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咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全

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咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全5篇

在生活中,協(xié)議使用的頻率越來越高,簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非常苦惱吧,下面是小編精心整理的咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全,僅供參考,歡迎大家閱讀。

咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全1

合同編號:

甲方:(以下簡稱甲方)

法定代表人:

乙方:(以下簡稱乙方)

法定代表人:

丙方:

法定代表人:

根據(jù)《中華人民共和國合同法》,就甲丙方聘任乙方提供商業(yè)咨詢服務(wù)事宜,三方協(xié)商一致,簽訂合同如下:

一、服務(wù)范圍

對甲方向丙方項(xiàng)目的可行性、實(shí)際操作及風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)事宜提供商業(yè)咨詢服務(wù)。

二、甲方和丙方責(zé)任

為保證乙方有效提供咨詢服務(wù):

1、甲、丙方應(yīng)當(dāng)指派相關(guān)人員配合乙方進(jìn)行所需資料的收集和聯(lián)絡(luò)工作,并保證全面真實(shí)地向乙方提供委托事項(xiàng)的有關(guān)情況和材料;

2、甲方應(yīng)當(dāng)按照本合同約定支付咨詢服務(wù)費(fèi)。

三、乙方責(zé)任

1、針對甲、丙方提出的項(xiàng)目相關(guān)事宜的咨詢,就其可能涉及到的可行性、實(shí)際操作程序、風(fēng)險(xiǎn)性等,通過電話、郵件或傳真等形式提供咨詢服務(wù);

2、乙方對辦理甲、丙方事項(xiàng)和甲、丙方提供的材料及甲、丙方的商業(yè)秘密負(fù)有保密責(zé)任。未經(jīng)甲、丙方許可,乙方不得向任何第三方披露甲方的保密信息。

四、費(fèi)用

1、三方同意:若本合同第一條所涉項(xiàng)目未成功的,無需支付咨詢服務(wù)費(fèi);若本合同第一條所涉項(xiàng)目成功的,本合同所涉商業(yè)咨詢服務(wù)費(fèi)全部由甲方承擔(dān),并按照以下方式第種方式支付:

方式一:在本合同簽訂之日起日內(nèi),由甲方一次性支付至乙方指定賬戶。

方式二:由甲方每月按雙方項(xiàng)目總額的%向乙方支付咨詢服務(wù)費(fèi)。

2、甲方未按約定時間支付咨詢服務(wù)費(fèi)的,每逾期一天,甲方應(yīng)按逾期付款總金額每天萬分之五的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付逾期付款違約金。

五、爭議解決方式

因履行本合同或與本合同相關(guān)的事項(xiàng)而產(chǎn)生的爭議,合同各方應(yīng)本著友好之原則協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方有權(quán)本合同簽訂地有管轄權(quán)的法院提起訴訟,本合同簽訂地為。

六、其他

1、本合同一式叁份,三方各執(zhí)一份。

2、本合同從三方簽字之日起生效,履行完畢即告終止。

3、在合同履行過程中,若需變更合同條款,須經(jīng)三方協(xié)商同意,并簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等的法律效力。

甲方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

丙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全2

甲方:

乙方:

甲方擬將____相關(guān)咨詢事宜委托乙方代理,根據(jù)《中華人民共和國合同法》和其他相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在雙方平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,簽署本合同:

一、咨詢范圍

甲方就____8___相關(guān)問題接受乙方咨詢。

二、服務(wù)期限

乙方向甲方提供咨詢服務(wù)至甲方完成___8_8__8為止。

三、咨詢服務(wù)費(fèi)

雙方經(jīng)協(xié)商后確定,乙方向甲方提供__8__8_項(xiàng)目相關(guān)問題的前期咨詢費(fèi)用共計(jì)人民幣50000。00元(大寫:伍萬圓整)。待項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)預(yù)售銷售時雙方就其余咨詢費(fèi)用協(xié)商后支付

