大專(zhuān)臨床畢業(yè)論文范文
大專(zhuān)臨床畢業(yè)論文范文
作為醫(yī)學(xué)教育重要環(huán)節(jié)之一的臨床實(shí)踐教學(xué),在培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才方面起著十分重要的作用,直接決定著醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。下面是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的大專(zhuān)臨床畢業(yè)論文，供大家參考。
大專(zhuān)臨床畢業(yè)論文范文一：探討并發(fā)急性心力衰竭的剖宮產(chǎn)術(shù)后
摘要 目的 針對(duì)孕足月的產(chǎn)婦，在經(jīng)產(chǎn)道分娩有難產(chǎn)因素或其他因素時(shí)，選擇行子宮下段剖宮產(chǎn)的患者，進(jìn)行探討術(shù)后并發(fā)急性心衰的原因、治療及預(yù)防。方法 對(duì)10例剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的臨床病例。進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的10例中，8例妊高征心臟病，占80%，2例圍生期心肌病，占20%。10例中均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血，輸液量每天在2000～3100ml。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的主要原因是妊高征心臟病、過(guò)量的輸液，在預(yù)防上有重要意義。合理治療，療效滿(mǎn)意。
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰;預(yù)防;合理治療
To investigate the treatment and prevention of Post Cesarean
section patients complicated with acute heart failure.
Abstract: objective to full-term parturient with vaginal delivery, dystocia factor or other factors, choose cesarean section patients, discusses the causes, treatment and prevention of acute heart failure after operation. Methods the clinical records of 10 cases of cesarean section in patients with acute heart failure. Retrospective analysis. Results of 10 cases of cesarean section in patients with acute heart failure, 8 cases of pregnancy induced hypertension heart disease, accounting for 80%, 2 cases of
peripartum cardiomyopathy, accounted for 20%. In all 10 cases of hypoalbuminemia in different degree and mild anemia, transfusion quantity every day in the 2000 ~ 3100ml. Conclusion the main causes of cesarean patients with acute heart failure is the infusion of heart disease, an excess of PIH, has the vital significance in the prevention. Reasonable treatment, curative effect satisfaction.
Keywords: the cesarean section complicated with acute heart failure; prevention; treatment
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期，剖宮產(chǎn)手術(shù)在基層醫(yī)療單位普遍廣泛開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)急性心衰的病例并不少見(jiàn)，術(shù)后的安全不可忽視?，F(xiàn)將我院2008～2012年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的10例病人形成心衰的原因、防治措施，進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。 1 臨床資料
我院2009～2013年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的10例患者均經(jīng)X線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診。年齡21～28歲，平均24.5歲。急性心衰的嚴(yán)重程度用KilliP分級(jí)，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例。
2 方法
2.1回顧病史及臨床資料
2.1.1 病因 10例患者均為妊娠足月剖宮產(chǎn)后病人，其中妊高征心臟病8例，診斷符合妊娠高血壓綜合征性心臟病診斷
3100ml。
2.1.2 臨床表現(xiàn)10例患者入院時(shí)均有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)外，尚有心悸、活動(dòng)后呼吸困難、全身水腫，心率110～140次/min，雙肺底啰音。術(shù)前經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、解痙、擴(kuò)血管等處理，臨床癥狀控制后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)急性心衰。術(shù)后9例患者均有呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、咳泡沫樣痰，1例出現(xiàn)大量泡沫樣痰，雙肺均有喘鳴音。9例肺部中下肺野有濕性啰音，1例滿(mǎn)肺啰音。心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，心率120～160次/min。剖宮產(chǎn)后24h時(shí)發(fā)病7例，48h發(fā)病3例。
2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例患者均經(jīng)心電圖、X線(xiàn)胸部拍片、超聲心動(dòng)圖檢查。心電圖示：10例均有S-T、T異常改變及竇性心動(dòng)過(guò)速，8例有左室肥厚。X線(xiàn)胸片示：10例均有心影增大，蝴蝶形大片陰影，由肺門(mén)向周?chē)鷶U(kuò)散，胸腔積液1例。
