哈爾濱醫(yī)保查詢(xún)
哈爾濱醫(yī)保查詢(xún)
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院推行的醫(yī)保體系化管理機(jī)制,醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保服務(wù)體系、醫(yī)保信息體系、醫(yī)保文化體系等5個(gè)子體系對(duì)醫(yī)保體系化管理具有重要作用。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于哈爾濱醫(yī)保查詢(xún)，給大家作為參考，歡迎閱讀!
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2017哈爾濱醫(yī)保新政
哈爾濱醫(yī)保新政 年繳80元最高補(bǔ)貼6萬(wàn)元
市總工會(huì)出臺(tái)了《哈爾濱市第二期職工補(bǔ)充醫(yī)療互助保障辦法》，在去年的基礎(chǔ)上，第二期醫(yī)療互助將參保對(duì)象擴(kuò)大到職工(農(nóng)民工)配偶，同時(shí)將困難職工全部納入醫(yī)療互助保障范圍。
第二期職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)從今年7月起至2017年6月30日止。
去年6月，市總工會(huì)啟動(dòng)職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)，職工每年支付80元的費(fèi)用，在住院和患有重大疾病時(shí)，按就診醫(yī)院等級(jí)扣除起付線后，還可享受到最高6萬(wàn)元的補(bǔ)貼。
什么人可參保?
有醫(yī)保在職職工及其配偶均可
今年新制定的職工醫(yī)療互助保障辦法規(guī)定，凡參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工(農(nóng)民工)及其配偶，均可在本單位工會(huì)統(tǒng)一組織下以團(tuán)體方式參加。
職工補(bǔ)充醫(yī)療互助保障采取團(tuán)體參保制。
參保單位負(fù)責(zé)本單位參加人個(gè)人信息采集和保費(fèi)收繳，并交至市職工醫(yī)療互助辦公室統(tǒng)一辦理參加手續(xù)。
參保單位參加人數(shù)不得少于本單位職工總數(shù)75%，單位職工總數(shù)少于或等于30人的，須全員參加。
什么人免費(fèi)保?
困難職工保費(fèi)由市總工會(huì)承擔(dān)
為了幫助困難職工解決因患重大疾病和住院帶來(lái)的生活壓力，決定將檔案管理的8000余名困難職工本人納入第二期醫(yī)療互助保障活動(dòng)，每人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元，且享受的保障待遇調(diào)高5個(gè)百分點(diǎn)(單指補(bǔ)充住院醫(yī)療保障部分)。
這部分人員的保費(fèi)全部由市總工會(huì)承擔(dān)。
一年保費(fèi)多少錢(qián)?
重病保障+住院保障=80元/年
參加職工重大疾病保障的，繳納保費(fèi)為每人每份30元(最多可以投保三份，但同一單位的參保人員參保份數(shù)必須一致);
參加職工重大疾病和補(bǔ)充住院醫(yī)療保障的，繳納保費(fèi)為每人每份80元;
參加職工重大疾病和新農(nóng)合(城鎮(zhèn)居民)補(bǔ)充住院醫(yī)療保障的，繳納保費(fèi)為每人每份80元。
保障范圍
參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及其配偶可同時(shí)選擇參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障和補(bǔ)充住院醫(yī)療保障，也可單獨(dú)參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障。
參加新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及其配偶(含農(nóng)民工)，可同時(shí)選擇參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障和新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)補(bǔ)充住院醫(yī)療保障，也可單獨(dú)參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障。
未參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及其配偶(含農(nóng)民工)，僅可參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障。
有病能補(bǔ)貼多少錢(qián)?
一年最高6萬(wàn)元
每一周期為一年，參加人一年需一次性交納80元互助費(fèi)，在互助有效期內(nèi)，首次確診患35種重大疾病的，可申請(qǐng)領(lǐng)取重大疾病醫(yī)療互助金10000元。
因疾病住院診療的，無(wú)論一次或多次發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療救助金支付范圍以?xún)?nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，扣除起付線后，采用分段計(jì)算的辦法給付保障金。
具體計(jì)算方法：
1萬(wàn)元以下的部分，按50%給付;
1萬(wàn)元至5萬(wàn)元的部分，按70%給付;
5萬(wàn)元以上的部分，按90%給付，累計(jì)最高可獲5萬(wàn)元補(bǔ)償。
參加新農(nóng)合補(bǔ)充住院醫(yī)療保障的，按相應(yīng)的自付標(biāo)準(zhǔn)分別給予20%、30%、50%，累計(jì)最高可獲5萬(wàn)元補(bǔ)償。
住院起付線是多少?