甲方應(yīng)于本合同簽訂之日起三日內(nèi)向乙方支付前期咨詢服務(wù)費(fèi)用的50%,在甲方與聯(lián)建方簽署正式合作協(xié)議時支付剩余的50%。

四、差旅費(fèi)及其他費(fèi)用

在市區(qū)辦理甲方委托的咨詢事務(wù),乙方按咨詢服務(wù)費(fèi)用的20%收取差旅費(fèi),已經(jīng)包含在第三條的費(fèi)用里面。

乙方工作人員如需到重慶市市區(qū)外進(jìn)行與本合同相關(guān)的工作,由乙方工作人員向甲方提出差旅費(fèi)預(yù)算并經(jīng)甲方同意后,按甲方相關(guān)規(guī)定辦理出差手續(xù),乙方工作人員出差后甲方及時據(jù)實(shí)報(bào)銷。

乙方工作人員在進(jìn)行與甲方委托辦理的咨詢事務(wù)過程中發(fā)生的鑒定費(fèi)、

公證費(fèi)、公告費(fèi)、查檔費(fèi)、查檔材料復(fù)印費(fèi)、閱卷材料復(fù)印費(fèi)、特快專遞費(fèi)、國際電話費(fèi)、專家論證會費(fèi)等費(fèi)用及應(yīng)由甲方支付的其他費(fèi)用,由甲方另行支付。

五、甲方的權(quán)利與義務(wù)

1、甲方有權(quán)在乙方承辦工作人員沒有或者不能履行合同義務(wù)時要求乙方更換承辦人員。

2、甲方應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、客觀地向承辦人員介紹有關(guān)委托咨詢事務(wù)的情況,提供有關(guān)的資料,不得隱瞞虛構(gòu)。

3、甲方應(yīng)當(dāng)積極配合承辦人員工作。

4、甲方應(yīng)當(dāng)按照本合同約定向乙方支付費(fèi)用。

5、甲方不得要求乙方和承辦人員進(jìn)行違法違紀(jì)活動。

六、乙方的權(quán)利與義務(wù)

1、乙方有權(quán)向甲方了解委托咨詢事務(wù)及情況,并要求甲方安排知悉與委托咨詢事務(wù)有關(guān)情況的人員與承辦人員晤談,提供與委托咨詢事務(wù)有關(guān)的全部材料,并為達(dá)成上述目的提供一切便利。

2、乙方有權(quán)要求甲方保證其所提供的案件材料為真實(shí)全面的材料,無隱瞞和惡意刪減篡改,無法律上的瑕疵。

3、乙方同意并保證,當(dāng)承辦人員未履行或者不能履行合同義務(wù)時,將另行指派人員繼續(xù)履行合同義務(wù)。

4、乙方應(yīng)當(dāng)勤勉盡職,保守甲方商業(yè)秘密和個人隱私。

七、違約責(zé)任

服務(wù)期限之內(nèi),若甲方單方解除(終止)合同,已支付給乙方的咨詢費(fèi)不予退還,未交足的應(yīng)予補(bǔ)足;若乙方單方解除合同,已收取咨詢費(fèi)退還甲方。

八、爭議的解決

甲方與乙方之間就本合同簽訂、履行發(fā)生爭議的,乙方可以直接與甲方進(jìn)行協(xié)商,如果協(xié)商不成的,可選擇向乙方所在地人民法院提起訴訟。

九、合同有效期

本合同有效期自本合同生效之日起至本合同第二條約定的工作完成時止。

十、其他

1、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

2、本合同經(jīng)雙方加蓋公章或者雙方委托的簽約代表簽字或者蓋章生效。

甲方: 乙方:

代表: 代表:

年 月 日 年 月 日

咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全3

甲方(委托方):_________

法定代表人:_________

住址:_________

聯(lián)系電話:_________

郵編:_________

乙方(顧問方):_________

法定代表人:_________

住址:_________

郵編:_________

聯(lián)系電話:_________

雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成醫(yī)藥投資咨詢服務(wù)合同,合同如下:

