心絞痛類(lèi)型以及用藥原則

　　在臨床上,心絞痛的分型命名曾多達(dá)十余種。目前,根據(jù)此病的病理特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后及對(duì)治療的指導(dǎo)意義,臨床醫(yī)生逐漸趨向于將心絞痛分為3個(gè)類(lèi)型,即慢性穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。那么，心絞痛類(lèi)型以及用藥原則都有哪些呢?下面一起來(lái)看看吧!

　　心絞痛類(lèi)型以及用藥原則

　　心絞痛類(lèi)型

　　1穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛的病理學(xué)基礎(chǔ)是:

　　患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊比較穩(wěn)定,斑塊的表面較為光滑,沒(méi)有出現(xiàn)潰瘍、裂縫、出血和血栓,而且冠狀動(dòng)脈狹窄的程度也相對(duì)固定。此型心絞痛患者可選用硝酸酯類(lèi)藥物、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行治療,必要時(shí),還可選用鈣離子拮抗劑、他汀類(lèi)降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑等藥物進(jìn)行治療。

　　2不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛的病理學(xué)基礎(chǔ)是:患者冠狀動(dòng)脈上的粥樣硬化斑塊已經(jīng)發(fā)生破裂、潰瘍、出血或形成血栓(為一種富含血小板的灰白色血栓),從而使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了不完全阻塞或過(guò)度收縮。不穩(wěn)定型心絞痛患者可選用硝酸酯類(lèi)藥物、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥等藥物進(jìn)行治療,必要時(shí),也可加用鈣離子拮抗劑來(lái)控制臨床癥狀,但病情穩(wěn)定后即應(yīng)停用。

　　3變異型心絞痛。變異型心絞痛的病理學(xué)基礎(chǔ)是:冠狀動(dòng)脈因血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能紊亂或植物神經(jīng)的功能失調(diào)而發(fā)生了痙攣。變異型心絞痛患者可選用鈣離子拮抗劑、硝酸酯類(lèi)藥物、阿司匹林、氯吡格雷等藥物進(jìn)行治療,在治療期間可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或在密切監(jiān)測(cè)下使用肝素。此外,此型心絞痛患者也可選用血管緊張素II受體阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥進(jìn)行治療,但不宜使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療。

　　心絞痛常見(jiàn)藥物

　　1.硝酸酯類(lèi)藥物。硝酸酯類(lèi)藥物可擴(kuò)張人全身的動(dòng)脈、靜脈和冠狀動(dòng)脈,減輕心臟的前后負(fù)荷,減少心肌的需氧量,增加心肌的血流量。因此,此類(lèi)藥物適合各型心絞痛患者在病情的發(fā)作期和緩解期使用,是一類(lèi)最重要的抗心絞痛藥物。此類(lèi)藥物主要包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。在病情發(fā)作時(shí),心絞痛患者可立即使用硝酸甘油片(嚼碎后每次舌下含化0.3～0.6毫克)、硝酸異山梨酯(也叫消心痛,每次舌下含化5～10毫克)或硝酸甘油注射液(可將5～10毫克的此藥加入到250毫升5%的葡萄糖或生理鹽水注射液中,進(jìn)行緩慢的靜滴)進(jìn)行治療。在病情的緩解期,此病患者可長(zhǎng)期服用硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯,以減少病情發(fā)作的次數(shù)。

　　2. β受體阻滯劑。β受體阻滯劑具有減慢心率、減弱心肌的收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量、減少不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生急性心肌梗死和猝死的幾率等作用,適合穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛患者(尤其是伴有高血壓或室上性心動(dòng)過(guò)速的心絞痛患者)使用。此類(lèi)藥物主要包括:①普萘洛爾。此藥的用法為:每次服10～30毫克,每天服3次,宜在醫(yī)生的指導(dǎo)下從最小的有效劑量開(kāi)始服用。②美托洛爾。此藥的用法為:每次服12.5～25毫克,每天服2～3次。③阿替洛爾。此藥的用法為:每次服12.5～25毫克,每天服1～2次。變異型心絞痛患者在使用β受體阻滯劑后可能會(huì)引起血管痙攣,因此應(yīng)慎用此類(lèi)藥物。此類(lèi)藥物與硝酸酯類(lèi)藥物同用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同作用,心絞痛患者可從小劑量開(kāi)始聯(lián)合使用這兩類(lèi)藥物進(jìn)行治療,以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。在停用β受體阻滯劑時(shí),應(yīng)逐步減量,以免誘發(fā)心肌梗死。心動(dòng)過(guò)緩、心功能不全和支氣管哮喘患者不宜使用此類(lèi)藥物。

