。有權(quán)按照約定行使擔(dān)保追索權(quán)。

第二部分 擔(dān)保條款

第九條 擔(dān)保人:為確保乙方正當(dāng)履行還款義務(wù),乙丙方自愿以其所有并有處分權(quán)的全部財產(chǎn)(含夫妻共同財產(chǎn))擔(dān)保給甲方,作為乙方歸還借款的擔(dān)保。

本合同項下?lián)X敭a(chǎn)為: 擔(dān)保人名下(擔(dān)保人夫妻雙方名下)所有財產(chǎn) 。

丙方保證:所擔(dān)保的自有財產(chǎn)滿足擔(dān)保條件,并同意受本合同約束。丙方所承擔(dān)的擔(dān)保為連帶責(zé)任擔(dān)保。

第十條 擔(dān)保范圍:為本合同項下的借款本金、利息、逾期利息、違約金以及甲方實現(xiàn)債權(quán)的所有費用(包括訴訟費和律師費等)。

當(dāng)乙方未按照本合同約定履行其還款義務(wù)時,無論甲方對本合同項下的債權(quán)是否擁有其它擔(dān)保,甲方均有權(quán)直接要求丙方承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。

第三部分 違約責(zé)任及其他約定

第十一條 違約責(zé)任:下列情況均構(gòu)成違約,違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任:

1、乙方、丙方提供的證件、證明等有虛假、非法的情況,甲方有權(quán)要求乙方立即償還全部借款及相應(yīng)利息,也有權(quán)依法行使本合同項下的擔(dān)保權(quán)。

2、乙方在還款期限屆滿時,未能足額償還借款本息的,視為嚴(yán)重違約,應(yīng)另行向甲方按日支付全部貸款本金 3% 的違約金,并承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)支付的全部費用(包括訴訟費和律師費等)。

3、丙方因隱瞞擔(dān)保物存有共有、爭議、被查封、已擔(dān)?;蛘咭殉鲎獾惹闆r,或故意隱瞞其自身在簽訂本合同時已經(jīng)不具備擔(dān)保能力的,而給甲方造成損失的,應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

4、本合同項下的'借條為本合同附件。

第十二條 爭議解決方式:本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的,依法向原告居所地人民法院提起訴訟。此筆借款的到期時間為20 年 月 日,從20 年 月 日起開始計算訴訟時效,如果乙方到期不還款,甲方有權(quán)依據(jù)本合同約定向人民法院申請強制執(zhí)行乙方應(yīng)向甲方支付的全部未付款項。乙方愿意接受人民法院的強制執(zhí)行。

第十三條 生效、變更、解除、終止:

1、在簽訂本合同前,合同各方已完全理解并接受本合同的內(nèi)容,在本合同項下全部意思表示均真實有效。合同自各方簽字后生效。

2、本合同項下借款本息和相關(guān)費用全部清償完畢后,本合同終止。

3、本合同如需要變更或解除,應(yīng)由合同各方共同達成書面合同。

第四部分 居間服務(wù)費收取標(biāo)準(zhǔn)及方式

本合同簽訂后, 乙方須支付丁方居間及貸后管理服務(wù)費,居間及貸后管理服務(wù)費的標(biāo)準(zhǔn)為借款金額每月的 %,即每月¥ 元(大寫: 元)。

(出借人)甲方(簽字或蓋章): 電話:

(借款人)乙方(簽字或蓋章): 電話:

電話:

(擔(dān)保人)丙方(簽字或蓋章): 電話:

丙方(簽字或蓋章): 電話:

(居間人)丁方: 年 月 日

民間借貸電子合同協(xié)議書篇2

個人借款合同范本(民間借貸)

甲方(借款人):_____________________

身份證號碼:_________________________

乙方(貸款人):_____________________

身份證號碼:_________________________

甲乙雙方就下列事宜達成一致意見,簽訂本合同。

一、借款用途

張__要從事個體經(jīng)營,急需一筆資金。

二、借款金額

借款方向貸款方借款人民幣____萬元。

三、借款利息

自支用貸款之日起,按實際支用數(shù)計算利息,并計算復(fù)利。在合同規(guī)定的借款期內(nèi),年利為7%。借款方如果不按期歸還款,逾期部分加收利率0.5%。