第一條服務(wù)項(xiàng)目

由顧問方提供:

1、可行性論證

2、技術(shù)預(yù)測

3、專題技術(shù)調(diào)查

4、分析評價(jià)報(bào)告

5、投資分析報(bào)告

6、其它咨詢項(xiàng)目

第二條雙方的義務(wù)

委托方的義務(wù):

1、闡明咨詢的問題,按照合同約定提供技術(shù)背景材料及有關(guān)技術(shù)資料、數(shù)據(jù);

2、按期接受顧問方的工作成果,支付報(bào)酬。

顧問方的義務(wù):

1、利用自己的技術(shù)知識,按照合同約定按期完成咨詢報(bào)告或者解答委托方的問題;

2、提出的咨詢報(bào)告達(dá)到合同約定的要求。

第三條報(bào)酬及支付方式

1、合同總金額按照工作量、技術(shù)難度、完成時間等因素由雙方商定,簽署合同后,顧問方將提供一份咨詢方案大綱,委托方確認(rèn)后,即需支付不少于合同金額30%的定金。

2、在合同約定的時間范圍內(nèi),顧問方在收到委托方合同金額(除定金外的)剩余款項(xiàng)后將咨詢合同約定的所有數(shù)據(jù)、資料、咨詢報(bào)告等提交給委托方。

第四條違約責(zé)任

1、技術(shù)咨詢合同的委托方未按照合同約定提供必要的數(shù)據(jù)和資料,影響工作進(jìn)度和質(zhì)量的,所付的報(bào)酬不得追回,未付的報(bào)酬應(yīng)當(dāng)如數(shù)支付。

2、技術(shù)咨詢合同的顧問方未按期提出咨詢報(bào)告或者所提出的咨詢報(bào)告不符合合同約定的,應(yīng)當(dāng)減收或者免收報(bào)酬,支付違約金或者賠償損失。

3、技術(shù)咨詢合同的委托方按照顧問方符合合同約定要求的咨詢報(bào)告和意見作出決策所造成的損失,應(yīng)當(dāng)由委托方承擔(dān)。但是,合同另有約定的除外。

甲方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日

咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全4

委托人(甲方):

身份證號碼:

住址:

電話:

受托人(乙方):____公司

住所地:

法定代表人:

組織機(jī)構(gòu)代碼:

電話:

甲、乙雙方本著平等協(xié)商,互惠互利的原則,依據(jù)《中華人民共和國合同法》和相關(guān)法律法規(guī),在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達(dá)成如下協(xié)議,遵照執(zhí)行。

一、委托事項(xiàng):甲方因需要,意向融資借款人民幣大寫 元,為實(shí)現(xiàn)融資,甲方委托乙方的服務(wù)事項(xiàng)包括:

1. 尋找推介資金出借方,資金出借方包括銀行、小額貸款公司、典當(dāng)行、擔(dān)保公司和個人等一個或多個出借方;

2. 收集申請融資借款所需資料,策劃最佳的融資方案;

3. 以甲方名義與資金出借方溝通借款條件、利息和費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng);

4.促成委托人與出借人達(dá)成借款協(xié)議、簽訂借款合同,協(xié)助辦理借款所需的擔(dān)保、抵押、質(zhì)押、保險(xiǎn)、公證及評估等法律手續(xù)。

二、雙方對服務(wù)事項(xiàng)的要求:

(一)委托人就委托服務(wù)事項(xiàng)對受托人的要求:

1、出借人的出借款金額不少于人民幣大寫 元,出借期限不少于 天;

2、出借人每30天的借款利率(月利率)不高于;

3、負(fù)責(zé)提供融資借款協(xié)商場所、合同起草及文印服務(wù),協(xié)助借款擔(dān)保、公證、保險(xiǎn)等法律手續(xù)的辦理;

4、在

(二)、受托人(乙方)就委托服務(wù)事項(xiàng)對委托人的要求:

