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冠心病西藥治療

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冠心病西藥治療

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  冠心病西藥治療

  (一)發(fā)作時(shí)的治療

  1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息,一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。

  2.藥物治療 較重的發(fā)作,可使用作用快的硝酸酯制劑。這類(lèi)藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,降低其阻力,增加其血流量外,還通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用,減少靜脈回心血量,降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓,減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。

  ⑴硝酸甘油(nitroglycerin):可用0.3~0.6mg片劑,置于舌下含化,使迅速為唾液所溶解而吸收,1~2分鐘即開(kāi)始起作用,約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%的病人有效,其中76%在3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效時(shí)提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病,也可能所含的藥物已失效或未溶解,如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低,停用10天以上,可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等,偶有血壓下降,因此第一次用藥時(shí),病人宜取平臥位,必要時(shí)吸氧。

 ?、贫跛岙惿嚼娲?isosorbidedinitrate,消心痛):可用5~10mg,舌下含化,2~5分鐘見(jiàn)效,作用維持2~3小時(shí)?;蛴脟婌F劑噴入口腔,每次1.25mg,1分鐘見(jiàn)效。

 ?、莵喯跛岙愇祯?anylnitrite):為極易氣化的液體,盛于小安瓿內(nèi),每安瓿0.2ml,用時(shí)以手帕包裹敲碎,立即蓋于鼻部吸入。作用快而短,約10~15秒內(nèi)開(kāi)始,幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同,其降低血壓的作用更明顯,宜慎用。同類(lèi)制劑還有亞硝酸辛酯(octylnitrite)。

  在應(yīng)用上述藥物的同時(shí),可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

  (二)緩解期的治療

  宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食,特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng),但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。在初次發(fā)作(初發(fā)型)或發(fā)作加多、加重(惡化型),或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等,疑為心肌梗塞前奏的病人,應(yīng)予休息一段時(shí)間。

  使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發(fā)作,可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。

  1.硝酸酯制劑

 ?、畔跛岙惿嚼娲迹嚎诜跛岙惿嚼?次/d,每次5~10mg;服后半小時(shí)起作用,持續(xù)3~5小時(shí)。單硝酸異山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg,2次/d。

  ⑵四硝酸戊四醇酯(pentaerythritoltetranitrate):口服3~4次/d,每次10~30mg;服后1~1?小時(shí)起作用,持續(xù)4~5小時(shí)。

  ⑶長(zhǎng)效硝酸甘油制劑:服用長(zhǎng)效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放,口服后半小時(shí)起作用,持續(xù)可達(dá)8~12小時(shí),可每8小時(shí)服1次,每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5~10mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚,作用可能維持12~24h。

  2.β受體阻滯劑(β阻滯劑)具有阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量,從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外,還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng),使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。用量要大。

  不良作用:有心室噴血時(shí)間延長(zhǎng)和心臟容積增加,這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過(guò)其不良作用。常用制劑有:

  ①普萘洛爾(propranolol)3~4次/d,每次10mg,逐步增加劑量,用到100~200mg/d。

 ?、谘跸┞鍫?oxprenolol)3次/d,每次20~40mg。

 ?、郯⑵章鍫?alprenolol)3次/d,每次25~50mg。

  ④吲哚洛爾(pindolol)3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d。

  β阻滯劑可與硝酸酯合用,但要注意:①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用,因而劑量應(yīng)偏小,開(kāi)始劑量尤其要注意減小,以免引起體位性血壓等不良反應(yīng);②停用β阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量,如突然停用

  誘發(fā)心肌梗塞的可能;③心功能不全,支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩者不宜用。其減慢心律的副作用,限制了劑量的加大。

  3.鈣通道阻滯劑本類(lèi)藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,減少心肌氧耗;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠狀動(dòng)脈痙攣,改善心內(nèi)膜下心肌的血供;擴(kuò)張周?chē)埽档蛣?dòng)脈壓,減輕心臟負(fù)荷;還降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有:

  ①維拉帕米(verapamil)80~120mg3次/d,緩釋劑240~480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、血壓下降等。

  ②硝苯地平(nifedipine)10~20mg3次/d,亦可舌下含用;緩釋劑30~80mg1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。

 ?、鄣貭柫蜃?diltiazem)30~90mg3次/d,緩釋劑90~360mg1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平(nicardipine)10~20mg3次/d,尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d,氨氯地平(amlodipine)5~10mg1次/d,非洛地平(felodipine)5~20mg1次/d,芐普地爾(bepridil)200~400mg1次/d等。

  4.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑,從理論上說(shuō)將能增加冠狀動(dòng)脈的血流,改善心肌的血供,緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜,有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫,可能擴(kuò)張無(wú)病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著,減少側(cè)支循環(huán)的血流量,引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更減少,因而不再用于治療心絞痛。

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