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病歷書寫管理規(guī)定

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病歷書寫管理規(guī)定

  為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平,醫(yī)院制定了相關(guān)管理規(guī)定,下面學(xué)習(xí)啦小編給大家介紹關(guān)于病歷書寫管理規(guī)定的相關(guān)資料,希望對您有所幫助。

  病歷書寫管理規(guī)定

  (一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

  (二)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

  (三)門診病歷的書寫要求:

  1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

  2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。

  3.每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時間。

  4.請求他科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

  5.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

  6.門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

  7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

  (四)住院病歷的書寫要求:

  1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

  2.書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

  3.病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

  4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

  5.病員入院后,必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

  6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

  7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

  8.手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

  9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

  10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

  11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

  12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

  13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

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