1、甲方必須提供真實(shí)、合法、有效的身份證件、詳細(xì)固定住址及通訊聯(lián)方式、電話等身份信息資料,保證能親自簽署借款文件、辦理借款手續(xù)。

2.甲方必須向乙方真實(shí)提供和陳述資信情況、借款用途、擔(dān)保方式等。

3. 甲方應(yīng)向乙方提供申請融資所需的相關(guān)資料、文件、憑證、權(quán)屬證書,并保證其提供資料、文件、憑證或權(quán)屬證書的真實(shí)性、完整性、合法性。

4、甲方必須配合乙方為促成借款協(xié)商、簽訂借款合同、辦理借款擔(dān)保而實(shí)施的行為,應(yīng)配合乙方與資金出借方進(jìn)行必要的資信調(diào)查,不得推遲或拒絕。

5、甲方據(jù)實(shí)支付辦理借款擔(dān)保、抵押、質(zhì)押、保險(xiǎn)、公證及評估等法律手續(xù)的費(fèi)用

三、咨詢服務(wù)費(fèi)用:

1.委托人簽訂本合同時應(yīng)先行向受托人支付履行本合同保證金人民幣大寫 _x_元(小寫x_x_),受托人促成受托人與出借人簽訂借款合同后,擔(dān)保金抵作咨詢服務(wù)費(fèi),委托事項(xiàng)未促成則全額無息退還甲方;因甲方違約而導(dǎo)致委托事項(xiàng)終止,保證金不予退還。

2、委托人與受托人促成的出借人(第三人)簽訂借款合同之時起,受托人的受托服務(wù)事項(xiàng)即視為完結(jié),委托人(甲方)應(yīng)按本合同約定支付受托人全部咨詢服務(wù)費(fèi)。

3、咨詢服務(wù)費(fèi)按委托人與出借人簽訂的借款合同約定的借款總額的%計(jì)算支付,辦理借款延期的視同二次服務(wù),需同樣再次計(jì)算支付咨詢服務(wù)費(fèi)。

4、本合同的咨詢服務(wù)費(fèi)為人民幣大寫 小寫 元;

5、咨詢服務(wù)費(fèi)的支付時間和方式為:在借款合同約定的獲得借款之日前。一次性現(xiàn)金支付;甲方或乙方均可以要求出借人(第三人)在出借款中代為支付。

四、其他約定

1、受托人促成委托人與出借人(第三人)達(dá)成借款協(xié)議或簽訂書面借款合同后,由于委托人原因(包括但不僅限于反悔、放棄借款、不配合辦理擔(dān)保等法律手續(xù)等)而終止委托事項(xiàng)或未履行借款合同的,委托人仍應(yīng)按本合同約定支付受托人(乙方)的咨詢服務(wù)費(fèi)。

受托人促成的委托人與出借人簽訂的借款合同履行情況(提前或推遲借、還款,履行質(zhì)量等)不影響本合同的全面執(zhí)行。

2、沒有促成委托人與出借人(第三人)簽訂借款合同的,乙方不收取甲方任何咨詢服務(wù)費(fèi),但簽訂本合同后委托人終止委托事項(xiàng)的,不退換履約保證金。

4、本合同簽訂后出現(xiàn)下列情況之一的,合同當(dāng)即解除,雙方的權(quán)利義務(wù)自下列之任一條件滿足時自動終止,且雙方互不書面通知。

A、合同簽訂后30日內(nèi)未能促成與出借人(第三人)簽訂借款合同時;

B、甲方不按本合同第二條(二)項(xiàng)的要求履行,致使委托事項(xiàng)無法進(jìn)行時;

五、違約責(zé)任:

任何一方違反本合同任一條款約定的行為均視為違約行為,違約方應(yīng)按合同總價(jià)款的20%支付守約方違約金,違約金不足損失的還應(yīng)賠償損失。