2.1.4治療及轉(zhuǎn)歸 10例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂，控制輸液量每日1000ml之內(nèi)。9例靜注嗎啡3～5mg，速尿40mg靜推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油靜滴，以及氨茶堿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，無(wú)輸血及補(bǔ)充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后10例患者自覺(jué)癥狀全部消失出院。 [4]，占80%。圍生期心肌病2例，診斷符合十二版實(shí)用內(nèi)科學(xué)圍生期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，占20%。10例患者均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血，術(shù)后每天輸液2000～
3 結(jié)果
我院2008～2012年婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的10例中，8例妊高征心臟病，占80%，2例圍生期心肌病，占20%。10例中均有不同程度的低蛋 白血癥和輕度貧血，輸液量每天在2000～3100ml。經(jīng)治療后均痊愈。
4 討論
4.1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因
婦女受孕后由于雌激素、黃體酮(孕酮)和醛固酮等分泌增加，引起水鈉潴留;催乳素、黃體酮?jiǎng)t刺激紅細(xì)胞生成，增加紅細(xì)胞量。故孕婦的總循環(huán)血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐漸增加，在妊娠32～34周左右達(dá)高峰，并持續(xù)到足月，平均增加50%[1]。水鈉潴留間接增加心臟負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)后1～2天內(nèi)雖有手術(shù)時(shí)失血，但產(chǎn)后早期72h內(nèi)，由于子宮胎盤(pán)-循環(huán)停止和子宮的縮復(fù)使大量血液從子宮進(jìn)入循環(huán)中，同時(shí)由于解除了妊娠子宮的壓迫，下腔靜脈回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦進(jìn)入循環(huán)中，使血容量增加15%～25%。血液進(jìn)一步稀釋?zhuān)蜃饔迷鰪?qiáng)。此期間心臟的負(fù)擔(dān)加重，心搏出量可增加35%，正常產(chǎn)婦可以耐受。而有心臟病患者容易發(fā)生心力衰竭。循環(huán)血量在產(chǎn)后2～ 6周才能逐漸恢復(fù)正常[2]。在產(chǎn)褥期最初3天，是患有心臟病產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。12例剖宮產(chǎn)并發(fā)急性心衰的病人中，8例是妊高征心臟病，占66.7%，占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發(fā)性疾病，有心肌損害、心功能不全、血容量增多的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血。但在治療中均未輸血及白蛋白，以糾正心衰等治療，取得了良好的效果，說(shuō)明低蛋白和貧血不是構(gòu)成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產(chǎn)后過(guò)量的輸液，每日達(dá)2000～3100ml，因?yàn)橐话阏J(rèn)為妊高征心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)術(shù)后，每天靜脈補(bǔ)液量限制在1000ml之內(nèi)。圍生期心肌病術(shù)后應(yīng)注意輸液量和速度。
由于較大量輸液，患者血容量劇增，造成心臟容量負(fù)荷進(jìn)一步增加，誘發(fā)急性心衰。總之在以上眾多原因中，過(guò)量輸液是誘發(fā)急性心衰的主要原因。
4.2急性心衰的治療
4.2.1 體位 患者取半坐位或半臥位,雙腿下垂，使下腔靜脈回流減少。
4.2.2 吸氧 立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。
4.2.3 解除誘發(fā)因素 嚴(yán)格限制過(guò)快過(guò)量輸液。
4.2.4 鎮(zhèn)靜 靜脈注射3～5mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，降低左房壓力，還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周?chē)鷦?dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排血量。皮下或肌內(nèi)注射在周?chē)苁湛s顯著的病人不能保證全量吸收。圍生期心肌病一般使用安定、避免使用嗎啡。
4.2.5 靜脈滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果顯著。有學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用使妊高征心衰低排高阻型轉(zhuǎn)為高排低阻型，本組11例妊高征心臟病心衰，血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油取得顯效，故尤其適用于妊高征心衰。靜脈滴注的開(kāi)始劑量為10μg/min，在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)量上，每5min增加5～10μg/min，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下，繼續(xù)以有效劑量維持。
4.2.6 利尿劑 靜脈注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效,4h后可重復(fù)給藥。本藥有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫的緩解。
4.2.7 其他輔助治療 (1)靜脈注射氨茶堿0.25g用50%葡萄糖40ml稀釋?zhuān)?5～20min推完，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增加心肌收縮，擴(kuò)張周?chē)?，降低肺?dòng)脈和左房壓。(2)洋地黃制劑：對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著效果。洋地黃減慢房室傳導(dǎo)使心室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。靜脈注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周內(nèi)用過(guò)地高辛者則宜從小劑量開(kāi)始。國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)師傳統(tǒng)上把洋地黃作為妊高征心臟病的主要藥物，主張迅速洋地黃化，可用西的蘭(毛花苷丙)0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推完。2～4h后，可再靜注0.2～0.4mg，用量達(dá)1mg左右，心衰可基本控制。(2)目前內(nèi)科領(lǐng)域已將洋地黃作為急性心衰的輔助藥物。筆者治療8例妊高征心臟病心衰，亦未作為主要藥物?？偭烤催_(dá)到1mg，取得了良好效果。(3)高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，用法：15～20μg/min開(kāi)始，每5min增加5～10μg/min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持到病情穩(wěn)定。(4)伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收縮壓100mmHg，再進(jìn)行擴(kuò)血管治療。烏拉地爾為α1受體阻滯劑通常靜脈注射25mg，如無(wú)血壓明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50～100mg液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速[1]。
