腎病的表現(xiàn)和治療
引起慢性腎臟病的疾病包括各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等。以下是由學(xué)習(xí)啦小編整理關(guān)于腎病是如何形成的的內(nèi)容，希望大家喜歡!
腎病形成的原因
CKD的病因主要有原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)、缺血性腎病、遺傳性腎病(多囊腎、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎臟病的主要原因;在我國，這兩種疾病在各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國成人(總數(shù)約2億)CKD的患病率已高達(dá)11、3%。據(jù)我國部分報(bào)告，CKD的患病率約為10%。CKD的易患因素主要有：年齡(如老年)、CKD家族史(包括遺傳性和非遺傳性腎病)、糖尿病、高血壓、肥胖-代謝綜合征、高蛋白飲食、高血脂癥、高尿酸血癥、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒(如乙型或丙型肝炎病毒)感染、泌尿系結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系或全身腫瘤、應(yīng)用腎毒性藥物史、心血管病、貧血、吸煙、出生時(shí)低體重等。其他危險(xiǎn)因素有環(huán)境污染、經(jīng)濟(jì)水平低、醫(yī)保水平低、教育水平低等。
腎病的臨床表現(xiàn)
在CKD的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CKD3期之前，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適;少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CKD3期以后，上述癥狀更趨明顯，進(jìn)入腎衰竭期以后則進(jìn)一步加重，有時(shí)可出現(xiàn)高血壓、心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、消化道癥狀、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。
1、胃腸道癥狀
最常見的是胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。
2、胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血
胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血較常見，其發(fā)生率比正常人增高。CKD病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血。體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。部分重癥患者可伴有尿毒癥、肺水腫、尿毒癥胸膜炎、尿毒癥肺鈣化等。
3、心血管病變
心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%～70%。心力衰竭是尿毒癥患者最常見死亡原因。血液透析患者的動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化程度比透析前患者更重，動(dòng)脈粥樣硬化往往發(fā)展更為迅速。尿毒癥性心肌病主要與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)，心包積液在CKD病人中也相當(dāng)常見。
4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀
神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在CKD早期可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。隨著病情的進(jìn)展常有反應(yīng)冷漠、驚厥、幻覺、嗜睡、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見。低血鈣癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡稱甲旁亢);上述因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良、骨質(zhì)疏松癥及混合性骨病。
5、內(nèi)分泌功能紊亂
CKD患者常出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂，包括：1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II水平升高;還可以引起下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如催乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高;大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4患者有輕度甲狀腺素水平降低。
有些病人可伴有皮膚癥狀，如色素沉著、鈣沉著、瘙癢、出汗困難、潰瘍等。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常、尿毒癥毒素作用、某些營養(yǎng)素(如鋅)缺乏等因素有關(guān)。
腎病的治療
為了明確CKD不同階段的防治目標(biāo)，提出三級(jí)預(yù)防概念很有必要。所謂一級(jí)預(yù)防，又稱初級(jí)預(yù)防，是指對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防治慢性腎衰竭(CRF)的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防，是指對(duì)已有輕、中度CRF的病人及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的進(jìn)展，防治尿毒癥的發(fā)生。第三級(jí)預(yù)防，是指針對(duì)尿毒癥病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生存率和生活質(zhì)量。