六、受托人促成的委托人與出借人簽訂的借款合同(編號 )為本合同的附件,系本合同的組成部分,作為受托人完成委托人委托事項(xiàng)的依據(jù)。

七、本合同完全系雙方真實(shí)意思的表示,絕無任何欺詐和脅迫;受托人已就合同內(nèi)容提請委托人注意,對本合同條款作全面、準(zhǔn)確的理解,并做了相應(yīng)的條款說明,合同一經(jīng)簽訂即視為對本合同條款的含義認(rèn)識清楚、一致,沒有疑義。

八、本合同履行中中發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決;若通過訴訟解決的,由受托人住所地人民法院管轄。

九、本合同經(jīng)雙方簽署即生效,合同內(nèi)容共2個頁面,不可分割;合同一式二份,雙方各執(zhí)一份。

委托人: 受托人:

年 月 日

咨詢服務(wù)合同協(xié)議書大全5

甲方:_______________

法定代表人:_________

地址:_______________

乙方:_______________

法定代表人:_________

地址:_______________

根據(jù)《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲方?jīng)Q定在企業(yè)管理、品牌企劃、產(chǎn)品定位、市場調(diào)研、營銷渠道建立、加盟商管理等企業(yè)運(yùn)作、品牌管理事項(xiàng)方面聘請乙方作為管理咨詢顧問,乙方同意擔(dān)任甲方的咨詢顧問。甲乙雙方在平等自愿、誠實(shí)守信、互惠互利、長期合作的原則基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議。

一、貼身顧問的服務(wù)內(nèi)容、方式和費(fèi)用

乙方提供的貼身顧問服務(wù)分為日常咨詢服務(wù)和專項(xiàng)顧問服務(wù)兩大類。日常咨詢服務(wù)為基本服務(wù);專項(xiàng)顧問服務(wù)為選擇性服務(wù),是在日常咨詢服務(wù)的基礎(chǔ)上,乙方根據(jù)甲方需要,利用自身專業(yè)優(yōu)勢,就特定項(xiàng)目提供的深入管理咨詢服務(wù)。

(一)日常咨詢服務(wù)內(nèi)容

1、相關(guān)資訊咨詢:利用_________網(wǎng)及時發(fā)布與企業(yè)品牌運(yùn)營相關(guān)的國家政策、營銷經(jīng)營策略等,并為企業(yè)品牌運(yùn)營提供相關(guān)的流行資訊、品牌咨詢、經(jīng)營管理咨詢等服務(wù),幫助企業(yè)正確理解與運(yùn)用。

2、品牌動態(tài)發(fā)布:利用_________網(wǎng)絡(luò)平臺自身豐富的資源優(yōu)勢,為企業(yè)提供及時發(fā)布各類品牌的發(fā)布和推介的信息(須經(jīng)____網(wǎng)絡(luò)部進(jìn)行技術(shù)處理)。

3、品牌管理咨詢:為客戶提升品牌管理能力、降低品牌運(yùn)作成本、進(jìn)行品牌策劃、產(chǎn)品策劃等內(nèi)容提供咨詢。

4、企業(yè)戰(zhàn)略咨詢:利用_________網(wǎng)提供宏觀經(jīng)濟(jì)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的最新動態(tài)以及行業(yè)信息和有關(guān)研究報(bào)告,并為企業(yè)提供公司業(yè)務(wù)所涉及的業(yè)務(wù)指南。

(二)日常咨詢服務(wù)費(fèi)用及收費(fèi)方式

1、甲方作為乙方貼身顧問特色會員享有日常咨詢服務(wù)內(nèi)容,乙方作為甲方聘請的常年管理咨詢顧問,甲方向乙方交納會員費(fèi)共計(jì)人民幣_________元/季度。

2、甲方作為乙方的網(wǎng)絡(luò)商務(wù)會員,甲方只須向乙方交納會員費(fèi)共計(jì)人民幣_________元/年,每月承擔(dān)費(fèi)用_________元,即可成為享受具有各種不同專業(yè)特長的專家為您提供的專業(yè)化日常咨詢服務(wù)內(nèi)容。

