電子病案科技論文
電子病案科技論文
隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入及計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,電子病案在醫(yī)、教、研上的作用越來(lái)越顯著,這是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的電子病案科技論文,僅供參考!
電子病案科技論文篇一
淺談電子病案的發(fā)展
【摘要】隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入及計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,電子病案在醫(yī)、教、研上的作用越來(lái)越顯著,電子病案的信息價(jià)值越來(lái)越得到認(rèn)可,病案管理已成為醫(yī)院信息學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)的重要組成部分, 科學(xué)有效地實(shí)施病案信息化管理,是目前每家醫(yī)院積極追求的目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;計(jì)算機(jī);病案信息化管理;電子病案
【中國(guó)分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5511(2012)06-0316-01
病歷檔案的管理是醫(yī)院工作的重要組成部分。病歷檔案在醫(yī)、教、研上的作用越來(lái)越顯著,病案的信息價(jià)值越來(lái)越得到認(rèn)可。病案管理工作的好壞直接影響醫(yī)療、教學(xué)、科究、預(yù)防等方面的工作,影響著醫(yī)院的科學(xué)管理。長(zhǎng)期以來(lái),病案資料的保存一直是醫(yī)院管理中的一大問(wèn)題。傳統(tǒng)的病案資料局限于紙介質(zhì)條件的限制,管理落后,病案再利用率很低,病案質(zhì)量得不到很好的保障。目前,隨著人們對(duì)病案的需求及利用越來(lái)越高,以及醫(yī)院的不斷發(fā)展,電子病案的重要性越來(lái)越彰顯無(wú)遺。病案管理正朝著病案電子化方向發(fā)展。
一、醫(yī)院病案發(fā)展的趨勢(shì)
醫(yī)院“病案”形成已有兩千多年,然而,病案管理作為一門學(xué)科的出現(xiàn)已是上個(gè)世紀(jì)二十年代。目前我國(guó)醫(yī)院普遍采用的是傳統(tǒng)的紙張卡片的管理方式,既占地方使用又不方便?,F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的管理模式產(chǎn)生了沖擊,20世紀(jì)90年代各家醫(yī)院開(kāi)始用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行管理,使傳統(tǒng)的管理模式得到了很大的提升,但一些MRI、 CT、超聲圖片和一些重要的化驗(yàn)單卻不能保存。鑒于病案在社會(huì)醫(yī)療保障、刑事訴訟、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用,多家醫(yī)院對(duì)電子病案的進(jìn)行了積極研究。
二、 電子病案的概念
電子病案與計(jì)算機(jī)化病案并非完全一樣的概念。前者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計(jì)算機(jī)病案(即無(wú)紙化病案),而后者指的是將原始病案通過(guò)掃描進(jìn)入計(jì)算機(jī)。電子病案通過(guò)計(jì)算機(jī)的儲(chǔ)存和管理,對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及相關(guān)診療過(guò)程綜合化的體現(xiàn)。它包含病案所有內(nèi)容,另外還包括紙質(zhì)病案無(wú)法比擬的聲像圖文等信息及數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析等功能。這套系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力??梢哉f(shuō),電子病案室21世紀(jì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。
三、電子病案的優(yōu)勢(shì)
傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn):(1)一般信息和醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整,格式不規(guī)范,字跡不清晰;(2)檢索復(fù)雜,翻閱慢,利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力;(3)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不夠精確,影響分析對(duì)比的結(jié)果。(4)對(duì)存放空間要求大,紙質(zhì)病案還會(huì)因蟲(chóng)蛀、霉變等其他原因造成損壞,難以長(zhǎng)期或永久保存。(5)能源消耗大,紙張?jiān)斐善湓系南暮屠速M(fèi),不利于環(huán)保等。
電子病案的優(yōu)勢(shì):(1)存儲(chǔ)容量大。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存儲(chǔ)容量是相當(dāng)巨大的,而且一般信息和醫(yī)療信息會(huì)更很完整,格式固定,不會(huì)有字跡不清晰一說(shuō)。(2)檢索操作簡(jiǎn)單。病人在各醫(yī)院的診療過(guò)程和結(jié)果可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來(lái)達(dá)到病歷的共享,避免了重復(fù)檢查,有利于遠(yuǎn)程會(huì)診,為病人得到及時(shí)診治爭(zhēng)取了時(shí)間。(3)提取及保存資料方便快捷。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷,很快就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。提高工作效率,采用電子記錄形式,徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來(lái)。(4)安全性更高。增強(qiáng)了病案的安全性,不可能再有丟失的情況,規(guī)范化的病歷書(shū)寫(xiě)模板提供了規(guī)范化的病案書(shū)寫(xiě),從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。(5)節(jié)約成本。電子病案系統(tǒng)一次性投資建成好,使用后可以大大減少醫(yī)院的開(kāi)支和病人的費(fèi)用。