四、借款期限

借款方保證從____年__月起至____年__月止,按本合同規(guī)定的利息償還借款。貸款逾期不還的部分,貸款方有權(quán)限期追回貸款。

五、條款變更

因國家變更利率,需要變更合同條款時,由雙方簽訂變更合同的文件,作為本合同的組成部分。

六、權(quán)利義務(wù)

貸款方有權(quán)監(jiān)督貸款的使用狀況,了解借款方的償債潛力等狀況。借款方應(yīng)如實帶給有關(guān)的.資料。借款方如不按合同規(guī)定使用貸款,貸款方有權(quán)收回部分貸款,并對違約部分參照銀行規(guī)定加收罰息。貸款方提前還款的,應(yīng)按規(guī)定減收利息。

七、合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由當(dāng)事人雙方友好協(xié)商解決,也可由第三人調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的,可由任意一方依法向人民法院起訴。

八、本合同未做約定的,按照《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本合同一式2份,雙方各執(zhí)1份。

貸款人:__________________

借款人:__________________

合同簽訂日期:______________

民間借貸電子合同協(xié)議書篇3

貸款人(甲方):

住址:_________________郵編:_________________電話:_________________________________身份證號:_________________

借款人(乙方):

住址:________________郵編:__________________電話:__________________________________身份證號:_________________

為明確甲、乙雙方權(quán)利義務(wù)及約束雙方的借貸行為,根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī),甲、乙雙方遵循自愿、互利、公平和誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商一致,特訂立本合同,以資共同遵守。

第一條 借款用途、金額、期限及利息

1.1借款用途:________________________________________________。

1.2借款金額:人民幣(大寫)___________________________________。

1.3借款期限:自______年___月___日至______年___月___日。

1.4利息:利率為____%,按月計收,每月對日(與借款發(fā)放日同一日)支付。

1.5因辦理本次借款而發(fā)生一切費用,包括但不限于評估、保險、鑒定、登記、公證等費用,皆由乙方獨立全部承擔(dān)。

第二條 違約責(zé)任

2.1乙方違反本合同約定借款用途的,甲方有權(quán)解除合同,停止發(fā)放本合同項下借款或者提前收回已發(fā)放的借款,并且乙方應(yīng)按借款總額的20%向甲方支付違約金。

2.2乙方違反本合同其它相關(guān)條款時,若該條款對違約責(zé)任沒有約定,則乙方應(yīng)按借款總額的20%向甲方支付違約金。

2.3無論何種情形下,乙方按照合同約定支付的違約金不足以彌補甲方全部損失的,乙方應(yīng)全額賠償。

2.4乙方未按合同約定按時償還本金或利息的,甲方有權(quán)解除合同,停止發(fā)放本合同項下借款或者提前收回已發(fā)放的借款,并且從逾期之日起乙方應(yīng)每日按借款總額的0.5%向甲方支付違約金。

2.5因乙方違約而產(chǎn)生的訴訟費、公證費、財產(chǎn)保全費、律師服務(wù)費等實現(xiàn)債權(quán)的各種費用以及可能產(chǎn)生的甲方代墊費用和其他費用均由乙方承擔(dān)。

第三條 爭議解決

3.1甲乙雙方因履行本合同發(fā)生糾紛,應(yīng)首先協(xié)商解決;協(xié)商不成,則向青島市黃島區(qū)人民法院提起訴訟。

3.2在訴訟期間,本合同不涉及爭議部分的條款仍需履行。

第四條 其他

4.1本合同一式二份,具有同等法律效力,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

4.2本合同附件或補充協(xié)議(若有)為本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力。

第五條 其他約定

5.甲、乙雙方提供的住址為現(xiàn)住址,如發(fā)生變化必須書面通知對方。如本合同發(fā)生爭議,訴至法院甲、乙雙方提供的現(xiàn)住址可作為法院的送達地址。

甲方:__________________乙方:__________________

簽約時間:__________________

簽約地點:__________________

收款收據(jù)

今收到貸款人______現(xiàn)金__________元(大寫:____________)

收款人:__________________

_________年___月___日

民間借貸電子合同協(xié)議書篇4

甲方(出借人):姓名,性別,民族,出生年月日,住址: 現(xiàn)住址: ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 。