我們以為對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心衰的預(yù)防我們要做到(1)必須熟練掌握孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后血容量增加的生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。(2)圍生期心臟病術(shù)后絕對(duì)臥床休息，注意補(bǔ)液量及速度。(3)妊高征心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)后補(bǔ)液量限制在1000ml之內(nèi)，輸液速度不易過(guò)快。(4)正確處理妊高征，防止出現(xiàn)妊高征心臟病。
參考文獻(xiàn)
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大專(zhuān)臨床畢業(yè)論文范文二：闌尾炎的治療分析
論文摘要：
目的 闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥之一。方法 通過(guò)診斷、鑒別診斷及臨床表現(xiàn)采取治療方法。注意手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題，及其術(shù)后護(hù)理。合理治療，療效滿(mǎn)意。
目 錄
一資料與方法
1 病因
2 臨床表現(xiàn)
3 輔助檢查
4 臨床鑒別
5 并發(fā)癥
二討論
1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證
2手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng)
3治療： 手術(shù)治療 保守治療
三結(jié)果
闌尾炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，好發(fā)于老年人及兒童，闌尾是盲腸的延續(xù)腸系膜短于闌尾，又是一個(gè)盲端。一條動(dòng)脈兩條靜脈導(dǎo)致供血不足。
臨床資料 40例患者均經(jīng)B超、血常規(guī)、CT、X線(xiàn)檢查及臨床表現(xiàn)確診。年齡12～48歲，平均28.歲。
1 病因
急性闌尾炎
(1)闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。造成闌尾管腔阻塞的常見(jiàn)原因有：①淋巴組織明顯增生，最常見(jiàn)，約占60%，多見(jiàn)于青年人;②糞石，約占35%;③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等，較少見(jiàn);④闌尾的解剖結(jié)構(gòu)異常，如管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口狹小，系膜短致闌尾卷曲。
(2)細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞后，內(nèi)容物排出受阻，腔內(nèi)致病菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，上皮的完整性受損，細(xì)菌侵入壁內(nèi)并沿粘膜下層擴(kuò)散，引起和加重感染。感染的致病菌多為腸道內(nèi)的格蘭陰性桿菌和厭氧菌。
(3)其他 胃腸道疾病，如急性腸炎直接蔓延至闌尾。
飲食因素，如經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖和缺乏纖維的食物者可因腸蠕動(dòng)減弱、菌群改變、糞便粘稠而易形成糞石。
慢性闌尾炎 大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少部分開(kāi)始即呈慢性過(guò)程。部分可因闌尾腔內(nèi)糞石、蟲(chóng)卵等異物，或闌尾扭曲、
2手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng)
3治療： 手術(shù)治療 保守治療
三結(jié)果
闌尾炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，好發(fā)于老年人及兒童，闌尾是盲腸的延續(xù)腸系膜短于闌尾，又是一個(gè)盲端。一條動(dòng)脈兩條靜脈導(dǎo)致供血不足。
臨床資料 40例患者均經(jīng)B超、血常規(guī)、CT、X線(xiàn)檢查及臨床表現(xiàn)確診。年齡12～48歲，平均28.歲。
1 病因
急性闌尾炎
(1)闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。造成闌尾管腔阻塞的常見(jiàn)原因有：①淋巴組織明顯增生，最常見(jiàn)，約占60%，多見(jiàn)于青年人;②糞石，約占35%;③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等，較少見(jiàn);④闌尾的解剖結(jié)構(gòu)異常，如管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口狹小，系膜短致闌尾卷曲。
(2)細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞后，內(nèi)容物排出受阻，腔內(nèi)致病菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，上皮的完整性受損，細(xì)菌侵入壁內(nèi)并沿粘膜下層擴(kuò)散，引起和加重感染。感染的致病菌多為腸道內(nèi)的格蘭陰性桿菌和厭氧菌。
(3)其他 胃腸道疾病，如急性腸炎直接蔓延至闌尾。
飲食因素，如經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖和缺乏纖維的食物者可因腸蠕動(dòng)減弱、菌群改變、糞便粘稠而易形成糞石。
慢性闌尾炎 大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少部分開(kāi)始即呈慢性過(guò)程。部分可因闌尾腔內(nèi)糞石、蟲(chóng)卵等異物，或闌尾扭曲、粘連。淋巴濾泡過(guò)度增生等導(dǎo)致闌尾管腔變窄而發(fā)生慢性炎癥變化
2臨床表現(xiàn)
急性闌尾炎
常見(jiàn)癥狀和體征
(1)常見(jiàn)癥狀
1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開(kāi)始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時(shí)(6～8小時(shí))后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，約70%～80%的急性闌尾炎病人具有此典型癥狀;少部分病例病初即表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛特點(diǎn)可因闌尾位置及不同病理類(lèi)型而又差異：?jiǎn)渭冃躁@尾炎僅表現(xiàn)輕度隱痛;化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎者則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后，腹痛又呈持續(xù)加劇。盲腸后位闌尾炎者腹痛在右側(cè)腰部;盆位闌尾炎者的腹痛位于恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎者表現(xiàn)為右上腹痛;極少數(shù)內(nèi)臟反位者呈左下腹痛。
