多灶性運動神經(jīng)病的治療
多灶性運動神經(jīng)病的治療
多灶性運動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年來被認識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病。應(yīng)該怎樣治療呢?下面就讓學(xué)習(xí)啦小編來為大家介紹一下吧，希望大家喜歡。
多灶性運動神經(jīng)病
多灶性運動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年來被認識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時報道了4例純運動性神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)為進行性非對稱性肢體無力，以遠端受累為主，電生理特征是在運動神經(jīng)上存在持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯(conduction block，CB)，而感覺神經(jīng)沒有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報道此病患者血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體水平升高，并對免疫治療有反應(yīng)。自此以后，多數(shù)學(xué)者認為此病不同于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)和運動神經(jīng)元病，而是一種單獨的疾病，稱之為多灶性運動神經(jīng)病。早在1982年，Lewis等就報道了5例臨床和電生理特征與此相類似的運動感覺性神經(jīng)病，2例經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后癥狀改善，目前，多數(shù)學(xué)者認為這些病例為CIDP的變異型，它與MMN的不同點是前者有感覺神經(jīng)受累，且對皮質(zhì)類固醇治療有效。到目前為止，全世界報道的MMN已超過300例。
多灶性運動神經(jīng)病診斷
當(dāng)患者表現(xiàn)為以周圍神經(jīng)分布的慢性進行性肌無力、肌萎縮，癥狀左右不對稱，以肢體遠端受累為主，沒有或有很輕的感覺癥狀時，應(yīng)想到MMN的可能，確診必須做神經(jīng)電生理檢查，本病的特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運動神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯而相應(yīng)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)檢查正常，其他異常如遠端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，傳導(dǎo)速度的輕度減低，不正常的時間離散等在運動神經(jīng)上也常見到，對診斷有一定的價值。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體的升高對診斷有幫助。
多灶性運動神經(jīng)病鑒別診斷
(一)CIDP
雖然MMN常與CIDP相關(guān)，但二者在許多點上可以區(qū)別。從臨床上講，CIDP的肌無力常為對稱性且影響肢體的近端，而MMN無力的典型表現(xiàn)是遠端性且非對稱性。CIDP常見感覺運動同時受累，而MMN以運動癥狀為主，無感覺癥狀或有很輕的感覺受累。但是，CIDP有時也會表現(xiàn)為純運動性或(和)非對稱性。從病程上來講，CIDP常有緩解復(fù)發(fā)，而MMN呈進行性發(fā)展，不經(jīng)治療很少出現(xiàn)緩解。從電生理上講，CIDP的特征是廣泛的運動和感覺傳導(dǎo)速度的減慢，伴遠端潛伏期的延長，反映了彌漫性而非局灶性脫髓鞘過程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎癥細胞浸潤經(jīng)常出現(xiàn)在CIDP患者的腓腸神經(jīng)活檢中，而MMN的神經(jīng)活檢中?？床坏?。CIDP的腦脊液蛋白常升高，而多數(shù)MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體最早是在MMN中發(fā)現(xiàn)，但在CIDP中偶爾也可見到。CIDP和MMN另一個重要的區(qū)別點是對治療的反應(yīng)不同，類固醇激素和血漿置換對一部分CIDP患者有效，而對MMN不僅無效，有時還會加重病情。
(二)運動神經(jīng)元病