乙方(借款人):姓名,性別,民族,出生年月日,住址: 現(xiàn)住址: ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 。

丙方(擔(dān)保人):姓名,性別,民族,出生年月日,住址: 現(xiàn)住址: ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 。

乙方因 (借款用途)向甲方借款,丙方愿意為乙方借款向甲方承擔(dān)連帶保證責(zé)任,現(xiàn)甲、乙、丙三方在平等、公平、自愿的基礎(chǔ)上,很據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國擔(dān)保法》等法律的相關(guān)規(guī)定,達成一致,約定以下條款,以資三方共同遵守:

一、借款金額及支付方式:

1、借款金額為 元,大寫: 元;

2、支付方式:第 種;

(1)現(xiàn)金支付;

(2)轉(zhuǎn)賬支付:轉(zhuǎn)出賬號: ,戶名 ;轉(zhuǎn)入賬號: ,戶名 ;

(3)微信轉(zhuǎn)賬;

(4)支付寶轉(zhuǎn)賬;

二、借款期限和還款方式:

1、借款期限為 年,自 年 月 日至 年 月 日;

2、還款方式:第 種;

(1)到期一次性還清;

(2)分期支付;

三、關(guān)于利率的約定:

1、經(jīng)甲、乙雙方約定,借款利率為月利率%;

2、借款利率從乙方收到借款的次日開始計算;

四、關(guān)于擔(dān)保責(zé)任的約定;

1、擔(dān)保方式:連帶責(zé)任擔(dān)保方式;

2、擔(dān)保期限: 個月;

3、擔(dān)保范圍:借款本金、利息。

五、借款展期的約定:

乙方不能按期歸還本合同項下借款,需要展期時,應(yīng)在借款期限屆滿前一個月內(nèi)以書面的方式向甲方提出并經(jīng)甲方同意,否則,為乙方違約,甲方有權(quán)要求賠償。

六、甲方權(quán)利義務(wù):

向乙方支付借款本金的義務(wù);

向乙方收取利息的權(quán)利:

收回借款本金的權(quán)利;

七、乙方權(quán)利義務(wù):

使用借款本金的權(quán)利;

按時向甲方支付借款利息的義務(wù);

按時向甲方返還借款本金的義務(wù)

八、違約責(zé)任

如乙方不按期支付借款利息,則甲方可隨時解除借款合同,因此產(chǎn)生的訴訟費、律師代理費、公告費等相關(guān)費用均由乙方承擔(dān)。

九、爭議解決方式

如因該筆借款發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,如不能協(xié)商,則可向 人民法院提起民事訴訟。

十、本合同一式 份,甲乙丙各持一份,具有同等法律效力,與本合同相關(guān)的補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

甲 乙 丙

年 月 日 年 月 日 年 月 日

民間借貸電子合同協(xié)議書篇5

貸款方:

借款方:

一、借款用途

二、借款金額

借款方向貸款方借款人民幣______萬元。

三、借款利息

自支用貸款之日起,一個月內(nèi)償還,免收利息。

四、借款期限

借款方保證______日前償還借款。

五、條款變更

因國家變更政策,需要變更合同條款時,由雙方簽訂變更合同的文件,作為本合同的組成部分。

六、權(quán)利義務(wù)

貸款方有權(quán)監(jiān)督貸款的使用情況,了解借款方的償債能力等情況。借款方應(yīng)如實提供有關(guān)的資料。借款方如不按合同規(guī)定使用貸款,貸款方有權(quán)收回部分貸款,并對違約部分參照銀行規(guī)定加收罰息。

(一))借款方必須按照借款合同規(guī)定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款進行違法活動。

(二)借款方必須按合同規(guī)定的期限還本。

(三)借款方有義務(wù)接受貸款方的檢查、監(jiān)督貸款的使用情況,了解借款方的計劃執(zhí)行、經(jīng)營管理、財務(wù)活動、物資庫存等情況。

(四)需要有保證人擔(dān)保時,保證人履行連帶責(zé)任后,有向借款方追償?shù)臋?quán)利,借款方有義務(wù)對保證人進行償還。

八、合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由當(dāng)事人雙方友好協(xié)商解決,也可由第三人調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的,可由任意一方依法向人民法院起訴。

九、本合同未做約定的,按照《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本合同一式2份,雙方各執(zhí)______份。

