醫(yī)生副高職稱論文(2)
醫(yī)生副高職稱論文篇二
臨床醫(yī)生在輸血風(fēng)險(xiǎn)控制方面的作用
摘要：輸血是臨床治療患者的重要手段之一，輸血有風(fēng)險(xiǎn)已不是一個(gè)簡單的醫(yī)療事故問題，隨著艾滋病的蔓延，輸血風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，如何合理用血、控制輸血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生不可忽視的問題，下面就臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題和個(gè)人的看法歸屬如下：
1輸血的風(fēng)險(xiǎn)
輸血治病救人，并非百益而無害，只是一種矛盾的沿化過程。①異體輸血可引起機(jī)體的免疫反應(yīng)：凡來自異體的非己物質(zhì)，并能引起免疫應(yīng)答的均可視為抗原物質(zhì)。大量的異體輸血，實(shí)際上是大量異體抗原的輸入，對患者的免疫系統(tǒng)是一個(gè)損壞，引起移植物抗宿主持人病;對患者的病程可延遲，易引起腫瘤的復(fù)發(fā)，對患者的愈后不利;②各類經(jīng)血液傳播的傳染病的存在，一旦出現(xiàn)對患者和醫(yī)療單位均不利;③患者嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體立即出現(xiàn)白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞激活和炎性介質(zhì)釋放，而庫血中含有復(fù)雜的細(xì)胞毒性因子和炎性介質(zhì)，如ΙL-6、ΙL-8、TNF等，由于這些毒性物質(zhì)隨著全血或成分血的輸入，有可能加重對嚴(yán)重患者的打擊。輸血量越大，并發(fā)癥越多，多器官衰竭發(fā)生率和死亡率也越高。因此，提高輸血風(fēng)險(xiǎn)意識、改變舊的輸血觀念、嚴(yán)格掌握輸血指征，這對臨床醫(yī)生來說十分必要。
2合理選擇成分血
成分輸血是降低輸血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施[1]。輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，全血僅用于血容量不足伴有進(jìn)行性失血的休克患者，全血已是制備成分血的原料;醫(yī)生直接給患者輸注全血既不合理，也是對血液資源的浪費(fèi)。目前國外細(xì)胞成分中以紅細(xì)胞用量最大，白細(xì)胞用量日益減少，血小板用量不斷上升。非細(xì)胞成分中以白蛋白用量最大，血漿用量逐漸減少。我國起步比國外晚10多年，這幾年雖然發(fā)展較快，但發(fā)展很不平衡。許多大中城市的成分輸血比例已超過80%，這與臨床醫(yī)生的積極配合是分不開的。成分輸血一方面可以增加患者有效成分的輸入量，提高治療效果;另一方面成分輸血可以減少非治療成分血的輸入量，減少輸血傳播疾病的發(fā)生。由于病毒在血液的各種成分中不是均勻分布的，因而各種成分傳播病毒的危險(xiǎn)性并不一樣。白細(xì)胞傳播病毒的危險(xiǎn)性最大，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板相對較安全。如貧血患者，不輸注全血而輸注紅細(xì)胞，避免了大量輸入不必要的血漿，減少了感染病毒的危險(xiǎn)性，相對降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。成分輸血是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。同時(shí)要增強(qiáng)臨床醫(yī)生對血站的指導(dǎo)作用，積極開展輸血研究，引導(dǎo)血站分離出更適合患者治療的成分血，滿足患者的需求。
3積極推廣自體輸血
臨床醫(yī)生應(yīng)對受血者應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)意識，如需輸血，在身體條件許可的情況下，應(yīng)提倡用自身輸血，自身輸血最安全。這是一種將患者自己預(yù)先貯存的血液輸還給自己，或?qū)⒆约涸谑中g(shù)中的失血過濾后"回收"使用的方法。這樣既可防止輸血相關(guān)傳染性疾病和免疫性輸血不良反應(yīng)，避免發(fā)生輸異體血的差錯(cuò)事故，又能加快并提高患者造血功能和失血耐受力，緩解血液供需矛盾和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用等等。這在國內(nèi)大城市已經(jīng)開展，在國際上已經(jīng)普遍采用，在澳大利亞，擇期手術(shù)的患者約60%作自身輸血;日本80%～90%的擇期手術(shù)患者在術(shù)前自備血400～600ml;美國有的醫(yī)院自身輸血量已占總用血量的15%左右。