(三)專項(xiàng)顧問服務(wù)

1、產(chǎn)品定位咨詢:針對產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定位提供品牌設(shè)計(jì)線路策劃和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)策劃服務(wù)

2、品牌形象咨詢:針對品牌視覺系統(tǒng)建設(shè)(即品牌企劃)提供品牌LOGO設(shè)計(jì),公司網(wǎng)站設(shè)計(jì)(整體CI/VI設(shè)計(jì))、廣告主題、活動促銷形象設(shè)計(jì)、店柜形象、裝修設(shè)計(jì)、為企業(yè)媒體宣傳、時裝發(fā)布提供組織策劃和B2B服務(wù)方面的咨詢服務(wù)。

3、市場調(diào)研咨詢:針對企業(yè)不同需求進(jìn)行品牌商品調(diào)查研究、品牌零售終端調(diào)查研究、品牌目標(biāo)消費(fèi)群體調(diào)查研究、品牌市場分銷渠道調(diào)查研究、品牌運(yùn)作管理團(tuán)隊(duì)調(diào)查研究方面的咨詢服務(wù)。

4、企業(yè)管理咨詢:品牌管理、設(shè)計(jì)管理、生產(chǎn)管理、營銷管理、特許經(jīng)營管理、店鋪管理、物流信息管理、人力資源管理、服務(wù)管理、管理培訓(xùn)。

(四)服務(wù)方式:專項(xiàng)顧問服務(wù)的方式,由雙方根據(jù)實(shí)際需要另行簽署補(bǔ)充協(xié)議確定。

二、雙方的責(zé)任和義務(wù)

(一)甲方的責(zé)任

1、配合乙方工作,并為乙方提供必要的便利條件。

2、向乙方提供有關(guān)企業(yè)現(xiàn)狀、品牌風(fēng)格定位、運(yùn)營狀況等品牌運(yùn)作、企業(yè)管理方面顧問咨詢所需的基本資料和相關(guān)信息等,并確保真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

3、按雙方協(xié)定及時向乙方支付除常年管理咨詢費(fèi)用以外的其他相關(guān)費(fèi)用。

4、正確使用乙方提供的_________網(wǎng)絡(luò)平臺,妥善保管用戶密碼,不得轉(zhuǎn)讓給第三方使用。

5、甲方應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù),未經(jīng)乙方許可,甲方不得向第三方提供(披露)乙方提交給甲方的材料與文件,以及轉(zhuǎn)載從乙方_____網(wǎng)上獲得的信息。

(二)乙方的義務(wù)

1、乙方保證按照本合同的規(guī)定全面、及時地履行本合同。

2、乙方承諾不接受任何針對甲方的敵意業(yè)務(wù)委托,并將盡最大努力維護(hù)甲方的利益。

3、乙方謀求與甲方進(jìn)行長期穩(wěn)定的業(yè)務(wù)合作,負(fù)責(zé)建立維護(hù)_________網(wǎng)絡(luò)平臺,確保其正常運(yùn)行。

4、乙方應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù),未經(jīng)甲方許可,乙方不得向第三方提供(披露)甲方提交乙方使用的材料與文件。

三、協(xié)議的效力與違約責(zé)任

1、本協(xié)議生效后,除雙方商定或不可抗拒的原因外,任何一方不得單方解除本協(xié)議。

2、任何一方不履行本協(xié)議規(guī)定的義務(wù),均須依法承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

3、本協(xié)議一式肆份,雙方各執(zhí)貳份。未盡事宜,經(jīng)雙方磋商后,可另立補(bǔ)充協(xié)議,具有同等法律效力。

4、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,乙方按本協(xié)議約定向甲方交付_________網(wǎng)會員用戶名和密碼,開始為甲方提供顧問服務(wù)。

5、本協(xié)議有效期_________個月。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):___ 法定代表人(簽字):___

_________年____月____日 _________年____月____日

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