電子病案具有傳統(tǒng)病案沒(méi)有的主動(dòng)性和智能,可以關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已有的信息建立必要的聯(lián)系,對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷,主動(dòng)提示醫(yī)生或病人;提出檢查、治療計(jì)劃等。
四、電子病案的瓶頸
1、標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題:電子病案最大的特點(diǎn)就是資源共享,這就要求電子病案必須按國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),包括病案的基本格式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、圖像處理、傳輸方式、輸入輸出等要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織制定的17項(xiàng)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)下的電子病案交換標(biāo)準(zhǔn)尚未正式出版。我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展速度較快,但標(biāo)準(zhǔn)化信息開(kāi)發(fā)遲緩。各地各醫(yī)院研制的電子病案、軟件開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、信息交換標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)都不盡相同,達(dá)不到數(shù)據(jù)整合交換和資源共享的目的。如何解決電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題,是今后研究和法則電子病案的方向。
2、法律問(wèn)題:病案是司法取證和處理醫(yī)療糾紛的原始憑證。由于電子病案是計(jì)算機(jī)生成的“住院病案”,其存儲(chǔ)信息有虛擬性、活動(dòng)性及載體與信息相分離等特點(diǎn),修改甚至偽造不留痕跡,很難確定其“原件”。在醫(yī)療糾紛過(guò)程中,患方經(jīng)常會(huì)對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生疑義,目前法律認(rèn)定的仍然是紙質(zhì)簽名。
3.安全性問(wèn)題:電子病案是患者在就診過(guò)程所產(chǎn)生的記錄,是病人的健康狀況和醫(yī)護(hù)狀況的電子信息載體,屬于病人的個(gè)人隱私,其對(duì)保密性要求高,完善的系統(tǒng)安全措施和先進(jìn)的硬件設(shè)備及軟件系統(tǒng)來(lái)保證系統(tǒng)無(wú)故障運(yùn)行至關(guān)重要。電子病案完全是以計(jì)算機(jī)為載體,一但發(fā)生故障將造成系統(tǒng)停頓無(wú)法工作,在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中,一些非法操作也有泄漏醫(yī)、患隱私的危險(xiǎn);一旦遭受病毒感染或“黑客”攻擊損失更為慘重。
4、電子病案質(zhì)量問(wèn)題:計(jì)算機(jī)的復(fù)制、粘貼功能會(huì)助長(zhǎng)個(gè)別醫(yī)生套用同病種病案模塊時(shí),不認(rèn)真詢問(wèn)病史,體格檢查、診療分析等,以致于出現(xiàn)相同內(nèi)容沒(méi)有個(gè)性的電子病案記錄、喪失了病案的真實(shí)性。少數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)操作不熟練,未能再規(guī)定時(shí)間完成相應(yīng)的記錄,影響了病案的質(zhì)量及病案的真實(shí)性,也潛藏醫(yī)療糾紛或事故隱患。
五、實(shí)現(xiàn)電子病案的解決方案
1、以相關(guān)政策和法規(guī)來(lái)確認(rèn)合法性解決電子病案的法律效力問(wèn)題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。目前我國(guó)有關(guān)電子病案的法律規(guī)范主要是《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等?!峨娮雍灻ā访鞔_了電子病案的法律憑證價(jià)值。此法的頒布標(biāo)志著我國(guó)電子病案發(fā)展從法律地位上邁出了關(guān)鍵的一步。它的實(shí)施,為電子簽名應(yīng)用于電子病案掃除了法律上的障礙。衛(wèi)生部門應(yīng)加緊統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔,建立有效的認(rèn)證檢查監(jiān)督機(jī)制,切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。
2、從技術(shù)上提供真實(shí)性和可靠性,在電子病案軟件的設(shè)計(jì)上,首先應(yīng)該規(guī)范各類病案的基本格式,保證以圖像、文字等多媒體信息形成的原始病案的真實(shí)性。其次保證對(duì)病案的每一次操作都有記錄。保留最原始數(shù)據(jù)的可靠性,即使是由于誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也應(yīng)該保留誤操作的信息, 一份病案在徹底完成后應(yīng)具有鎖死功能,只能閱讀而不能修改。