貸款人:借款人:

合同簽訂日期:

民間借貸電子合同協(xié)議書篇6

甲方(出借人):身份證號碼:

乙方(借款人):身份證號碼:

特別提示:

請認(rèn)真閱讀本合同項下的全部條款,對于不理解的條款,可以向出借方征詢,出借方應(yīng)進行解釋。出借方、借款方一旦簽訂本合同,即認(rèn)為已理解并同意本合同的所有條款。

本合同雙方根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī),在平等、自愿的基礎(chǔ)上,為明確責(zé)任、恪守信用,經(jīng)充分協(xié)本商一致簽訂本合同,并保證共同遵守執(zhí)行。

第一部分借貸條款

第一條借款金額為:人民幣(大寫):元整,(小寫)¥元(大小寫不一致時,以大寫為準(zhǔn),下同)。

第二條借款期限為:個月,自年月日起到年月日止。

第三條借款利率:借款期限內(nèi)(月)利率為(大寫)即(小寫)%。借款方每個還息日除按上述規(guī)定支付利息外,還應(yīng)按合同借款金額的%向出借方支付服務(wù)費。

第四條還款方式:借款方選擇以下第種還款方式:

1、到期一次還本付息,利隨本清;

2、按月結(jié)息,利息支付日為每月日,借款到期利隨本清。

第五條借款方提前還款應(yīng)征得出借方的同意。出借方同意借款方提前還款的,按本合同約定的利率及借款實際使用期限計收利息及相應(yīng)的服務(wù)費,合同雙方另行約定的除外。

第六條出借方提前收回借款應(yīng)征得借款方同意,利息及本金償付辦法由雙方另行約定。如出現(xiàn)下列情形,出借方有權(quán)要求借款方在一定的期限內(nèi)提前清償部分或全部借款本息:

1、借款方將所借款項用于非法活動;

2、抵押物毀損或滅失,不足以實現(xiàn)本合同抵押之目的;借款方不能提供出借方可予接受的其他抵押物的;

3、其他:

第七條借款方的權(quán)利和義務(wù):

1、如實提供有關(guān)證件、證明和其他材料,并接受出借方的監(jiān)督和檢查;

2、保證本借款不用于非法活動;

3、按照本合同的約定取得借款本金,并按時償還借款本息及相關(guān)費用。

第八條出借方的權(quán)利和義務(wù):

1、有權(quán)對本合同項下抵押的房產(chǎn)進行查詢和核實;

2、在本合同項下的抵押物辦理抵押登記完畢后日內(nèi),足額向借款方發(fā)放借款;

3、有權(quán)按照本合同的約定收取借款本金、利息及相關(guān)費用,有權(quán)按照約定行使抵押權(quán)。

第二部分抵押條款

第九條為確保借款方正當(dāng)履行還款義務(wù),借款方自愿以其擁有所有權(quán)并有權(quán)處分的位于—的合法房產(chǎn)(房屋所有權(quán)證號:,建筑面積平方米)以及相應(yīng)的土地使用權(quán)(以下簡稱房地產(chǎn))抵押給出借方,作為借款方歸還借款的擔(dān)保。借款方保證,該房地產(chǎn)不存在任何權(quán)屬爭議,不存在被查封、已抵押等情況;和他人共有的,共有方應(yīng)出具書面證明,同意將該房地產(chǎn)抵押給出借方,并同意受本合同約束。

第十條經(jīng)評估公司評估,并經(jīng)本合同雙方確認(rèn),上述用于抵押的房地產(chǎn)價值為人民幣(大寫)元整,(小寫):¥元。

第十一條本合同自簽訂后當(dāng)日(遇法定節(jié)假日順延),雙方當(dāng)事人應(yīng)持房屋所有權(quán)證及其他相關(guān)證件到房管部門辦理房屋抵押登記手續(xù)。

第十二條抵押擔(dān)保范圍為:本合同項下的借款本金、利息、服務(wù)費、逾期利息、違約金以及出借方實現(xiàn)債權(quán)的所有費用,包括但不限于律師費、公證費、交通費、保全費。

