急性重癥胰腺炎的癥狀_急性重癥胰腺炎怎么辦
重癥急性胰腺炎起病兇險，病死率較高。對重癥急性胰腺炎的早期識別及早期治療有助于減少器官衰竭、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。急性重癥胰腺炎有哪些癥狀?急性重癥胰腺炎有哪些治療方法?下面就是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的急性重癥胰腺炎的癥狀，希望對你有用!
急性重癥胰腺炎癥狀
1.腹痛：約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時間可持續(xù)1～2周。發(fā)病3～4周后出現(xiàn)腹痛，需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者，尤其是老年人或身體虛弱者有時只有輕微腹痛，甚至無腹痛，但是容易發(fā)生突然休克或猝死，預(yù)后較差。
2.惡心、嘔吐：在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，偶有患者可吐出蛔蟲，嘔吐的程度與疾病的嚴重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。
3.腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。
4.發(fā)熱：發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反應(yīng)所致，第二周后出現(xiàn)發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。
5.黃疸：一般在病初24小時內(nèi)不出現(xiàn)黃疸，起病后第2～3日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深，應(yīng)懷疑合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管所致。
6.休克：SAP患者有時候會出現(xiàn)休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細速。暴發(fā)型者可在發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常見原因不能解釋時，應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。
急性重癥胰腺炎的診斷
一、血清酶學(xué)檢查：
血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。
二、血清標志物：
血清標志物不是診斷急性胰腺炎的獨立指標，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴重程度的輔助性指標。包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL- 6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分數(shù)呈正相關(guān)，通常認為 CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。
三、嚴重度評估
重癥急性胰腺炎有很多臨床評估指標，國內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標，近年來多采用APACHEⅡ診斷標準。重癥急性胰腺炎需符合 Ranson診斷指標≥3項，或符合APACHEⅡ診斷標準≥8分。BalthazarCT嚴重指數(shù)(CTSI)(表2)≥3分。APACHEⅡ診斷標準在急性胰腺炎進程中的任何時期都可用來定量其嚴重程度，但是過于繁復(fù)，不便記憶;而Ranson指標主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎，只適用于發(fā)病后48h內(nèi)。
四、影像學(xué)對急性胰腺炎的診斷和分期：
動態(tài)增強CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴重度分級及并發(fā)癥診斷最準確的影像學(xué)方法。總的敏感性為87%，對胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。CT影像上胰腺炎癥的嚴重程度分級為AE級，利用CT嚴重指數(shù)(CTSI)可以從形態(tài)學(xué)上準確劃分急性胰腺炎的嚴重程度。如果BalthazarCT嚴重指數(shù)≥3分，臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎。
急性重癥胰腺炎的治療
一、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療原則
根據(jù)病程的不同時期，采取不同的治療措施。
(一)早期治療
1、內(nèi)科治療：此期為急性全身炎癥反應(yīng)期(SIRS)，治療重點是加強監(jiān)護，糾正血液動力學(xué)異常，維持水電解質(zhì)平衡，能量支持，防止局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。
?、俦O(jiān)護：嚴密觀察患者的生命體征與尿量，每日至少2次進行認真的腹部檢查，了解有無腹肌緊張、壓痛程度和范圍、有無腹水以及腹部腫塊形成，每日或不定期檢查血白細胞計數(shù)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)與血氣等，需要時急診腹平片、B超及CT檢查。
②抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂：應(yīng)積極補充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。若循環(huán)衰竭癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)心力衰竭，可加用升壓藥物或強心劑。
③抑制或減少胰液分泌，讓胰腺得到充分休息。
(1)禁食及留置胃管行胃腸減壓
(2)H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑：如法莫替丁、奧美拉唑等，既可抑制胃酸分泌，減少對胰酶分泌的刺激，又可防止急性胃粘膜病變的發(fā)生。
(3)生長抑素類藥物：目前臨床上應(yīng)用的有兩種，一是天然生長抑素施太寧;二是生長抑素類似物奧曲肽(商品名為善寧)。經(jīng)實驗與臨床研究證實，生長抑素或類似物為治療重癥急性胰腺炎效果較好的藥物。奧曲肽的使用方法是：首次100μg靜脈注射，以后用每小時25μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。這類藥物應(yīng)在禁食、胃腸減壓、補充有效循環(huán)血容量等基礎(chǔ)上盡早使用。
?、芙獐d止痛：可使用阿托品或654-2肌注，其不良反應(yīng)有心動過速、尿潴留與腸麻痹，對SAP患者慎用。通常止痛采用杜冷丁(50～100mg)肌注，但不宜使用嗎啡。
?、蓊A(yù)防性使用抗生素：重癥急性胰腺炎患者常存在胰腺壞死組織繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫，故應(yīng)給予足量抗生素治療以防止繼發(fā)感染。由于其致病菌多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌和厭氧菌等，故應(yīng)選用相應(yīng)的能透過血胰屏障的廣譜抗生素，如喹諾酮類、亞胺培南(泰能)等，厭氧菌感染選用甲硝唑。有推薦使用泰能500mg，3/日，共2周。關(guān)于急性胰腺炎時是否考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，至今尚有爭議。有些研究報道認為預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o臨床價值。目前一般認為，在重癥急性胰腺炎應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，可以降低胰腺壞死組織的繼發(fā)感染。