3、從管理模式上保證有效性,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病案管理制度,配備高端的保密設(shè)備,建立一套完整流程的歸檔、借閱、復(fù)印、更改等制度及合適的使用機(jī)制,防止信息的泄漏。每個(gè)地區(qū)可以成立有獨(dú)立法人資格、有法律監(jiān)督機(jī)制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司,類似目前各地的醫(yī)保中心,利用網(wǎng)絡(luò),實(shí)時(shí)接收醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù),當(dāng)一個(gè)病人的病案完整傳輸后,醫(yī)院對(duì)病案僅有查詢、調(diào)閱和使用權(quán),而沒(méi)有修改的權(quán)限。
綜上所述,電子病案是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì),同時(shí)電子病案的實(shí)現(xiàn)將需要一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程,但是,醫(yī)院病案管理的最終目標(biāo)應(yīng)是病案的數(shù)字化、電子化。
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電子病案科技論文篇二
電子病案發(fā)展的初探
摘 要 伴隨著數(shù)字化信息時(shí)代的日益臨近,電子病案必將成為醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)中缺之不可的重要組成,從眼下的臨床文獻(xiàn)來(lái)研究,從本世紀(jì)初已經(jīng)有醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施電子病案管理,直至現(xiàn)在還有許多醫(yī)院正在向著這方面發(fā)展,以醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)核算為主要核心的信息管理系統(tǒng)必須面對(duì)數(shù)字化和電子化的大趨勢(shì),如何能夠在這之中體現(xiàn)患者信息,確保合法性,是電子病案建立所需要體現(xiàn)的。
【關(guān)鍵詞】數(shù)字化 信息管理系統(tǒng) 電子病案
1 電子病案的概念
傳統(tǒng)的病案概念指的是對(duì)患者的病情以及診療情況進(jìn)行記錄的書(shū)面總結(jié),包括在醫(yī)療活動(dòng)中存在的文字、圖像等資料,對(duì)患者與醫(yī)院之間發(fā)生的相關(guān)事件進(jìn)行詳細(xì)記錄,能夠一定程度上反應(yīng)醫(yī)療、護(hù)理水平和質(zhì)量,具有相當(dāng)?shù)姆梢饬x。電子病案則是指基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的病案系統(tǒng),它將傳統(tǒng)的病案錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理、保存和管理,能夠迅速的存人和提取,具有符合現(xiàn)代化社會(huì)需求的快捷、方便、廣域的特點(diǎn),是數(shù)字化時(shí)代的體現(xiàn),相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案有著更加全面的信息。
2 電子病案的應(yīng)用現(xiàn)狀
眾所周知,美國(guó)在電子病案建設(shè)上要早于其他國(guó)家,對(duì)電子病案的研究非常深入,可應(yīng)用水平與研究成果相比卻還有很大差距,僅有 1.5%的醫(yī)院采用完善的電子病案系統(tǒng),僅 7.6%的醫(yī)院有基本的電子病案系統(tǒng) 。我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)病歷管理的要求按《檔案法》執(zhí)行,大多數(shù)醫(yī)院以紙質(zhì)病案為主,或采用電子病案與紙質(zhì)病案同步歸檔的"雙軌制"。目前我國(guó)電子病案的應(yīng)用價(jià)值較為局限,不能有力提升醫(yī)院的管理質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員的診療水平。
3 電子病案在病案管理系統(tǒng)中存在的問(wèn)題
(1)我國(guó)2005年4月1日開(kāi)始實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》規(guī)定:“本法所稱的電子簽名,是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并標(biāo)明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。”然而電子病案雖有《電子簽名法》做基礎(chǔ),但我國(guó)目前尚沒(méi)有針對(duì)電子病案的相關(guān)立法,其可靠性還備受質(zhì)疑。 當(dāng)出現(xiàn)法律糾紛時(shí),只有打印出電子病案的原始記錄,并經(jīng)醫(yī)師手寫(xiě)簽字才具備法律效力。 同時(shí),由于電子病案的修正比紙質(zhì)病案方便,這種便捷也正是隱患所在,意味著病案真實(shí)性和完整性在面臨法律糾紛時(shí)容易受到質(zhì)疑。
(2)電子病案存在信息安全隱患。由于電子病案具有信息傳遞和資源共享的特征,所以在信息備份載體發(fā)生故障,或者信息系統(tǒng)遭到電腦黑客的惡意侵入,或者有的醫(yī)師將個(gè)人工作密碼公開(kāi),這樣容易造成病案資料的泄漏和破壞。
4 應(yīng)采取的措施
4.1 確保電子簽名的法律效力
《中華人民共和國(guó)電子簽名法》 第十四條規(guī)定:“可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或者蓋章具有同等的法律效力。”電子簽名法第十三條規(guī)定:"電子簽名同時(shí)符合以下條件的,視為可靠的電子簽名:
(1)電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí),屬于電子簽名人專有。
(2)簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制。
(3)簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。
(4)簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。而且這種可靠電子簽名必須經(jīng)過(guò)合法的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證。 凡是規(guī)章制度要求病案上有簽名的地方,必須采用可靠的電子簽名。同時(shí)經(jīng)過(guò)簽名的電子病案上蓋上一個(gè)可信賴的時(shí)間戳,保證電子病案產(chǎn)生時(shí)間不可被更改也不能被否認(rèn)。從而確保電子病案的法律效力,推動(dòng)電子病案的健康順利發(fā)展。