無(wú)論醫(yī)院啥等級(jí)均為300元
在保險(xiǎn)期內(nèi)，不論一次或多次發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療救助金支付范圍以?xún)?nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論就診醫(yī)院等級(jí)，每次均按扣除300元起付線后，采用分段計(jì)算的辦法給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保障金。
還有啥其他保障?
工傷、猝死等都有慰問(wèn)金
保單年度內(nèi)確診的因投保前已罹患的疾病或已出現(xiàn)的癥狀導(dǎo)致的重大疾病一次性給付2000元。
職工在互助期內(nèi)因突發(fā)性疾病導(dǎo)致的工傷身故(含職業(yè)病)、猝死、交通事故死亡且未產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，一次性給付慰問(wèn)金3000元;
如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)慰問(wèn)金標(biāo)準(zhǔn)。
因非正常生育(宮外孕、胎兒畸形)等非人為可以控制的情況;
職工因意外事故導(dǎo)致住院的;
因大病無(wú)法住院治療，但產(chǎn)生門(mén)診手術(shù)費(fèi)用，可申請(qǐng)慰問(wèn)金。
慰問(wèn)金標(biāo)準(zhǔn)：
發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在5000元至10000元的慰問(wèn)金500元。
發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在10000元至20000元的慰問(wèn)金1000元。
發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用20000元以上的給予慰問(wèn)金2000元。
注：一個(gè)互助期內(nèi)多次治療的，可多次慰問(wèn)，由醫(yī)療互助辦公室對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行核算后補(bǔ)齊慰問(wèn)差額，但慰問(wèn)總金額不得超過(guò)2000元最高標(biāo)準(zhǔn)。
保障范圍
1、參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及其配偶可同時(shí)選擇參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障和補(bǔ)充住院醫(yī)療保障，也可單獨(dú)參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障;
2、參加新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工(含農(nóng)民工)及其配偶可同時(shí)選擇參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障和新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)補(bǔ)充住院醫(yī)療保障，也可單獨(dú)參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障;
3、未參加哈爾濱市(黑龍江省)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工(含農(nóng)民工)及其配偶僅可參加重大疾病醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)保障;
參加辦法
職工補(bǔ)充醫(yī)療互助保障采取團(tuán)體參保制。
參保單位(職工所在單位工會(huì))負(fù)責(zé)本單位參加人個(gè)人信息采集和保費(fèi)收繳，并交至市職工醫(yī)療互助辦公室統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，參保職工在500人以上的大、中型企事業(yè)單位可預(yù)約上門(mén)服務(wù)，辦理參加手續(xù)。
區(qū)、縣(市)總工會(huì)、局(公司)工會(huì)、直屬企業(yè)工會(huì)也可以作為代理單位，統(tǒng)一辦理本地區(qū)、本行業(yè)、本系統(tǒng)職工的參保手續(xù)，收齊參加人材料及保費(fèi)后到市職工醫(yī)療互助辦公室辦理參加手續(xù)。
參保單位參加人數(shù)不得少于本單位職工總數(shù)75%，單位職工總數(shù)少于或等于30人的，須全員參加。
參保單位須申報(bào)如下材料：
1、《哈爾濱市職工補(bǔ)充醫(yī)療互助保障參加人員名冊(cè)》電子版及紙質(zhì)版(加蓋工會(huì)騎縫章)各一份;
2、根據(jù)參保單位性質(zhì)，參考提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼、稅務(wù)登記證、法人(經(jīng)辦人)有效身份證明材料復(fù)印件，且上述材料需在有效期內(nèi)。
(第一期已參保并提供上述資料，且資料無(wú)變化的單位，續(xù)保時(shí)可無(wú)需提交)。
第八條 參保單位若發(fā)生單位基本信息(單位名稱(chēng)、地址、郵編、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等)變更時(shí)，應(yīng)在變更后15日內(nèi)書(shū)面通知市職工醫(yī)療互助辦公室。
“繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”
參加職工重大疾病保障的，繳納保費(fèi)為每人每份30元(最多可以投保三份，但同一單位的參保人員參保份數(shù)必須一致);
參加職工重大疾病和補(bǔ)充住院醫(yī)療保障的，繳納保費(fèi)為每人每份80元;
參加職工重大疾病和新農(nóng)合(城鎮(zhèn)居民)補(bǔ)充住院醫(yī)療保障的，繳納保費(fèi)為每人每份80元。
保費(fèi)由單位出資為職工繳納，也可根據(jù)實(shí)際情況由單位和職工共同出資繳納或由職工個(gè)人繳納。
保費(fèi)需一次性繳納。
保費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。
第十條 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充住院醫(yī)療保障責(zé)任。
參加人因疾病住院診療無(wú)等待期。
在保險(xiǎn)期內(nèi)，不論一次或多次發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療救助金支付范圍以?xún)?nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論就診醫(yī)院等級(jí)，每次均按扣除300元起付線后，采用分段計(jì)算的辦法給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保障金。
具體為：
1萬(wàn)元以下(含1萬(wàn)元)的部分，按50%給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金;
1萬(wàn)元(不含1萬(wàn)元)至5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的部分，按70%給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金;
