經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展促使人們生育觀念發(fā)生改變，生育率下降，人口老齡化成必然趨勢(shì)。眾多發(fā)達(dá)國家和新興工業(yè)化國家是這樣，中國也是這樣。老齡社會(huì)可能發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用構(gòu)成老年人安度晚年的巨大威脅。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，世界各國自覺不自覺的選擇了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

　　一、國外長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀。

　　目前，國外存在商業(yè)和社保兩種長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，前者以美國為代表，后者以日本為代表。美國在 20 世紀(jì) 70 年代開始經(jīng)營商業(yè)性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)，日本在 2000 年將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的一部分，建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

　　1.美國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展情況。20 世紀(jì) 70 年代，長期護(hù)理保險(xiǎn)開始在美國出現(xiàn)。20 世紀(jì) 80 年代，雖然政府出臺(tái)許多推廣長期護(hù)理保險(xiǎn)政策，但發(fā)展緩慢。到 20 世紀(jì) 90 年代，隨著 1996 年出臺(tái)的聯(lián)邦健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案等政策出臺(tái)，長期護(hù)理保險(xiǎn)才得到迅速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在 2002 年，104 家保險(xiǎn)公司銷售了超過 90 萬份長期護(hù)理保險(xiǎn)單，市場(chǎng)份額達(dá)到人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的 21% 。截至 2008 年底，美國近 600萬人購買了長期護(hù)理保險(xiǎn)，保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)市場(chǎng) 30%的份額。美國長期護(hù)理保險(xiǎn)是以商業(yè)保險(xiǎn)的形式存在，長期護(hù)理保險(xiǎn)承保被保險(xiǎn)人入住護(hù)理院、使用社區(qū)服務(wù)和家庭健康護(hù)理服務(wù)等產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，可以是全天候的專業(yè)護(hù)理，也可以是非全日的中級(jí)護(hù)理與日常護(hù)理。家庭護(hù)理在美國長期護(hù)理保險(xiǎn)中的比重越來越大，越來越多的患者傾向于在家中接受護(hù)理服務(wù)。美國長期護(hù)理保險(xiǎn)有很大需求，2005年，美國65歲以上老年人有3 500萬，占總?cè)丝诘?3%，65歲以上人口增長數(shù)是所有美國人口增長數(shù)的2.5倍，據(jù)預(yù)測(cè)，到2030 年，這個(gè)數(shù)字將達(dá)到 7 000 萬。2009 年美國大約900 萬 65 歲以上老年人需要護(hù)理服務(wù)，大約 40%的65歲以上老年人入住護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中10%的老年人在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的居住時(shí)間在5年以上。

　　美國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展既為個(gè)人提供了年老時(shí)所需護(hù)理的保障，又對(duì)美國護(hù)理的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。鑒于長期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)所作出的獨(dú)特貢獻(xiàn)，美國有四個(gè)州(加州、紐約州、康州和印地安納州)由聯(lián)邦政府批準(zhǔn)，成立了長期護(hù)理伙伴計(jì)劃，由州政府與保險(xiǎn)公司合作，為投保人提供獨(dú)特優(yōu)惠，即要求被保險(xiǎn)人購買一定數(shù)額的私人保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)護(hù)理的最初費(fèi)用，不足部分再由政府補(bǔ)足，從而使投保者得到更多保障。

　　2.日本長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展情況。日本于 1970 年進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1999 年，日本 65 歲以上的人口占總?cè)丝诘?16.7%，2000 年，65 歲以上人口占總?cè)丝诘?17.2%。據(jù)預(yù)測(cè)，到2020 年左右，日本 65 歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到27%。 隨著老年人口的增加，需要護(hù)理的高齡人口也增加，加上家庭規(guī)模不斷縮少、老年單身家庭增多及女性就業(yè)率增加、福利制度社會(huì)性住院等問題，長期護(hù)理保險(xiǎn)推出具有緊迫性。在此背景下，日本《護(hù)理保險(xiǎn)法》在 1997 年 12 月由議會(huì)通過，2000 年 4 月 1 日開始實(shí)施。護(hù)理保險(xiǎn)制度是日本繼醫(yī)療保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、勞災(zāi)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)后的第五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。主要目標(biāo)是構(gòu)筑以使用者為中心的護(hù)理服務(wù)體系，把以前分屬于老年福利與老年醫(yī)療領(lǐng)域的高齡者護(hù)理服務(wù)一體化，改變以前福利和醫(yī)療領(lǐng)域中使用者負(fù)擔(dān)不均衡和手續(xù)復(fù)雜的狀況，提高利用效率，并且通過在宅護(hù)理服務(wù)的積極展開解決一般病人的長期住院?jiǎn)栴}。

