高血壓腦出血西醫(yī)的治療方法
高血壓腦出血怎樣字呢?下面學(xué)習(xí)啦小編馬上就告訴大家治療高血壓腦出血常用的西醫(yī)療法。
高血壓腦出血的治療方法
一、西醫(yī)
1、治療
首先要保持安靜,減少不必要的搬動(dòng),保持呼吸道通暢,逐漸降低過(guò)高的血壓,治療腦水腫,降低顱內(nèi)壓。目前對(duì)高血壓腦出血的外科治療尚有爭(zhēng)議,應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位,大小及病情的演變等進(jìn)行具體分析。
1.手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓,使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位,對(duì)手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭,且也無(wú)法比較。
目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下:
(1)出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能,其后逐漸惡化,但腦疝表現(xiàn)尚不明顯,說(shuō)明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能,病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此,手術(shù)很可能挽救生命,應(yīng)積極予以考慮。
(2)小腦出血:由于出血靠近腦干,而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前,多無(wú)明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生,手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(<10ml)者。
(3)對(duì)出血原因診斷不清,疑為血管畸形、動(dòng)脈瘤者,宜行手術(shù)探察,進(jìn)一步明確。
(4)手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定,理論上講是有意義的,但在臨床方面還不能完全證實(shí)。因此在選擇手術(shù)時(shí)要想到這一點(diǎn)。
(5)腦干出血通常較少考慮直接手術(shù),可采用立體定向穿刺治療,如并發(fā)腦室出血,出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。
對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者,如能采用直視下清除血腫,并徹底止血,術(shù)后再出血幾率將大為減少,應(yīng)該提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率、提高患者生活質(zhì)量。
2.手術(shù)方法
(1)開顱清除血腫:傳統(tǒng)的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。以殼核出血為例,通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口,骨瓣開顱。或在顳部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓后,再延長(zhǎng)切口,擴(kuò)大骨窗3~4cm。進(jìn)入顱內(nèi)后,剪開硬腦膜,在血腫距皮質(zhì)最淺處(顳上或顳中回)切開皮質(zhì),也可采用分開側(cè)裂,顯露島葉,在島葉皮質(zhì)上切開1cm,進(jìn)入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據(jù)出血部位,于枕下行中線或旁正中直切口,鉆孔后擴(kuò)大骨窗,十字剪開硬腦膜,穿刺證實(shí)后,切開小腦,行血腫清除。清除血腫時(shí),只在血腫內(nèi)操作,吸引力不要過(guò)大,以免損傷周圍組織,遇有動(dòng)脈活動(dòng)出血可用雙極電凝處理,對(duì)粘連過(guò)緊的小血塊,多為原發(fā)出血點(diǎn)可以保留;對(duì)已形成的血腫包膜除非診斷需要,不必處理,以免加重?fù)p傷,妥善止血后,血腫腔內(nèi)留置引流管,結(jié)束手術(shù)。
皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉,手術(shù)創(chuàng)傷大,增加患者負(fù)擔(dān),現(xiàn)已很少應(yīng)用。目前多采用微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù),通常在顳部耳前1cm行直切口,逐層切開達(dá)骨面,用磨鉆鉆孔后,以銑刀形成一直徑3cm骨窗,進(jìn)入顱內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血,達(dá)到立即減壓的目的,術(shù)畢,骨瓣復(fù)位,逐層縫合。如術(shù)前病情嚴(yán)重,腦水腫明顯,術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯,必要時(shí)還可擴(kuò)大骨窗減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管,以利于度過(guò)術(shù)后反應(yīng)期。對(duì)出血破入腦室者,術(shù)前可行腦室穿刺置管放液,降低顱壓。待腦內(nèi)血腫清除后,還可經(jīng)該引流管緩慢注入生理鹽水,將積存于腦室內(nèi)的血,通過(guò)血腫腔沖出,術(shù)后持續(xù)引流數(shù)天。
微創(chuàng)小骨窗法由于創(chuàng)傷小,且可作到快速清除血腫、止血滿意,所以特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ、Ⅲ級(jí)者。此外,小腦半球出血也可采用,以期達(dá)到迅速減壓的目的。