5萬(wàn)元(不含5萬(wàn)元)以上的部分，按90%給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金;
每人次年累計(jì)賠付最高額度為5萬(wàn)元。
第十一條 新農(nóng)合(城鎮(zhèn)居民)補(bǔ)充住院醫(yī)療保障責(zé)任。
參加人因疾病住院診療無(wú)等待期。
在保險(xiǎn)期內(nèi)，對(duì)參加人不論一次或多次發(fā)生屬于新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療范圍以?xún)?nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論就診醫(yī)院等級(jí)，每次均按扣除300元起付線后，采用分段計(jì)算的辦法給付新農(nóng)合(城鎮(zhèn)居民)補(bǔ)充住院醫(yī)療保障金。
具體為：
1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下的部分，按20%比例給付;
1萬(wàn)元(不含1萬(wàn)元)至5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的部分，按30%給付;
5萬(wàn)元(不含5萬(wàn)元)以上的部分，按50%給付;
每人次年累計(jì)賠付最高額度為5萬(wàn)元。
合理醫(yī)療費(fèi)用核定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療費(fèi)用總金額-社保統(tǒng)籌-全額自費(fèi)及自付部分。
第十二條 重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任
參加重大疾病保障的職工，自本險(xiǎn)種生效日起(保單生效之日起30天后)，首次發(fā)生本辦法規(guī)定的的重大疾病，并經(jīng)職工醫(yī)療互助辦指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生明確診斷，給付重大疾病保險(xiǎn)金10000元，重大疾病保障責(zé)任終止。
第十三條 保障期滿保障責(zé)任即告終止。
參加人在一個(gè)保障周期內(nèi)不得退出。
困難職工參保
難職工納入醫(yī)療互助保障范圍。
將全總幫扶檔案管理的困難職工本人納入第二期醫(yī)療互助保障范圍，每人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(重大疾病和補(bǔ)充住院醫(yī)療)為80元，且享受的保障待遇調(diào)高5個(gè)百分點(diǎn)(單指補(bǔ)充住院醫(yī)療保障部分)。
慰問(wèn)金制度
保單年度內(nèi)確診的因投保前已罹患的疾病或已出現(xiàn)的癥狀導(dǎo)致的重大疾病給付慰問(wèn)金2000元。
職工在互助期內(nèi)因突發(fā)性疾病導(dǎo)致的工傷身故(含職業(yè)病)、猝死、交通事故死亡且未產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，給付慰問(wèn)金3000元;
如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)慰問(wèn)金標(biāo)準(zhǔn)參考第十八條。
慰問(wèn)金申請(qǐng)范圍：
1、職工因非正常生育(宮外孕、胎兒畸形)等非人為可以控制的情況;
2、職工因意外事故導(dǎo)致住院的;
3、因大病無(wú)法住院治療，但產(chǎn)生門(mén)診手術(shù)費(fèi)用(須提供手術(shù)報(bào)告) (以互助期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用第一時(shí)間為據(jù))。
慰問(wèn)金標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)療費(fèi)用在5000元至10000元的慰問(wèn)500元;
10000元至20000元的慰問(wèn)1000元;
20000元以上的慰問(wèn)2000元。
一個(gè)互助期內(nèi)多次治療的，可多次慰問(wèn)，由醫(yī)療互助辦公室對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行核算后補(bǔ)齊慰問(wèn)差額，但慰問(wèn)總金額不得超過(guò)前款規(guī)定的最高2000元。
慰問(wèn)金的其他規(guī)定
1、住院需要在二級(jí)以上公立醫(yī)院治療，除因特殊情況需在就近醫(yī)院搶救(但被保險(xiǎn)人病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)入二級(jí)以上公立醫(yī)院治療);
2、因工傷導(dǎo)致的身故，需要提供由管轄區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)提供的工傷認(rèn)定書(shū);
3、被保險(xiǎn)人因斗毆、醉酒、酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)導(dǎo)致的身故或住院費(fèi)用，不可申請(qǐng)慰問(wèn)金;
4、身故需要提供國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明。
就診醫(yī)院
就診醫(yī)院范圍包括二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院;
參加人發(fā)生急診或意外時(shí)可就地醫(yī)療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入指定就診醫(yī)院;
當(dāng)參加人在外地發(fā)生就診時(shí)，需在當(dāng)?shù)囟?jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院就診。
有醫(yī)保職工的醫(yī)療費(fèi)用需回醫(yī)保所在地進(jìn)行結(jié)算后，憑結(jié)算單原件以及原始發(fā)票復(fù)印件等材料申請(qǐng)理賠。
理賠申請(qǐng)與給付
出險(xiǎn)通知
1、重大疾病保險(xiǎn)無(wú)需進(jìn)行出險(xiǎn)通知;
2、參加人或受益人應(yīng)于知道補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)事故發(fā)
生后72小時(shí)內(nèi)通知市職工醫(yī)療互助辦公室。
如因特殊情況未及時(shí)通知的，應(yīng)由參保單位工會(huì)出具書(shū)面說(shuō)明。
參加單位申請(qǐng)理賠方式：
1、市區(qū)內(nèi)參加單位可將相關(guān)理賠材料提交至市職工醫(yī)療互助保障辦公室;
2、市區(qū)內(nèi)參保500人以上的大、中型企事業(yè)單位也可預(yù)約市職工醫(yī)療互助辦公室工作人員每月定期上門(mén)收取參加人理賠材料;
3、區(qū)、縣(市)參加單位可到區(qū)、縣(市)總工會(huì)領(lǐng)取理賠單，并將理賠材料郵寄至市職工醫(yī)療互助辦公室;
4、區(qū)、縣(市)參加單位也可每月定期將理賠材料提交至所屬區(qū)、縣(市)工會(huì)，市職工醫(yī)療互助辦公室將定期派人員上門(mén)收取。
重大疾病保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單證
1、參加人身份證明、銀行卡復(fù)印件;
2、保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)原件;
3、醫(yī)院出具附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的參加人疾病診斷證明復(fù)印件;