⑥抑制胰酶活性：僅適用于重癥急性胰腺炎早期，如加貝酯(Foy)、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等，但臨床療效均不理想。
?、哐芑钚运幬铮喝绲?、前列腺素E1可以改善胰腺微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞和肺泡Ⅱ型上皮細胞。
⑧營養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎時由于機體高分解狀態(tài)，從病程早期即開始營養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點SAP應(yīng)予以全胃腸外營養(yǎng)TPN，目前更趨向于早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteric nutrition，EEN)。有報道重癥急性胰腺炎實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以維持和改善腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細菌易位和腸源性感染。和TPN相比，EEN更安全、簡便，且降低住院費用。通常在發(fā)病第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給患者置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度為 4.184J/ml，如能耐受，逐漸增量至全能營養(yǎng)配方。
?、犷A(yù)防和治療腸道衰竭：急性胰腺炎并發(fā)的感染通常可加重胰腺損傷導(dǎo)致的SIRS反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征(MODS)，即急性胰腺炎的“二次打擊”效應(yīng)，而腸道功能衰竭是觸發(fā)MODS的主要原因。因此預(yù)防和治療腸道衰竭在重癥急性胰腺炎的治療中起重要作用：
(1)盡早恢復(fù)腸道功能，生大黃15g每天3次(或硫酸鎂、乳果糖)口服或胃管內(nèi)灌注，或中藥皮硝500g每天兩次全腹外敷等，促進腸道動力，減輕腸壁水腫。
(2)調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平衡。補充益生元(probiotics)和益生菌(prebiotics)如雙歧桿菌、乳桿菌、宮入菌等。
(3)選擇性腸道去污(selective decontaminationof digestive tract，SDD)。這是基于清潔灌腸、切除大腸和灌注腸道不吸收抗生素而降低實驗性ANP腸道細菌移居率所提出的。臨床表明，以硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星為主的SDD方案能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染發(fā)生率，降低患者死亡率。
(4)盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。
(5)補充外源性生長因子和代謝必需物質(zhì)。研究證實生長激素和谷氨酰胺具有顯著的下調(diào)腸黏膜上皮細胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能，降低細菌易位等作用。
⑩并發(fā)癥處理：如急性呼吸窘迫綜合征時，除腎上腺皮質(zhì)激素外，必要時氣管切開，并使用呼氣終末正壓(PEEP)人工呼吸機。
2、對治療過程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)
在內(nèi)科保守治療過程中，若懷疑有感染者，需作CT及CT引導(dǎo)下細針穿刺術(shù)(FNA)，判斷胰腺壞死及胰外侵犯是否有感染。對臨床上體溫 ≥38℃，WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細針穿刺抽吸物涂片找到細菌者，均可判為壞死感染。凡證實有感染者，超過24h正規(guī)內(nèi)科治療病情無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)和小網(wǎng)膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后間隙侵犯者，應(yīng)作腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者，加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴重者，需作胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺。
(二)中期治療
此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后，主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與臟器功能衰竭。此期主要觀察壞死胰腺組織有無感染，通常認為無菌性壞死不需外科手術(shù)治療，而感染性壞死則需手術(shù)治療，手術(shù)方法見上所述。
(三)后期并發(fā)癥的治療
1、假性囊腫
重癥急性胰腺炎患者通常出現(xiàn)急性液體積聚，其中50%自行吸收消失，另50%發(fā)展為假性囊腫。囊腫直徑小于150px，無癥狀者，不作處理，隨訪觀察。若出現(xiàn)癥狀，或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù)。囊腫直徑大于150px，作B超、CT、MRI檢查證實無感染壞死組織者，可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。假性囊腫經(jīng)過6個月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系，如果囊腫與胰管相通，可行胰管支架引流。
2、胰腺膿腫
胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化膿性病灶，內(nèi)不含或含少量的壞死胰腺組織，經(jīng)臨床及CT檢查證實有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。
3、瘺
部分重癥急性胰腺炎會發(fā)生胰管斷裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持續(xù)存在，可以導(dǎo)致胰液的積聚形成假性囊腫，或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架進行治療。
重癥急性胰腺炎也可并發(fā)胃腸瘺，常見部位為十二指腸和橫結(jié)腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負吸引流，有自愈可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。
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