(2)穿刺吸除血腫:CT問(wèn)世前,由于對(duì)血腫部位及出血量不能做出準(zhǔn)確判斷,且穿刺前、后無(wú)法比較抽出量所占全部出血量的比例,因此效果不佳。有人甚至認(rèn)為,單純穿刺無(wú)法止血,反而可以增加再出血的機(jī)會(huì)。隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入,以及診治手段的改進(jìn),穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便,目前已日益受到矚目,并被廣泛采用。
①穿刺吸除血腫的依據(jù):
A.利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心,在抽吸血腫時(shí),可以防止對(duì)周圍組織的損傷。
B.臨床實(shí)踐證明,即使開顱手術(shù),也無(wú)需將全部出血清除。因此,當(dāng)出血不是過(guò)大,首次穿刺如能吸除出血總量的60%~70%,顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解,剩余部分可分次解決,以免顱壓波動(dòng)過(guò)大、中線復(fù)位過(guò)快出現(xiàn)意外。
C.出血后數(shù)小時(shí),液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5,其余均已形成膠凍狀血凝塊,單純抽取不易解決。為此,可利用CUSA、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再吸除。
D.術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀掌握,有些實(shí)驗(yàn)已計(jì)算出使用負(fù)壓范圍(<31.7kPa或0.2atm)以保證安全。
E.計(jì)算吸出總量,對(duì)殘留血腫可注入纖溶劑,如尿激酶、基因重組鏈激酶,夾閉引流管4h進(jìn)行溶解,以利引流排出。
F.術(shù)后可用CT復(fù)查有無(wú)再出血,并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。
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A.根據(jù)CT定位,利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn),確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無(wú)大血管或重要功能區(qū)處。腦橋出血穿刺點(diǎn),多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處,穿刺方向與矢狀面呈60°。
B.顱骨鉆孔:采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔;或在頭皮行小切口后,用專用細(xì)頭電鉆鉆孔。
C.血腫穿刺成功后,按術(shù)前計(jì)劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入纖溶劑溶解引流等。腦實(shí)質(zhì)出血量小于40ml,可一次吸除;出血量大,中線移位嚴(yán)重者,宜分次吸出。兩次間隔時(shí)間依病情變化及復(fù)查CT所見而定,一般在12~24h。對(duì)血腫破入腦室者,可先吸除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,再根據(jù)出血范圍行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流,并可配合應(yīng)用纖溶劑和(或)定期沖洗。
穿刺吸除血腫法適用于各部位出血,特別是深部出血,如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等。由于本法不能止血,故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。有人認(rèn)為,以出血后3天為宜,特別是當(dāng)合并應(yīng)用纖溶劑時(shí),以減少再出血機(jī)會(huì)。但文獻(xiàn)中也有不同看法,一組505例穿刺治療腦出血的報(bào)道,出血后1~3天吸除血腫的病例占84%(424例),其中1~7h占14.3%(72例)、8~24h占39.2%(198例)、25~72h占30.5%(154例),全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺后再出血率為3.2%,指出再出血與早期特別是超早期手術(shù)、過(guò)度吸引、術(shù)中血壓過(guò)高(>27kPa)有關(guān),并提出血腫清除率以65%~75%為穩(wěn)妥。如術(shù)中遇有出血,可向血腫腔內(nèi)注入巴曲酶(立止血)1萬(wàn)U,保留數(shù)分鐘,出血多可停止。為了減少術(shù)后再出血,有人在血腫腔內(nèi)留置氣囊,用來(lái)壓迫止血。值得提出的是:由于本法不能一次抽凈出血,所以對(duì)出血量大的患者,當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí),應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。此外,對(duì)小腦出血者建議慎用,特別是出血量較多時(shí)。綜上所述,穿刺吸除血腫有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),但是由于富有毒性的血腫不能一次排空,繼續(xù)損傷周圍組織,因此有人持保留態(tài)度,故還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn),改進(jìn)不足。
