病人離院的安全責任書
病人離院的安全責任書
當住院時我們需要辦理一系列的手續(xù),當離院時也不例外,也需要辦理手續(xù),這是醫(yī)院里規(guī)定的手續(xù),醫(yī)院有權知道病人的在院情況。下面是學習啦小編為你整理的病人離院的安全責任書,希望對你有用!
病人離院的安全責任書篇1
姓名:
科室:
床號:
住院號:
診斷:
我于年月日入住xx醫(yī)院科病房床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復,主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度,強調了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、病情變化,不能得到及時診治,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等,甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。
4、患者體內(nèi)留置導管脫落,藥物不良反應不能及時發(fā)現(xiàn),疾病注意事項不能及時告知患者及家屬,患者在院外誤服藥物造成不良后果等。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預料的意外,如人身意外傷害甚至危及生命,個人財物損失。
6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負,與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話:
病員簽字:
家屬與監(jiān)護人簽字:
與病員的關系:
主管醫(yī)生簽字:
年月日時
病人離院的安全責任書篇2
科室:
床號:
姓名:
診斷:
我于年月床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和健康,主管醫(yī)、護人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院人應遵守的制度,強調了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。
例如:
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴重的不可預計的意外情況;
5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(未滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負,與病室及醫(yī)院無關。特簽名為憑。
聯(lián)系電話:
病員簽字:
家屬及臨時監(jiān)護人簽字:
與病員的關系:
年月日時
病人離院的安全責任書篇3
姓名:
性別:
年齡:
科別:
床號:
住院號:
我于xx年xx月xx日入住xxxxx醫(yī)院科病房床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復,主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度,強調了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其它嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負,與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話:
病員簽字:
家屬與監(jiān)護人簽字:
與病員的關系:
年月日時