職工醫(yī)?？ㄔ趺磮?bào)銷(xiāo)
職工醫(yī)?？ㄔ趺磮?bào)銷(xiāo)
很多職工都參加了醫(yī)保，但怎么使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行報(bào)銷(xiāo)并不是十分了解。下面由學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的職工醫(yī)?？▓?bào)銷(xiāo)的相關(guān)內(nèi)容，希望大家喜歡!
職工醫(yī)?？ㄔ趺磮?bào)銷(xiāo)
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用;
(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔，以三級(jí)醫(yī)院為例，起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬(wàn)元，在職85%，退休91%，3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%，退休94%，4萬(wàn)以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期，起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬(wàn)元。住院大額最高支付10萬(wàn)元，住院大額的支付比例一律為70%;
(三)就醫(yī)管理：如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍;
(四)報(bào)銷(xiāo)流程：出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
職工醫(yī)?？ㄊ褂檬貏t
1 普通門(mén)診：不能支付掛號(hào)費(fèi)、病例工本費(fèi)
職工醫(yī)保卡，即個(gè)人醫(yī)療賬戶上有資金，可以用來(lái)支付門(mén)診費(fèi)用，高于居民醫(yī)保年度門(mén)診支付的最高限額。
定點(diǎn)醫(yī)院、普通門(mén)診不用審批，職工可以憑本人醫(yī)保IC卡或社?？ň驮\并支付就診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，不夠支付時(shí)，用現(xiàn)金交費(fèi)。
當(dāng)然了，醫(yī)?？ú⒉皇鞘裁促M(fèi)都可以刷的。到醫(yī)院，首先，掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)要自己付，大夫診斷后，開(kāi)出診察項(xiàng)目單和醫(yī)藥費(fèi)清單，符合醫(yī)保政策的，可以直接刷醫(yī)?？ǎ簿褪莻€(gè)人醫(yī)療賬戶上的錢(qián)，錢(qián)不夠的，剩余部分現(xiàn)金支付，這一點(diǎn)上不存在門(mén)診再報(bào)銷(xiāo)一說(shuō)。
2 門(mén)診大?。?5種病能報(bào)銷(xiāo)
職工醫(yī)保中所謂的門(mén)診大病，是說(shuō)長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高，統(tǒng)籌基金給與補(bǔ)助的部分慢性疾病。
這15類門(mén)診大病包括：冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血。
職工門(mén)診大病要經(jīng)過(guò)審批?；疾⒈Ｂ毠さ姐y川二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，開(kāi)具診斷證明及住院相關(guān)材料，到醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)，并領(lǐng)取職工醫(yī)保大病門(mén)診處方本。
審批后，就醫(yī)所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用在醫(yī)院前端直接報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為：政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度個(gè)人承擔(dān)500元的起付額，500元以上的部分報(bào)銷(xiāo)70%，自付30%。雖然職工醫(yī)保大病門(mén)診的起付額比居民醫(yī)保的高100元，但報(bào)銷(xiāo)比例也相應(yīng)提高。
此外，門(mén)診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診規(guī)定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時(shí)患有冠心病和高血壓，那么，門(mén)診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計(jì)6500元。
3 住院：定點(diǎn)醫(yī)院可直接使用
生病住院在所難免，參保職工因病住院時(shí)，要帶著醫(yī)保IC卡或社?？?、身份證和押金，在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)在醫(yī)院前端直接完成。出院時(shí)，參保職工只需要繳納按醫(yī)保結(jié)算后的自付部分就可以出院了。
需要注意的是：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院兩次以上的，個(gè)人自付的起付額標(biāo)準(zhǔn)降低20%。此外，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，符合醫(yī)保政策的，基本醫(yī)保最高支付限額(含門(mén)診大病)為5萬(wàn)元，超過(guò)5萬(wàn)元后，直接按照職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，報(bào)銷(xiāo)90%。
參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)住銀川市以外和異地進(jìn)行就醫(yī)，符合銀川醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)800元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付75%。
案例
李女士今年3月份因肺炎住進(jìn)了興慶區(qū)玉皇閣北街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——銀川市第三人民醫(yī)院，花費(fèi)1200元，其中自費(fèi)200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報(bào)銷(xiāo)540元。10月底，她再次因病住進(jìn)銀川市第三人民醫(yī)院，起付額便降為320元。
參保職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表
4 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：超過(guò)25萬(wàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為70%
按照政策規(guī)定,醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)90%，最高額度為25萬(wàn)元。
今年7月，銀川市人民政府又出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策的通知》，從今年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金合并使用，提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，上不封頂。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按現(xiàn)行政策報(bào)銷(xiāo)至25萬(wàn)元后，符合醫(yī)保三項(xiàng)目錄的部分，按70%報(bào)銷(xiāo)。
記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，政策實(shí)施以來(lái)，到銀川市醫(yī)保中心申請(qǐng)，并符合調(diào)整后政策待遇的，有5人，共計(jì)8人次，醫(yī)?；鹄塾?jì)支付大額醫(yī)療費(fèi)用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
案例
今年52歲的杜先生，是寧夏煤業(yè)集團(tuán)有限公司的職工，因患有風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣置換術(shù)后，先后在寧夏住院2次，轉(zhuǎn)院至北京住院4次，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用498780.57元，其中,自費(fèi)79978.58元,統(tǒng)籌基金支付了5萬(wàn)元,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助了25萬(wàn)元,大額醫(yī)保補(bǔ)助限額以上報(bào)銷(xiāo)了54942.94元,醫(yī)保內(nèi)個(gè)人自付部分為63859.05元?？傆?jì)，個(gè)人支付了143837.63元，基金實(shí)際支付了354942.94元，醫(yī)保內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為84%，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到72%。
這些情況醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)
在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;
因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致傷病的;
因違法犯罪或自殘、自殺(精神病人除外)所致傷病的;
因工傷所致傷病的;
因交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病屬于第三方責(zé)任的;
屬職工生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用;
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。
提醒：外出旅游時(shí)，突發(fā)疾病到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診屬于急診急救，在醫(yī)保范圍內(nèi)超過(guò)800元的部分，按75%報(bào)銷(xiāo);但若在旅游途中，發(fā)生交通事故等屬于第三方責(zé)任造成的傷病住院產(chǎn)生的費(fèi)用，則不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。