4、病歷復(fù)印件;
5、參加人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料復(fù)印件。
補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單證
1、參加人身份證明、銀行卡復(fù)印件;
2、保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)原件;
3、住院診斷證明書(shū)或出院小結(jié)及住院病歷;
4、住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件或加蓋社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他商業(yè)保險(xiǎn)公司印章復(fù)印件;
5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)(社保醫(yī)療、新農(nóng)合)報(bào)銷(xiāo)分割單;
6、住院收據(jù)對(duì)應(yīng)的住院費(fèi)用明細(xì)清單及住院費(fèi)用結(jié)算清單。
理賠時(shí)限
1、單證初審時(shí)限
市職工醫(yī)療互助辦公室認(rèn)為參加人提供的有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)在收到理賠材料之日起3個(gè)工作日內(nèi)，一次性通知參加人補(bǔ)充提供，并以書(shū)面形式列明所缺單證。
2、單證審核時(shí)限
對(duì)材料齊全無(wú)需調(diào)查確實(shí)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，市職工醫(yī)療互助辦公室在收到理賠材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出核定，并于理賠核定作出后3個(gè)工作日內(nèi)將理賠款劃入?yún)⒓尤?ldquo;工會(huì)會(huì)員卡”賬戶內(nèi)。
對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，市職工醫(yī)療互助辦公室應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向參加人或受益人發(fā)出《拒賠通知書(shū)》，列明拒賠原因。
保全服務(wù)
參保單位增加參加人時(shí)，需在新員工入職之日起30日內(nèi)，以郵件或書(shū)面形式通知市職工醫(yī)療互助辦公室，并提供新增人員信息，保險(xiǎn)責(zé)任自市職工醫(yī)療互助辦公室收到參保單位通知的次月1日起承擔(dān)。
辦理單證需要：1、保全申請(qǐng)書(shū);
2、新增人員清單。
新增人員按享受本保險(xiǎn)的實(shí)際保險(xiǎn)期間天數(shù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，新增被保險(xiǎn)人應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)=年交保險(xiǎn)費(fèi)×(實(shí)際經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)期間÷保險(xiǎn)期間)。
參加人信息變更申請(qǐng)，在市職工醫(yī)療互助辦公室受理完整的申請(qǐng)材料后，三個(gè)工作日內(nèi)可完成。
除外責(zé)任
重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任免除約定
發(fā)生下列情形的，不承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)金的給付責(zé)任：
1、首次參加的職工互助保障并生效之日起30天內(nèi)，被確診患本協(xié)議規(guī)定的重大疾病的;
2、參加人在首次參加或繼續(xù)參加本期互助時(shí)，已超過(guò)本辦法規(guī)定的年齡限制且已辦理了退休手續(xù)的;
3、參加人有隱瞞病史、偽造或篡改病歷病史以及其它各種欺騙、作弊行為的;
4、參加人被醫(yī)院錯(cuò)誤診斷為患有本協(xié)議互助范圍內(nèi)的重大疾病的;
5、因自然災(zāi)害、軍事行動(dòng)、動(dòng)亂、核輻射、故意犯罪、自傷或打架斗毆造成的意外傷害致殘及死亡的;
6、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致意外傷害致殘及死亡的;
7、違反本辦法有關(guān)規(guī)定的其他情況。
補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任免除約定
發(fā)生下列情形的，不承擔(dān)補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任：
1、在互助有效期外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;
2、工傷(職業(yè)病)、女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用;
3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的其他住院醫(yī)療費(fèi)用;
4、新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的其他住院醫(yī)療費(fèi)用;
5、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫(yī)療互助金的。
其他責(zé)任免除約定
1、在參保有效期內(nèi)，當(dāng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)或大額醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保單位參保人的責(zé)任終止時(shí)，補(bǔ)充住院醫(yī)療保障責(zé)任即行終止;
當(dāng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作(城鎮(zhèn)居民)醫(yī)療保險(xiǎn)或大額醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保單位或參保人的責(zé)任復(fù)效時(shí)，補(bǔ)充住院醫(yī)療保障責(zé)任隨即復(fù)效。
2、參加人在理賠過(guò)程中如發(fā)生故意隱瞞或者欺詐行為，市職工醫(yī)療互助辦公室有權(quán)拒賠，情節(jié)嚴(yán)重的予以退保。
重大疾病定義
本辦法所指的重大疾病必須符合以下定義：
1、惡性腫瘤：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。
經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：(1)原位癌;
(2)相當(dāng)于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;
(3)相當(dāng)于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;
(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
(5)TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
2、急性心肌梗塞：指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。