2)胃腸道反應(yīng):闌尾炎早期，病人可出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐，部分病人還可以發(fā)生腹瀉或便秘。如盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重和尿痛。彌漫性腹膜炎時(shí)可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排便排氣減少等癥狀。
3)全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、發(fā)燥不安或反應(yīng)遲鈍等。闌尾穿孔引起腹膜炎時(shí)，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)，若發(fā)生化膿性門(mén)靜脈炎還可引起輕度黃疸。
(2)體征
1)右下腹壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變，但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，即可能出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯。
2)腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或
消失等。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)。這提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)及闌尾位置有變化的病人，腹膜刺激征可不明顯，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等。
3)右下腹包塊：部分闌尾炎形成闌尾包塊和(或)膿腫的病人，在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。
3輔助檢查
40例患者均做B超、CT、血常規(guī)檢查。B超提示：闌尾有不同程度的增粗，5例闌尾周?chē)盒园祬^(qū)。X線(xiàn)胸片示：心肺功能正常。血常規(guī)提示：炎細(xì)胞不同程度的增高。
4臨床鑒別
與內(nèi)科疾病的鑒別
1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變。可反射性引起右下腹痛。有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽?？忍导靶赝吹让黠@的呼吸道癥狀。胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯。右下腹壓痛多不存在。胸部X線(xiàn)?？擅鞔_診斷。
2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童。常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大?；啬c未端尤為明顯。臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。類(lèi)似急性闌尾炎。但本病伴有高燒。腹痛壓痛較為廣泛。有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。
3、局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端。為一種非特異性炎癥。20-30歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)。病變處的腸管充血。水腫并有滲出。刺激右下腹壁層腹膜。出現(xiàn)腹痛及壓痛。類(lèi)似急性闌尾炎。位置局限于回腸。無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。腹部體征也較廣泛。有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外。病人可伴有腹瀉。大便檢查有明顯的異常成分。
與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：
1、右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后。腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜。可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史。而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門(mén)部腫脹感。同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液。子宮稍大伴觸痛。右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。
2、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后。囊腫循環(huán)障礙。壞死。血性滲出。引起右腹部的炎癥。與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史。且發(fā)病突然。為陣發(fā)性絞痛?？砂檩p度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊。并有觸痛。腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。
3、卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年。常在月經(jīng)后兩周發(fā)病。因腹腔內(nèi)出血。引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕。診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。
4、急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女。有白帶過(guò)多史。發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛。但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性。而且腹部壓痛部位較低。幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物。子宮兩側(cè)觸痛明顯。右側(cè)附件有觸痛性腫物。
與外科急腹癥的鑒別：
1、潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后。部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩。引起右下腹急性炎癥?？烧`為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史。發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因。發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈板狀。腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
2、急性膽囊炎。膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別。前者常有膽絞痛發(fā)作史。伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性。甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。