4積極配合供血機(jī)構(gòu)改進(jìn)輸血技術(shù)
臨床上使用白細(xì)胞濾除、病毒滅活、射線輻照的血液，是切斷病毒經(jīng)血液傳播控制輸血風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
4.1使用白細(xì)胞濾除的血液：白細(xì)胞濾除血液尤其是在儲存前濾除白細(xì)胞的血液及血液成分能提高輸血療效，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)[2]。使用這種血液，患者將最大程度告別現(xiàn)行輸血可能造成的各種輸血不良反應(yīng)，因?yàn)榕R床常見的發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)、血小板輸注無效、國內(nèi)尚未引起重視的輸血相關(guān)移植物抗宿主病等，由55%～75%是因?yàn)檩斎氘愺w血液中的白細(xì)胞所致;另外還有許多親白細(xì)胞的病毒，如肝炎病毒、艾滋病病毒等多寄生于受感染者的白細(xì)胞內(nèi)，通過白細(xì)胞的偶然輸入而傳播。使用去除白細(xì)胞的血液成分與使用未去除白細(xì)胞的血液成分相比，如果只從受血者每次用血的價(jià)格看，好像費(fèi)用在增加，但由于輸血效果明顯，患者使用次數(shù)及使用量減少，住院時(shí)間也相對縮短，醫(yī)療總費(fèi)用減少37%，更重要的是減少了病原體感染機(jī)會(huì)乃至降低了死亡率。
4.2使用病毒滅活的血漿 血漿病毒滅活是使用高效能的遠(yuǎn)紫外光，將血袋內(nèi)血漿中的細(xì)菌或病毒直接殺滅，減少了血源性疾病感染的機(jī)會(huì)，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。
4.3使用射線輻照的血液 射線輻照是指用γ射線輻照血液及制品，有效的滅活其中具有免疫活性淋巴細(xì)胞的增殖能力，防止具有免疫活性的淋巴細(xì)胞的血液及制品，輸入免疫缺陷或免疫抑制的患者體內(nèi)，識患者的組織器官為非己物質(zhì)，作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊，進(jìn)而引起輸血相關(guān)的移植物抗宿主病，而使患者致死。
5使用血液替代產(chǎn)品
血液替代產(chǎn)品是合理節(jié)約用血，緩解血源緊張、降低輸血感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證了臨床用血的質(zhì)量和安全。目前常用的血液替代產(chǎn)品主要為人工膠體(如：羥乙基淀粉)和具有氧氣運(yùn)輸能力人造Hb。人工膠體的合理使用，可以替代血液和血液制品(如：白蛋白)，人工膠體在治療低血容量上與白蛋白療效相當(dāng)甚至更好，在手術(shù)患者各個(gè)階段的液體治療中具有廣泛的應(yīng)用和重要的價(jià)值，而且費(fèi)用要低得多，節(jié)約使用有輸血風(fēng)險(xiǎn)的血液制品，使患者得到更加優(yōu)化的液體治療。但血液代用品的功用有它的局限性，還不能完全代替血液及其制品，又加上血液代用品均為化學(xué)制品，對機(jī)體的組織器官損傷及代謝的影響還有待觀察[3]。
綜上，盡管采供血機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制輸血風(fēng)險(xiǎn)方面做了許多工作，由于客觀條件的存在，仍不能滿足社會(huì)的需求，因此，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，盡早建立健全制度保險(xiǎn)機(jī)制和社會(huì)保障體系是避免因輸血致患者感染風(fēng)險(xiǎn)的一條合理的渠道[4]。
參考文獻(xiàn)：
[1]衛(wèi)生部：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第6號.
[2]衛(wèi)生部：臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]第184號.
[3]蘄艷華，王德輝.醫(yī)院輸血科管理與臨床輸血科安全[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，(1)：76-78.
[4]朱鐵楠，主編.血型鑒別標(biāo)準(zhǔn)與血制品應(yīng)用技術(shù)及醫(yī)院開展新技術(shù)項(xiàng)目解析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.11.
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