須滿足下列至少三項(xiàng)條件：(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等;
(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;
(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。
3、腦中風(fēng)后遺癥：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。
神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180 天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
4、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)：重大器官移植術(shù)。
指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù)。
指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。
5、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
6、終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期)：指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90 天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
7、多個(gè)肢體缺失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
8、急性或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;
(2)肝性腦病;
B 超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;
(3)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
9、良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。
須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);
(2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
10、慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。
須滿足下列全部條件：(1)持續(xù)性黃疸;
(2)腹水;
(3)肝性腦病;
(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥：指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。
神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
12、深度昏迷：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5 分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
13、雙耳失聰：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽(tīng)閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)
14、雙目失明：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)眼球缺失或摘除;
(2)矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
(3)視野半徑小于5度。
15、癱瘓：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。
肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
16、心臟瓣膜手術(shù)：指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
17、嚴(yán)重阿爾茨海默?。褐敢虼竽X進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能?chē)?yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。
須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
18、嚴(yán)重腦損傷：指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久 性的功能障礙。
須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。
神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180 天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
19、嚴(yán)重帕金森?。菏且环N中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。
須滿足下列全部條件：(1)藥物治療無(wú)法控制病情;
(2)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
20、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷：指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。
體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。
21、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。
22、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。菏且唤M中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。
須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
23、語(yǔ)言能力喪失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力，經(jīng)過(guò)積極治療至少12 個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
24、重型再生障礙性貧血：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。
須滿足下列全部條件：(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;
(2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ;
?、?網(wǎng)織紅細(xì)胞<
1%;
③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。
25、主動(dòng)脈手術(shù)：指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。
主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。