當(dāng)MMN在臨床上表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、束顫并有腱反射存在時，常被誤診為運動神經(jīng)元病(特別是脊肌萎縮癥)。其實，二者有本質(zhì)的區(qū)別。運動神經(jīng)元病是上、下運動神經(jīng)元的慢性變性疾病，而MMN主要是運動神經(jīng)的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會出現(xiàn)腦神經(jīng)和上運動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。運動神經(jīng)元病多數(shù)病情發(fā)展較MMN快。運動神經(jīng)元病時肌無力是按脊髓的節(jié)段分布的，而在MMN的早期，肌無力嚴格按周圍神經(jīng)分布。例如，在正中神經(jīng)支配的大魚際肌(C8～T1)可有很明顯的無力，而在同一脊髓節(jié)段尺神經(jīng)支配的肌肉可以完全正常。運動神經(jīng)元病肌電圖檢查時，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經(jīng)電位，而MMN的異常電位通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉。與MMN相比，運動神經(jīng)元病偶爾也可發(fā)現(xiàn)抗GMl抗體的升高，特別是在脊肌萎縮癥時，應(yīng)用免疫治療后，一些患者的癥狀也可改善。因此，當(dāng)運動神經(jīng)元病患者發(fā)現(xiàn)高滴度抗GMl抗體且以下運動神經(jīng)元受累為著時，可給予IVIg或免疫抑制劑試驗性治療。
多灶性運動神經(jīng)病的治療
MMN是由免疫介導(dǎo)的這一假說促使了對此類患者進行實驗性免疫治療。已報道對60多例MMN患者進行的單獨的皮質(zhì)類固醇激素或合并血漿置換、免疫抑制劑的治療，結(jié)果只有很少的患者(1l%)有效，相當(dāng)一部分出現(xiàn)癥狀的惡化。同樣，血漿置換對絕大多數(shù)患者無效，個別患者應(yīng)用血漿置換后也出現(xiàn)臨床癥狀的加重和電生理指標(biāo)的惡化。在免疫抑制劑中，只有環(huán)磷酰胺(CTX)在先給予靜脈內(nèi)大劑量后繼續(xù)口服治療時才有比較持續(xù)的療效，單獨口服CTX效果差。此種治療在大劑量應(yīng)用時有一定的副作用，因此不適合輕病人和年輕患者，而且，CTX治療后的癥狀改善一般要經(jīng)過2～5個月的時間。其他藥物如硫唑嘌呤，因報道病例很少，很難得出對MMN有效的結(jié)論。
1992年，Kaji等首次應(yīng)用靜脈內(nèi)大劑量免疫球蛋白治療(IVIg)2例MMN患者，臨床癥狀得到改善。之后，許多學(xué)者就此治療進行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)80%以上的MMN患者對大劑量IVIg治療有效。4組共46例MMN患者隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉研究都證實了免疫球蛋白治療對于改善臨床癥狀和體征、減輕部分神經(jīng)運動傳導(dǎo)阻滯有確實療效。IVIg用法為0.4g/(kg·d)，連續(xù)5天為一療程，治療1周內(nèi)就可出現(xiàn)癥狀的改善，但作用只能持續(xù)幾周，因此需要周期性IVIg以維持療效。在新近受累的肢體癥狀改善比較明顯，而對時間長的病變作用不大?？墒?，IVIg的費用較高限制了它的使用，而且它并不能影響疾病的最終進程。Meucci等研究發(fā)現(xiàn)同時口服小劑量環(huán)磷酰胺可以進行性延長IVIg的使用周期。
IVIg的作用機制不清，目前認為IVIg從多個水平上影響免疫系統(tǒng)，從而支持了MMN是由免疫介導(dǎo)的假說。MMN患者，應(yīng)用IVIg后臨床的改善并不伴隨著抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的持續(xù)降低，使此治療影響抗體的假說不能成立。在體外，用于治療的高濃度免疫球蛋白制劑能夠降低抗體的反應(yīng)性，因而推斷IVIg的作用機制可能是干擾抗體的結(jié)合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者體內(nèi)IVIg作用的詳細機制尚不清楚。
近年來，有報道干擾素-βla(IFN-β1a)對少數(shù)MMN患者有效，Van den Berg Vos等在9例對IVIG有療效的患者中應(yīng)用IFN-βla，6例無效，其中4例因停用IVIG癥狀惡化，3例有效，且其癥狀改善較IVIG治療明顯。這一結(jié)果提示IFN-βla可能會成為MMN患者的有用選擇，特別是對IVIG治療無效的患者，肯定的結(jié)論尚需進一步的對照研究。