　　可以得到護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)：一是在因臥床不起、老年癡呆等原因需要經(jīng)常護(hù)理時(shí);二是在需要有人幫助料理家務(wù)或起居等日常生活時(shí)。

　　第2號(hào)被保險(xiǎn)者只有被確診患有閉塞性動(dòng)脈硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、老年癡呆癥等慢性疾病才能享受護(hù)理服務(wù)。

　　由此可見，日本長期護(hù)理保險(xiǎn)總體上向65歲以上的被保險(xiǎn)人偏斜，65 歲以上與 40～64 歲的被保險(xiǎn)人的繳費(fèi)和所享受的長期護(hù)理保障不同。65 歲以上的被保險(xiǎn)人既是長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)者也是主要受益者，而 40～64 歲的被保險(xiǎn)人為主要的繳費(fèi)者。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金一半由公費(fèi)籌措，即中央政府負(fù)責(zé) 25%，都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān) 12.5%，另一半來自于國民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的收入，即66%來自于40～64 歲人員，34%來自于 65 歲以上人員。

　　二、國外長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。

　　以美國為代表的商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和以日本為代表的社會(huì)保險(xiǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障范圍全面，切實(shí)緩解了被保險(xiǎn)人護(hù)理服務(wù)需求，但兩種制度各有自身的優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)，其實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

　　1.長期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對(duì)人口老齡化較好的制度選擇。人口老齡化是包括美國、德國和日本在內(nèi)的許多國家正在面臨的社會(huì)問題，而且隨著老齡化程度的加劇，這個(gè)問題將愈加突出。從他們的實(shí)踐可以看出，長期護(hù)理保險(xiǎn)很大程度上緩解了國民對(duì)公共福利需求的壓力，降低了政府對(duì)長期護(hù)理成本的財(cái)政支出，避免了老年人因支付護(hù)理費(fèi)用而背負(fù)上沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，在應(yīng)對(duì)人口老齡化方面發(fā)揮了重要作用。

　　2.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式取決于各國社會(huì)制度和經(jīng)濟(jì)實(shí)力。以盈利為目標(biāo)的美國模式，由于市場(chǎng)法則的結(jié)果，保障的對(duì)象主要為收入較高的中產(chǎn)階級(jí)以上的人群，而低收入人群的長期護(hù)理費(fèi)用主要由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助的醫(yī)療計(jì)劃支付，目前已承擔(dān)了美國主要的長期護(hù)理費(fèi)用。這種模式能提供優(yōu)質(zhì)的健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，能迫使醫(yī)護(hù)提供者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)護(hù)服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。以日本為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式，覆蓋幾乎是所有國民，解決了全社會(huì)共同面臨的老年護(hù)理問題，體現(xiàn)公平性、福利性。但這種模式靈活性差，較難滿足有高層次需求人群對(duì)高檔次護(hù)理需求，同時(shí)在運(yùn)行過程中，由于道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等問題，引起護(hù)理費(fèi)用大幅上漲。由此可以看出，世界長期護(hù)理保險(xiǎn)無論采取那種模式，取決于各國社會(huì)制度和經(jīng)濟(jì)實(shí)力。由于各國資源總是有限的，要同時(shí)兼顧效率與公平，因而兩種制度的實(shí)踐在不同時(shí)期會(huì)作出相應(yīng)的調(diào)整。