4.2 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全性教育
提高法律意識(shí),加強(qiáng)內(nèi)部信息安全管理,保證信息系統(tǒng)安全,采用不易破解的動(dòng)態(tài)密碼和選用安全的口令,嚴(yán)格身份認(rèn)證和權(quán)限,運(yùn)用數(shù)據(jù)加密技術(shù),預(yù)防非法的信息存取,防止信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過(guò)程中被截獲或竊取。
5 電子病案展望
衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心在2010年的時(shí)候曾經(jīng)提出過(guò),醫(yī)療衛(wèi)生信息化是新醫(yī)改方案當(dāng)中不可缺少的一項(xiàng)核心內(nèi)容,醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)該著眼于居民健康檔案的統(tǒng)一性以及標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè),從而實(shí)現(xiàn)構(gòu)筑起國(guó)家電子病歷的主體架構(gòu)以及數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn),為實(shí)現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典的建設(shè)做好基礎(chǔ)性工作。這就表明了電子病案建設(shè)在未來(lái)一段時(shí)間里將會(huì)成為衛(wèi)生信息化建設(shè)不可缺少的重要內(nèi)容。
從技術(shù)層面來(lái)分析,未來(lái)的數(shù)字化醫(yī)院一定是基于網(wǎng)絡(luò)化和智能化的基礎(chǔ)之上。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)電子病歷的傳送是值得期待的一項(xiàng)成就,實(shí)現(xiàn)了這一成就病人個(gè)人的醫(yī)療健康狀況以及體檢結(jié)果都可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的傳輸,實(shí)現(xiàn)共享,方便即時(shí)查閱?;颊咴诘结t(yī)院就診后,做的各種輔助醫(yī)療檢查,很多需要一段時(shí)間間隔才會(huì)出診斷結(jié)果,在電子病歷條件下,患者在完成檢查后,即可在家中靜候結(jié)果;
同樣,醫(yī)生之間也可以充分利用電子病歷交流醫(yī)療技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)從而達(dá)到相互提高的目的。當(dāng)然,電子病案的所有權(quán)必須明確是歸醫(yī)院所有的,患者在查詢電子病案之前,必須要向醫(yī)院提交申請(qǐng),通過(guò)醫(yī)院的授權(quán)實(shí)現(xiàn)查詢的目的。
除了這些作用之外,電子病案還可以幫助衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部分及時(shí)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)病案的信息,這對(duì)于整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都是大有裨益的,在這種情況之下,衛(wèi)生部門就可以針對(duì)一些急性傳染病實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防,減少惡性影響,保護(hù)人民群眾身體健康的目的。在未來(lái)的若干年時(shí)間內(nèi),每個(gè)公民都會(huì)有一個(gè)自己專屬的醫(yī)療ID號(hào),假如出現(xiàn)需要緊急醫(yī)療救援的情況,急救部門能夠根據(jù)這個(gè)ID號(hào)迅速調(diào)出這個(gè)患者的所有醫(yī)療記錄,包括疾病史、治療記錄、用藥以及過(guò)敏史等等,120獲得這些信息,根據(jù)這些信息及時(shí)的為患者緩解病痛。另外電子病案利用開(kāi)放的網(wǎng)絡(luò),可以在更大的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)疾病信息的共享,為人類攻克一些疑難雜癥可以提供信息上的幫助。另外,伴隨人工智能技術(shù)的日新月異,電子病案的技術(shù)也在不斷的完善與更新,目前主要的體現(xiàn)是電子病案日益實(shí)現(xiàn)了智能化,這些也為醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷治療提供輔助決策,既幫助了醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病還能夠幫助患者減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用,可謂一舉兩得。
電子病案是現(xiàn)代醫(yī)院信息技術(shù)發(fā)展的必然, 它預(yù)示著未來(lái)病案發(fā)展的方向。 隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化,他加快了醫(yī)院信息化建設(shè),提升了醫(yī)院管理水平,提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性,實(shí)現(xiàn)了病案質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難病例的遠(yuǎn)程會(huì)診,方便了病案的檢索、醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析,使病案更全面、更有效地服務(wù)于臨床、科研、及教學(xué)工作。
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作者單位
濟(jì)南市兒童醫(yī)院 山東省濟(jì)南市 250022