3、急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形。主要位于回腸的末端。其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)。臨床癥狀極似急性闌尾炎。術(shù)前很難鑒別。因此。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)。應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米。以免遺漏發(fā)炎的憩室。
4、右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛。有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛。難以忍受。疼痛沿輸尿管向外陰部。大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查。右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯。腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石。而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。
并發(fā)癥
1.急性闌尾炎的并發(fā)癥
(1)腹腔膿腫:是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周?chē)纬傻年@尾周?chē)撃[最常見(jiàn)，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見(jiàn)部位有盆腔、99卞或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。由于炎癥粘連較重，切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周?chē)撃[有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。
(2)內(nèi)、外瘩形成:闌尾周?chē)撃[如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘩或外屢，此時(shí)膿液可經(jīng)屢管排出。X線(xiàn)-鋇劑檢查或者經(jīng)外屢置管造影可協(xié)助了解屢管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。
(3)化膿性門(mén)靜脈炎:急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈，導(dǎo)致化膿性門(mén)靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見(jiàn)，如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。
2.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥
(1)出血:闌尾系膜的結(jié)扎線(xiàn)松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線(xiàn)距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結(jié)扎線(xiàn)及時(shí)剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。
(2)切口感染:是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見(jiàn)。近年來(lái)，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較少見(jiàn)。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線(xiàn)，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。
(3)粘連性腸梗阻:也是闌尾切除術(shù)后的較常見(jiàn)并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。
(4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1 cm時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。也偶見(jiàn)術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。
(5)糞屢:很少見(jiàn)。產(chǎn)生術(shù)后糞痰的原因有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線(xiàn)脫落;盲腸原為結(jié)核、癌癥等;盲腸組織blank" 水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。糞屢發(fā)生時(shí)如已局限化，不至發(fā)生彌漫性"_blank" 腹膜炎，類(lèi)似闌尾周?chē)撃[的臨床表現(xiàn)。如為非結(jié)核或腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療糞屢可閉合自愈。
二 討論
手術(shù)適應(yīng)證
1.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。
2.多數(shù)急性單純性闌尾炎。
3.復(fù)發(fā)性闌尾炎。
4.闌尾膿腫。
5.化膿和壞疽性闌尾炎。
手術(shù)方法及注意事項(xiàng)
手術(shù)方法 闌尾切除術(shù)
注意事項(xiàng)
1有高血壓的患者應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)，糖尿病的患者血糖應(yīng)控制在7.0以下 婦女月經(jīng)期禁做手術(shù)
2闌尾炎手術(shù)后因?yàn)槟c道手術(shù)后胃腸活動(dòng)暫時(shí)停止。進(jìn)入胃腸內(nèi)的食水不能下行，積于胃內(nèi)引起腹脹。所以手術(shù)后禁飲禁食。要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食。胃腸活動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志是能聽(tīng)到腹內(nèi)腸鳴聲或肛門(mén)排氣。
術(shù)后腸管活動(dòng)減弱，手術(shù)創(chuàng)傷處容易粘連。所以要鼓勵(lì)病人術(shù)后多活動(dòng)。一方面預(yù)防腸粘連，另一方面也可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。
治療
手術(shù)治療 原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需盡快手術(shù)治療
保守治療
急性單純性闌尾炎
闌尾膿腫
妊娠早期和后期急性闌尾炎
高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎
三結(jié)果 30例患者手術(shù)治療，術(shù)后抗炎治療，27例治愈，2例合并感染，1例腸瘺。10例保守抗炎治療，6例治愈，1例合并感染，3例轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y。
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