　　3.政府的政策扶持是長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的重要保證。政府對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)扶持政策，主要有稅收鼓勵(lì)政策產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策。稅收鼓勵(lì)政策對(duì)個(gè)人和企業(yè)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行稅收優(yōu)惠政策，企業(yè)為雇員所繳納的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)全部算作公司的經(jīng)營費(fèi)用而作為稅收的扣除額。個(gè)人為自己或家庭成員購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)不算應(yīng)稅收入。發(fā)展規(guī)劃政策主要對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)劃，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入要求，規(guī)定人員培訓(xùn)等，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展。

　　4.長期護(hù)理保險(xiǎn)配套護(hù)理服務(wù)業(yè)為老年社會(huì)的發(fā)展起著相當(dāng)大的促進(jìn)作用。美日兩國的護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，其中長期護(hù)理院已成為最重要的長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。根據(jù)美國衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，2009年，美國所有護(hù)理院總營業(yè)收入已達(dá)到 1 000 億美元。從經(jīng)營情況上看，占比超過長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)半數(shù)以上的營利性的私立服務(wù)機(jī)構(gòu)盈利情況較好。日本為高端客戶開辦的護(hù)理院在第四年就開始盈利，為低端人群開辦的護(hù)理院因前期投入成本少，很多當(dāng)年就可盈利。

　　隨著美國護(hù)理服務(wù)體系的不斷發(fā)展，能夠一攬子解決老年人不同護(hù)理需求的綜合護(hù)理機(jī)構(gòu)逐漸成為一種趨勢(shì)。在這種護(hù)理機(jī)構(gòu)里，可獨(dú)立生活的老人和喪失日常生活能力的老人均可獲得不同等級(jí)的綜合性護(hù)理服務(wù)。

　　三、中國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)政策建議。

　　中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)并且老齡化進(jìn)程逐步加快，但是我們還是發(fā)展中國家，我們未富先老，這是中國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本出發(fā)點(diǎn)。從中國國情出發(fā)，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展適合中國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)中國老齡化社會(huì)可持續(xù)發(fā)展極為必要。

　　1.中國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資制度選擇。在中國，如完全采用日本強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式，即：長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)由政府和個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半，將會(huì)遇到很大困難。一是中國還沒有富裕，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，老年人基數(shù)大，老齡化速度快，財(cái)政很難拿出大額預(yù)算支付保費(fèi)。二是中國個(gè)人收入水平較低，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，有人有了病也不敢去醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，更不用說長期護(hù)理。三是這種方式靈活性差，效率低。由于過分強(qiáng)調(diào)公平，這種模式將使收入高的人群不能享受高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，而且容易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，資源配置效率低下。若完全采用美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，不僅要求人均收入水平高，而且要求商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)要發(fā)達(dá)。中國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)較晚，2005 年國泰人壽在上海推出“康寧長期護(hù)理健康保險(xiǎn)”，2006 年，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司在全國范圍內(nèi)推出“全無憂長期護(hù)理個(gè)人健康保險(xiǎn)”，標(biāo)志著商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)在中國邁出了實(shí)質(zhì)性的一步。中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)還很不發(fā)達(dá)，到 2010 年，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入 677.47 億元，占 GDP 的比重僅僅為 0.17%，人均健康保險(xiǎn)費(fèi)為 50.6 元，與世界平均水平相差甚遠(yuǎn)，可見，目前完全采用美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式解決不了老年齡長期護(hù)理費(fèi)用問題?；谝陨戏治?，中國可以實(shí)行混合長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這種制度一是在資金的積累上要建立兩個(gè)賬戶，一個(gè)是商業(yè)健康保險(xiǎn)賬戶，另一個(gè)是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)賬戶;二是在購買上實(shí)行強(qiáng)制性制度。出臺(tái)法律法規(guī)，規(guī)定年齡在 40 歲以上人必須有長期護(hù)理保險(xiǎn);三是政府采用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行調(diào)控。向商業(yè)保險(xiǎn)公司還是向社保繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，由客戶自己決定。參加商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的將得到財(cái)稅補(bǔ)貼，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)長期護(hù)理賬戶的按社保要求辦理，國家承擔(dān)低收入人口的全部長期護(hù)理費(fèi)用。