　　3.鈣離子拮抗劑。鈣離子拮抗劑在治療心絞痛方面可發(fā)揮以下作用:①擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠狀動(dòng)脈的痙攣,改善心內(nèi)膜下心肌的供血狀況,增加心肌的供氧量。②擴(kuò)張周?chē)?降低動(dòng)脈壓和血管內(nèi)的阻力,減輕心臟的負(fù)荷。③抑制心肌的收縮力,減少心肌的耗氧量。④降低血黏度和血小板的聚集性,改善心肌的微循環(huán)狀況。因此,此類(lèi)藥物適合各型心絞痛患者使用,尤其適合變異型心絞痛患者使用。鈣離子拮抗劑主要包括二氫吡啶類(lèi)藥物和地爾硫卓。二氫吡啶類(lèi)藥物主要包括尼卡地平、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。患有高血壓的心絞痛患者在病情發(fā)作時(shí)若服用硝酸甘油治療無(wú)效,可立即舌下含服5～10毫克的硝苯地平,一般在用藥3～5分鐘后即可見(jiàn)效。心絞痛患者若需長(zhǎng)期用藥治療,應(yīng)選用控釋型或緩釋型的二氫吡啶類(lèi)藥物。

　　4.抗血小板藥?？寡“逅幨且活?lèi)治療變異型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的重要藥物?？寡“逅幙赏ㄟ^(guò)不同的作用機(jī)制抑制血小板在血管內(nèi)壁的聚集性,因此可很好地控制不穩(wěn)定型心絞痛患者的病情。此類(lèi)藥物雖不能減少穩(wěn)定型心絞痛患者和變異型心絞痛患者的發(fā)病次數(shù),但可有效地減少其發(fā)生心肌梗死和猝死的幾率。此類(lèi)藥物主要包括阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷。噻氯吡啶的起效速度較慢,而且具有骨髓抑制等副作用,故在臨床上的應(yīng)用已日趨減少。氯吡格雷的起效速度較快,不具有骨髓抑制的副作用,在臨床上應(yīng)用的前景很好。

　　5.普通肝素和低分子肝素。普通肝素具有很好的抗凝血作用。因此,不穩(wěn)定型心絞痛患者使用此藥進(jìn)行治療可取得良好的效果。普通肝素的用法是:每隔12個(gè)小時(shí)皮下注射5000國(guó)際單位,可根據(jù)病情連續(xù)用藥7～l0天。低分子肝素包括低分子肝素鈣(如速避凝)、低分子肝素鈉(如克賽、法安明)等。和普通肝素相比,低分子肝素具有經(jīng)皮下注射后可完全被人體吸收、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、副作用小、患者在用藥時(shí)不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。因此,此類(lèi)藥物在臨床上的應(yīng)用逐漸增多,有取代普通肝素的趨勢(shì)。低分子肝素的用藥劑量因人而異,心絞痛患者應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下根據(jù)自己的病情使用此類(lèi)藥物。妊娠期女性應(yīng)慎用此類(lèi)藥物。

　　6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有抑制血管緊張素II受體的生成、抑制血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能、減輕心臟的前后負(fù)荷、防治冠脈痙攣等作用。因此,此類(lèi)藥物不僅可減少心絞痛患者的發(fā)病次數(shù),還能長(zhǎng)期改善其預(yù)后,適合所有有臨床癥狀的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者,尤其是同時(shí)患有糖尿病、高血壓、心功能不全的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者使用。常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有依那普利、福辛普利、培哚普利、苯那普利、卡托普利等。此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要是可使患者出現(xiàn)刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥患者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者及孕婦應(yīng)禁用此藥。血管緊張素II受體阻滯劑可阻滯人體內(nèi)血管緊張素II受體的心血管生理效應(yīng),從而發(fā)揮和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相似的作用。此類(lèi)藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑基本相同。但和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比,此類(lèi)藥物具有藥效持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)、副作用更少、不會(huì)引起刺激性干咳等優(yōu)點(diǎn)。常用的血管緊張素II受體阻滯劑有纈沙坦、氯沙坦、洛沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑均具有良好的降壓作用。因此,這兩類(lèi)藥物更適合同時(shí)患有高血壓的心絞痛患者服用。未患高血壓的心絞痛患者可從小劑量開(kāi)始服用這兩類(lèi)藥物,并定期監(jiān)測(cè)血壓,以免發(fā)生低血壓。

　　7.他汀類(lèi)降脂藥。他汀類(lèi)降脂藥不僅可有效地調(diào)節(jié)血脂,還具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、防止斑塊破裂出血或形成血栓等作用。因此,心絞痛患者(尤其是同時(shí)患有代謝綜合征的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者)使用此類(lèi)藥物進(jìn)行治療可取得很好的療效。目前,此類(lèi)藥物已成為心絞痛的常規(guī)治療用藥。他汀類(lèi)降脂藥主要包括辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。此類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用是易使患者出現(xiàn)乏力、肌肉疼痛、胃腸不適及皮疹等癥狀。患者在服用此類(lèi)藥物期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶的水平。

　　此外,心絞痛患者若長(zhǎng)期服用速效救心丸、冠心蘇合丸、復(fù)方丹參片、心腦舒通等中成藥,也可起到舒通冠狀動(dòng)脈、改善其各種臨床癥狀的作用。此病患者可根據(jù)自身的病情選用上述的一兩種藥物進(jìn)行治療。