動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
26、嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥：指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘所致的不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，須由計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且已經(jīng)造成自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上，持續(xù)至少180 天。
27、終末期肺病：指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭，并須滿足下列全部條件：(1) 第一秒末用力呼氣量(FEV1)小于1 升;
(2) 氣道內(nèi)阻力增加，至少達(dá)到0.5 kPa/l/s;
(3) 殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上;
(4) 胸內(nèi)氣體容積升高，超過(guò)170(基值的百分比);
(5) PaO2<
60mmHg，PaCO2>
50mmHg。
28、嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡是累及多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，又稱(chēng)為狼瘡性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。
須經(jīng)腎臟病理檢查或臨床確診，并符合下列WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)定義的Ⅲ型至VI 型狼瘡性腎炎。
世界衛(wèi)生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型：I 型：微小病變型;
II 型：系膜增殖性狼瘡性腎炎;
III 型：局灶節(jié)段增殖性狼瘡性腎炎;
IV 型：彌漫增殖性狼瘡性腎炎;
V 型：膜性狼瘡性腎炎;
VI 型：腎小球硬化性狼瘡性腎炎
其它類(lèi)型的紅斑性狼瘡，如盤(pán)狀狼瘡，僅累及血液及關(guān)節(jié)等其它系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不在保障范圍內(nèi)。
29、腦動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)：指為治療腦動(dòng)脈瘤，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱手術(shù)以?shī)A閉、修復(fù)或切除腦動(dòng)脈瘤。
導(dǎo)管及血管內(nèi)手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
30、嚴(yán)重重癥肌無(wú)力：指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)確診為重癥肌無(wú)力，且自確診之日起，在積極治療一年后無(wú)法控制病情，再次檢查仍然存在自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的情況。
31、脊髓灰質(zhì)炎：指被保險(xiǎn)人被脊髓灰質(zhì)炎病毒感染，因脊髓前角細(xì)胞或相應(yīng)的腦干細(xì)胞受到破壞而引致的局部或廣泛的肌肉無(wú)力為特征的疾病。
須經(jīng)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師確診因感染脊髓灰質(zhì)炎病毒而導(dǎo)致癱瘓，此種癱瘓必須有明顯運(yùn)動(dòng)功能損害或者呼吸衰弱癱瘓，且持續(xù)至少90 天。
其它病因所致的癱瘓，如格林巴利綜合征不在保障范圍內(nèi)。
32、急性壞死性胰腺炎：由醫(yī)療互助辦認(rèn)可醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生確診為急性壞死型胰腺炎。
但因酗酒所致的急性壞死型胰腺炎不屬本保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
由醫(yī)療互助辦認(rèn)可醫(yī)院提供的明確診斷必須滿足下列全部條件：(1)彌漫性腹膜炎;
(2)空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L。
對(duì)于因急性發(fā)病導(dǎo)致身故而無(wú)法同時(shí)具備以上條件者，須以法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的尸檢報(bào)告為明確診斷的依據(jù)。
33、嚴(yán)重的1 型糖尿?。簢?yán)重的1 型糖尿病為由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴(lài)外源性胰島素維持180 日以上。
須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血C 肽測(cè)定或尿C 肽測(cè)定，結(jié)果異常，并由內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生明確診斷。
并須在本合同有效期內(nèi)，滿足下述至少1 個(gè)條件：(1)已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變;
(2)須植入心臟起搏器治療心臟病;
(3)因壞疽需切除至少一個(gè)腳趾。
34、原發(fā)性心肌?。褐覆幻髟蛞鸬囊活?lèi)心肌病變，包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實(shí)上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭(指按照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)心功能達(dá)四級(jí)*)，且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示四級(jí)心功能衰竭狀態(tài)持續(xù)至少180 日。
本病須經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生明確診斷。
繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)。
美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)心功能四級(jí)是指有醫(yī)院的醫(yī)療記錄顯示病人不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。
35、壞死性筋膜炎：指一種嚴(yán)重軟組織混合性細(xì)菌感染，常于手術(shù)或皮膚損傷后發(fā)生。
須滿足下列全部條件：
(1) 符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現(xiàn);
(2) 細(xì)菌培養(yǎng)檢出致病菌;
(3)出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死，并導(dǎo)致身體受影響部位完全喪失功能超過(guò)180天。
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