　　2.政府出臺(tái)支持長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策。長期護(hù)理保險(xiǎn)既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，也是一個(gè)社會(huì)問題，它關(guān)系到老齡化社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展問題，關(guān)系到國家的長治久安，我們應(yīng)研究出臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策。一是鼓勵(lì)企業(yè)為員工購買長期護(hù)理保險(xiǎn)。規(guī)定企業(yè)必須為員工購買長期護(hù)理保險(xiǎn)，企業(yè)為員工繳納的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)作為企業(yè)的營業(yè)費(fèi)用。二是鼓勵(lì)個(gè)人購買長期護(hù)理保險(xiǎn)。個(gè)人為自己或家庭成員購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)不算應(yīng)稅收入。三是政府對(duì)購日本要求 40 歲以上的人都要參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)按照全國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一個(gè)固定比例支付，低收入者可減免。被保險(xiǎn)人被分為兩類：第一類稱為第 1 號(hào)被保險(xiǎn)者，是指65歲及以上的老年人，其繳納與自己收入水平相對(duì)應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，一般每人每月約 2 900 日元，低收入者保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)較輕。第二類稱為第2號(hào)被保險(xiǎn)者，是指40~64歲的人，為保險(xiǎn)費(fèi)的主要支付者。其護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起繳納，根據(jù)收入水平及所處區(qū)域繳納不同數(shù)額的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，以適應(yīng)不同老人護(hù)理負(fù)擔(dān)差異。第 1 號(hào)被保險(xiǎn)者在以下兩種情況下買長期護(hù)理保險(xiǎn)的企業(yè)或個(gè)人進(jìn)行適當(dāng)比例的補(bǔ)貼。這樣，既可以增加企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，又為老齡社會(huì)可持續(xù)發(fā)展籌集一筆建設(shè)資金，還可解決老年人的護(hù)理費(fèi)用。1996年美國出臺(tái)健康護(hù)理制度改革，不論是雇主還是雇員，繳納的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)均享受稅收優(yōu)惠，企業(yè)繳納算為公司的營業(yè)費(fèi)用，個(gè)人繳納不算應(yīng)稅收入。改革措施的出臺(tái)大大促進(jìn)了美國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。日本實(shí)行 1∶1∶2 的費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式，即中央政府出25%，地方政府出 25%，個(gè)人出 50%的方式，直接促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

　　3.長期護(hù)理保險(xiǎn)公共資源配置政策傾斜。人口老齡化在中國已經(jīng)不是一種短期現(xiàn)象，它是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是人口再生產(chǎn)模式的必然結(jié)果。為使人口老齡化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，政府就要合理配置公共資源。一是制定適合中國老齡社會(huì)發(fā)展的長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃，建立完善的配套護(hù)理體系，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及護(hù)理信息。在長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集方面，要規(guī)劃中國到底實(shí)行那種籌資模式，籌資的規(guī)模需要多大，資金如何使用以及資金的增殖等問題。二是在護(hù)理機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，城市可以社區(qū)為依托，強(qiáng)化家庭護(hù)理服務(wù)，發(fā)展醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)合服務(wù)，建立不同服務(wù)層次的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。農(nóng)村可以鄉(xiāng)、村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)，建立老人之家，這樣既可以提供迅速方便的護(hù)理服務(wù)，又可充分利用人力資源，解決就業(yè)矛盾。三是在完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)方面，應(yīng)建立規(guī)?；?、專業(yè)化的長期護(hù)理中心，提高老年人和慢性病人的護(hù)理質(zhì)量。

　　混合長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制購買，自由選擇購買對(duì)象的方式，配之相應(yīng)的政策支持，將使中國所有老年人擁有長期護(hù)理保險(xiǎn)，改善老年人面臨的困境，為中國老齡化社會(huì)可持續(xù)發(fā)展提供保障，同時(shí)，這種制度兼顧了公平和效率，可緩解社會(huì)保障的財(cái)政困難，使有限資源得到合理利用，使社會(huì)得到綜合治理。