(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫:內(nèi)鏡應(yīng)用歷史雖長(zhǎng),但科技含量高的神經(jīng)外科專用內(nèi)鏡,則是近十余年發(fā)展起來(lái)的。專用內(nèi)鏡已可制成細(xì)管徑(<5mm)、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道。由于其具有微創(chuàng)特點(diǎn),應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。高血壓腦出血無(wú)論腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血均可采用,除可滿意清除出血,還可通過(guò)電凝或激光止血。Auer等(1989)報(bào)道50例腦內(nèi)血腫采用內(nèi)鏡清除,并和50例內(nèi)科治療組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。6個(gè)月時(shí)2組病死率分別為42%和70%,提示內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組。上述結(jié)果在FeRNAndes等(2000)對(duì)7組腦出血進(jìn)行Meta分析后,被認(rèn)為是惟一能表明外科治療對(duì)腦出血是有益的。國(guó)內(nèi)幾組報(bào)道于發(fā)病后2~42h,經(jīng)CT導(dǎo)向定位,行內(nèi)鏡清除血腫,吸除出血占總量70%~80%,效果滿意。雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后可發(fā)生再出血(12.5%),但國(guó)內(nèi)尚未遇到,可能與例數(shù)不多有關(guān)。內(nèi)鏡為高血壓腦出血提供了一新的微創(chuàng)治療手段。
(4)腦室穿刺外引流:適應(yīng)證主要是針對(duì)腦室內(nèi)出血。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如腦橋、小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時(shí),外引流也可用來(lái)緩解顱壓,作為對(duì)出血的一種姑息療法。原發(fā)性高血壓腦室出血甚為少見,臨床上多數(shù)(>80%)為繼發(fā)性出血,依序?yàn)椋旱坠?jié)、丘腦、小腦、腦橋。腦室出血后,如腦室液中血細(xì)胞比容>16%,CT片上才能表現(xiàn)為出血,如<12%則不能提示。此外,腦室液CT值為20~40Hu提示為血性腦室液,40~80Hu則為血凝塊。
腦室外引流穿刺部位多選在一側(cè)或雙側(cè)額角,對(duì)出血病例可合并應(yīng)用纖溶劑;行雙側(cè)引流時(shí)還可進(jìn)行沖洗。但也有人認(rèn)為由于體位關(guān)系,出血更易沉積于枕角,穿刺枕角可盡早將血液引出。此外對(duì)Ⅲ、Ⅳ腦室出血,有人主張?jiān)谛心X室外引流的同時(shí),每天行腰椎穿刺放液,可有助于上述腦室內(nèi)血液的清除。
腦室外引流對(duì)出血鑄型者效果不佳,可首選神經(jīng)內(nèi)鏡治療,也可采用微創(chuàng)小骨窗經(jīng)額角或枕角清除。
3.術(shù)后處理 如同神經(jīng)外科重癥術(shù)后處理一樣,重點(diǎn)治療應(yīng)放在下述幾點(diǎn):
(1)保持血壓穩(wěn)定,防止過(guò)高造成再出血,過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。
(2)控制顱內(nèi)壓增高,減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。
(3)防止并發(fā)癥。
加強(qiáng)護(hù)理,保持水電解質(zhì)平衡,以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。當(dāng)患者病情穩(wěn)定,即可早期進(jìn)行語(yǔ)言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。
2、預(yù)后
高血壓腦出血的預(yù)后不良,總病死率超過(guò)50%。起病后2天內(nèi)死亡者最多見。首次發(fā)病的病死率隨年齡增高而增高,40~60歲組病死率為40%左右,60~70歲組為50%左右,71歲以上者為80%左右。起病2~3天內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝,其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血;起病5~7天后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致。多數(shù)生存的病人,常遺留一些永久性后遺癥,如偏癱、不完全性失語(yǔ)等。
高血壓患者飲食原則
1、改變飲食習(xí)慣:應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)自己的飲食進(jìn)行分析,改變不良的飲食習(xí)慣,限制某些食物,這樣才能符合營(yíng)養(yǎng)要求,提高生活質(zhì)量。
2、控制熱量供應(yīng):合適的熱量應(yīng)該根據(jù)病情決定,一般以維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)。由于這類患者往往有脂質(zhì)代謝紊亂,所以減少脂肪攝入不但有助于控制熱量,而且還能改善代謝紊亂。
3、低鹽、高維生素飲食:高血壓腎病患者應(yīng)控制食鹽的攝入,避免鹽腌食品;加了防腐劑的食品也應(yīng)少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素,對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝有益,必要時(shí)可服用維生素補(bǔ)充劑。
4、適量飲茶:含有榭皮素成分茶,可雙向平衡血壓、安神助眠、軟化血管、提供免疫力,增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力,減少毛細(xì)血管脆性,降血脂,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。
5、適量攝入蛋白質(zhì):蛋白質(zhì)是人體必需的營(yíng)養(yǎng)素,但如果蛋白質(zhì)攝入過(guò)高,就會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān),加重腎臟損害;如果攝入不足,就會(huì)影響人體的營(yíng)養(yǎng)供給。
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