缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴隨溶栓
缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴隨溶栓
納入在2013年2月至2014年2月期間接受阿替普酶靜脈溶栓治療的20例急性輕型卒中患者(治療組)。下面學(xué)習(xí)啦小編和大家一起學(xué)習(xí)缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴隨溶栓。
缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴隨溶栓
1、缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴有高血糖 高血糖是靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。卒中后合并血糖升高是常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，對(duì)于卒中后高血糖的定義尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般采用隨機(jī)血糖≥140mg/dl為限。與正常血糖組比較，高血糖組患者早期再灌注風(fēng)險(xiǎn)增加，從靜脈溶栓治療中獲益較少，且預(yù)后不佳。Alvarez-Sabin等發(fā)現(xiàn)缺血性卒中發(fā)病時(shí)合并高血糖患者溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，血清血糖濃度>140 mg/dl時(shí)，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)血糖濃度>150 mg/dl時(shí)，其癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，高血糖使缺血腦組織代謝紊亂，酸中毒，自由基生成增多，加重破壞缺血區(qū)腦組織損傷，破壞血管內(nèi)皮，損傷缺血區(qū)的血管，與發(fā)生出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，從而影響預(yù)后。
2、 缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴有高血壓 高血壓也是靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南規(guī)定，溶栓前收縮壓(SBP)>185mmHg，舒張壓(DBP)>110mmHg 為排除溶栓的標(biāo)準(zhǔn)。歐洲急性卒中協(xié)作
研究(EuropeanCooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECAS S-Ⅱ)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SBP基線高，可增加溶栓后7天內(nèi)腦實(shí)質(zhì)血腫風(fēng)險(xiǎn)(OR 1.27，95%CI 1.07～1.51)及3個(gè)月后預(yù)后不良(OR 0.84，95%CI0.74～0.94)?？梢?jiàn)，溶栓前不同高血壓水平對(duì)溶栓療效是有影響的。
3、缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴有意識(shí)障礙 伴有意識(shí)障礙的缺血性卒中患者一般卒中程度較重，預(yù)后差。目前單獨(dú)關(guān)于這類患者的溶栓研究很少。我國(guó)江蘇省8家醫(yī)院一項(xiàng)回顧性研究，分析了伴有意識(shí)障礙缺血性卒中患者溶栓的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后，溶栓組神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組，而死亡率和出血率并未增加。提示伴有意識(shí)障礙患者溶栓治療也獲益。
4、溶栓前接受抗血小板或抗凝治療 抗凝或抗血小板治療會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，若發(fā)病前曾接受抗凝或抗血小板治療，可能會(huì)增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010年版規(guī)定：“已口服抗凝劑，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalized ratio，INR)>1.5，最近48 h內(nèi)接受肝素治療(APTT高于正常范圍的上限)”為禁忌。而2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南關(guān)于這點(diǎn)的INR值為1.7，且3h為禁忌(抗凝劑為普通肝素或低分子肝素或達(dá)那肝素)，并新增發(fā)病3～4.5 h靜脈溶栓治療的相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：若口服抗凝劑，無(wú)論IN R數(shù)值為何均為相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)。2012年美國(guó) Get With The Guidelines-Stroke GWTG-Stroke 研究和2011年加拿大卒中網(wǎng)(Reg istr y of the CanadianStroke Network，RCSN)兩個(gè)大樣本登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)口服抗凝劑，INR<1.7的患者在發(fā)病3 h內(nèi)行靜脈溶栓治療可增加良好預(yù)后，且并未增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。
5、缺血性卒中發(fā)病時(shí)伴有癇性發(fā)作 有研究分析發(fā)現(xiàn)，伴有癇性發(fā)作的缺血性卒中溶栓治療較未溶栓者3個(gè)月預(yù)后良好，未增加致死率。中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010年版未將該類患者視為禁忌證，2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南也是延續(xù)以往的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，伴有癇性發(fā)作的患者靜脈rt-PA溶栓是可行的，但需證明其遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中(Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。
腦梗死最有效的靜脈溶栓治療方法
1、什么是靜脈溶栓治療?
溶栓治療簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是通過(guò)藥物把堵住腦血管的血栓溶解掉，使血管恢復(fù)通血，從而拯救未死亡的腦細(xì)胞。
2、靜脈溶栓的效果和風(fēng)險(xiǎn)?
時(shí)間就是大腦，越早溶栓，獲益越大。總體來(lái)說(shuō)，腦梗死溶栓獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍，每溶栓100個(gè)患者，有32個(gè)患者獲益，3個(gè)轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)。
3、腦梗死的病人都可以溶栓嗎?
不是的。我們要趕在腦組織發(fā)生壞死之前溶栓，因此是有時(shí)間窗的，一般要求在4.5小時(shí)之內(nèi)，特殊情況需由醫(yī)生綜合考慮。
靜脈溶栓治療
靜脈溶栓治療的重要性
時(shí)間就是大腦: 急性缺血性腦卒中(AIS以下簡(jiǎn)稱卒中)是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見(jiàn)病及多發(fā)病，是當(dāng)今世界危害人類生命健康、導(dǎo)致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)。卒中在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會(huì)死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元、140億個(gè)神經(jīng)突觸，所以說(shuō)必須爭(zhēng)分奪秒，樹立時(shí)間就是大腦的觀念。
溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認(rèn)的對(duì)于急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。
rtPA靜脈溶栓
從1995年第一個(gè)國(guó)際試驗(yàn)開始，直到2012年完成的最新國(guó)際試驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)都證實(shí)，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)NNT(有效治療例數(shù))來(lái)看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見(jiàn)，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。
三個(gè)“9”使用方法：
0.9mg/kg：按0.9mg/kg來(lái)計(jì)算，按同等劑量化藥，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，余下藥液用微泵1小時(shí)內(nèi)注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以后在1小時(shí)內(nèi)微泵注入。
最大劑量90 mg：按照體重計(jì)算超過(guò)90 mg的，仍然使用90 mg。
剩余總量的90%：在1小時(shí)內(nèi)微泵注入。
靜脈溶栓的適應(yīng)癥
1. 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)(最好3小時(shí)內(nèi))。
2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。
3. 年齡在18歲以上，80歲以下。
4. 血壓在180/100mmHg以下。
5. 病人本人及家屬理解與合作。
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