當(dāng)借款方未按照本合同約定履行其還款義務(wù)時,無論借款方對本合同項下的債權(quán)是否擁有其它擔(dān)保,出借方均有權(quán)直接要求借款方以該房地產(chǎn)承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。第十三條抵押期間,未經(jīng)出借方書面同意,不得將該抵押物出租、轉(zhuǎn)讓、抵債或賦予其它負(fù)擔(dān)。

第十四條出借方應(yīng)在借款方償還全部款項后三日內(nèi)(遇法定節(jié)假日順延)協(xié)同辦理抵押注銷登記。

第三部分違約責(zé)任及其他約定

第十五條違約責(zé)任:下列情況均構(gòu)成違約,違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任:

1、借款方提供的證件、證明等有虛假、非法的情況,出借方可要求借款方立即償還全部借款及相應(yīng)利息和費用,可依法行使對本合同項下抵押房產(chǎn)的抵押權(quán);

2、借款方在還款期限屆滿時,未能足額償還借款本息的,視為嚴(yán)重違約,應(yīng)另行向出借方支付全部借款本金%的違約金,并承擔(dān)出借方為實現(xiàn)債權(quán)支付的全部費用,包括但不限于律師費、公證費、交通費、保全費;

3、出借方不能按照本合同的約定向借款方發(fā)放借款的,視為嚴(yán)重違約,應(yīng)承擔(dān)其他方所付出的直接費用,并向借款方另行支付全部借款本金%的違約金;

4、因出借方的以下行為,致使不能根據(jù)本合同的約定辦理抵押注銷手續(xù)的,出借方應(yīng)向借款方支付全部借款本金%的違約金:

(1)出借方無正當(dāng)理由在借款方全部償還本金、利息和費用三日內(nèi)(如遇法定節(jié)假日順延)拒絕辦理抵押注銷手續(xù)的;

(2)因出借方保管不善,造成房屋所有權(quán)證或他項權(quán)利證明丟失、損壞,不能及時辦理抵押注銷手續(xù)的;

(3)因出借方變更地址、電話等無法聯(lián)系,不能如約辦理抵押注銷手續(xù)的;第十六條生效、變更、解除、終止。

1、在簽訂本合同前,合同雙方已完全理解并接受本合同的內(nèi)容,并承諾在本合同項下全部意思表示均真實有效;

2、合同雙方簽字后生效;

3、本合同項下借款本息和相關(guān)費用全部清償完畢后,本合同終止;

4、本合同如需要變更或提前解除,應(yīng)由合同雙方共同達成書面協(xié)議。

第十七條本合同一式份,合同雙方各執(zhí)份,(部門或單位)留存份。

出借方(簽字):借款方(簽字):

電話號碼:電話號碼:

年 月 日 年 月 日

民間借貸電子合同協(xié)議書篇7

甲方(出借人):____________

身份證號碼:_______________

乙方(借款人):____________

身份證號碼:__________________

為了明確責(zé)任,恪守信用,在雙方自愿、協(xié)商情況下特簽訂本合同以資共同信守。

一、借款金額(大寫):

二、借款用途:借款人因___需要,急需一筆資金。 三、借款利率:______,按年收息,利隨本清。 四、借款期限:借款時間自___年___月___日起至___年___月___日止。 五、還款日期和方式:____________________________

六、違約責(zé)任:

借款方應(yīng)按合同規(guī)定的時間還款。如借款方不按期償還借款,出借方有權(quán)限期追回借款,并按合同規(guī)定____%計算加收逾期利息。

七、爭議解決方式:協(xié)商解決,協(xié)商不成,可以向甲方所在的人民法院起訴。

八、其他:

1、未經(jīng)雙方同意,任何一方當(dāng)事人不得擅自變更或解除合同。如一方當(dāng)事人要求變更或解除合同,應(yīng)在__日內(nèi)通知另一方當(dāng)事人,并達成書面協(xié)議。本合同變更或解除后,借款方占用的借款和應(yīng)付的'利息仍應(yīng)按本合同的規(guī)定償付。

2、合同的附件:借據(jù),收據(jù)。

3、合同經(jīng)各方簽字后生效,借款本息全部清償后自動失效。

本合同正本一式二份,借款方、出借方各執(zhí)一份。合同文本具有同等法律效力。

甲方(借款人):_________乙方(出借人):_________

(簽字、蓋章):_________(簽字、蓋章):_________

___年___月___日 ___年___月___日

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