慢性腎功能不全進(jìn)展的最終結(jié)果是終末期腎衰竭(ESRF)，患者將不得不依賴腎替代治療維持生命。盡管目前透析治療有了長足的進(jìn)步，但ESRF患者的死亡率仍然較高，生存質(zhì)量較低。因此，對(duì)CKD患者的治療包括延緩慢性腎功能不全進(jìn)展的治療和針對(duì)各種合并癥的治療。
1、延緩慢性腎功能不全發(fā)生和進(jìn)展
(1)原發(fā)病治療 對(duì)引起CKD的原發(fā)病治療。
(2)延緩慢性腎功能不全 延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，包括以下措施：
1)控制血壓 積極控制血壓可以降低蛋白尿，可以減輕腎小球高濾過、減緩慢性腎衰竭病變進(jìn)展。降壓藥物的選擇原則依CKD的分期不同而異，當(dāng)CCr>30ml/min時(shí)，可首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB)，必要時(shí)聯(lián)合使用其他降壓藥物。當(dāng)患者的Ccr降至30ml/min以下時(shí)，應(yīng)用ACEI和ARB可能引起腎小球內(nèi)低灌注壓而使腎小球?yàn)V過率過低，故對(duì)非透析的CKD患者應(yīng)慎用。
2)飲食 低蛋白飲食可降低腎小球內(nèi)高灌注、高血壓及高濾過，減少蛋白尿，從而減慢CRF患者腎小球硬化及間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。當(dāng)GFR低于25ml/(min、l、73rm²)時(shí)，蛋白質(zhì)入量應(yīng)限制在0、6g/(kg、d)。應(yīng)該保證足夠的熱卡攝人大于35kcal/(kg、d)，以最大限度利用飲食中的蛋白質(zhì)。另外可補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。此外，對(duì)于有高血壓和水腫的病人應(yīng)該限制鹽的攝人。血脂異常的病人應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整，必要時(shí)應(yīng)予以降脂藥物治療。
3)糾正慢性腎衰竭急劇加重的因素 CRF是緩慢進(jìn)展的疾病，但因患者對(duì)多種危險(xiǎn)因素的易感性較高，在病程中可能會(huì)有腎功能的惡化。常見的危險(xiǎn)因素有：①血容量不足，包括低血壓、脫水、休克等;②嚴(yán)重感染、敗血癥;③組織創(chuàng)傷或大出血;④內(nèi)源或外源性毒素的腎損害;⑤泌尿道梗阻;⑥未能控制的嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓。認(rèn)真鑒別引起腎功能加速進(jìn)展的原因并采取針對(duì)性治療，有助于腎功能好轉(zhuǎn)。
2、CRF合并癥的防治
(1)維持水、電解質(zhì)平衡，糾正代謝性酸中毒 須根據(jù)尿量、血壓、水腫等情況調(diào)整出入量，是否限制鈉的攝入須視有無高血壓及水腫決定。出現(xiàn)高鉀血癥要糾正誘發(fā)因素，同時(shí)可給予5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，靜點(diǎn)葡萄糖加胰島素，10%葡萄糖酸鈣靜脈推注，口服降鉀樹脂等治療，上述措施無效或嚴(yán)重的高鉀血癥(>6、5mmol/L)時(shí)需行血液透析治療。代謝性酸中毒在CRF患者常見，它通過對(duì)蛋白質(zhì)代謝及1，25(OH)2D3生成的影響參與了營養(yǎng)不良和腎性骨病的發(fā)生。輕度酸中毒者僅需口服碳酸氫鈉，較重者(二氧化碳結(jié)合力<15rnmol/L)則需靜脈點(diǎn)滴碳酸氫鈉治療。
(2)心血管疾病的防治 嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖，避免容量過度負(fù)荷，糾正代謝性酸中毒，糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙、活動(dòng)量過少等)均有助于減少心血管合并癥的發(fā)生。
(3)糾正腎性貧血 應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素可使腎性貧血得到糾正，其目標(biāo)值為血紅蛋白達(dá)達(dá)100～120g/L、紅細(xì)胞比容達(dá)31%～32%。糾正貧血可以改善重要臟器特別是心臟的供血和功能，提高CRF患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)要特別注意鐵劑的補(bǔ)充，因?yàn)殍F缺乏是影響其療效的常見原因。
(4)防治腎性骨病 通過限制飲食中磷的攝入，應(yīng)用磷結(jié)合劑糾正高磷血癥。低血鈣者要補(bǔ)充鈣劑。有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，在控制血磷的基礎(chǔ)上可以考慮給予l，25(OH)2D3治療，用藥過程中應(yīng)密切檢測血鈣、磷及全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平，iPTH的目標(biāo)值為150～200pg/ml(正常參考值為10～65pg/ml，但尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的iPTH水平)，同時(shí)避免高血鈣和轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生。
當(dāng)CKD患者疾病進(jìn)展至ESRD時(shí)，應(yīng)積極行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植，腎臟替代治療的方式根據(jù)患者的具體情況決定。
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