我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年1月21日頒布的“醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定”中明確提出：藥事部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院藥學服務正從“單純的保障藥品供應”向“以病人為中心的臨床藥學服務模式”轉變。我院臨床藥師利用自己的專業(yè)特長，深入臨床開展臨床藥學服務工作，積極探索臨床藥學工作模式。在與醫(yī)生、護士、患者的交流過程中可以獲得藥物治療的第一手信息，并對其分析評價，促進醫(yī)院合理用藥水平。本文以具體的臨床實例闡述臨床藥師在藥學服務中發(fā)揮的作用。
1積極開展藥品不良反應監(jiān)測工作
1.1病例1：患者，男，53歲，因頭面部皮膚挫裂傷于2008年5月31日入院，同時診斷有腦震蕩。經外傷處理后給予脫水、抗炎等對癥治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據(jù)病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點鐘（第四天），靜滴液體0.5h后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫38.4℃,無呼吸困難、無頭痛、頭暈、無胸悶憋氣，立即給予吸氧、地塞米松5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、地塞米松10mg靜滴、當日下午3點鐘患者病情好轉。
分析：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2001年出版的《藥物聯(lián)用禁忌手冊》中明確規(guī)定甘露醇與頭孢米諾鈉不可同時配伍。另有文獻報道：有兩例同時并用甘露醇+頭孢噻肟鈉第5d后出現(xiàn)腎功能衰竭，停換用地塞米松和青霉素3d后尿量增多、7d后腎功能逐漸恢復正常。甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴后主要經腎臟排出，此藥特點是：起效快、脫水降顱內壓作用強、效果肯定，不足的是：快速脫水后易引起水電解質紊亂，腎功能受損，心功能不全者可出現(xiàn)心衰，所以建議不要將甘露醇與經腎代謝的頭孢類抗菌藥物聯(lián)用。
上述輸液反應可能是頭孢米諾鈉誘發(fā)了甘露醇的藥物不良反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（因為同批號的甘露醇從未發(fā)生過不良反應）。雖然甘露醇與頭孢米諾鈉并非同組輸液，但是在體內同樣會發(fā)生藥物相互作用，產生不良反應。在此提醒大家注意觀察頭孢類抗菌藥物與甘露醇在聯(lián)合應用時的不良反應，以保證患者用藥安全。
1.2病例2：患者，男，65歲，因腦梗死、高血壓、肺部感染于2008年3月23日入院，入院當日即給予泰能（亞胺培南西司他?。⒈≈ヌ请淖⑸湟?、氨溴索注射液靜脈點滴，3月25日早上病人的前胸、后背、雙側上肢開始出現(xiàn)較大面積的紅色皮疹，高出皮膚表面，并伴紅腫、瘙癢，請皮膚科醫(yī)生會診診斷為蕁麻疹。立即停藥，給予抗過敏治療。經抗過敏治療后，26日高出皮膚表面的皮疹消退，但仍留大量紅色斑痕，27日皮疹斑痕逐漸消退。
分析：經查閱上述三種藥品說明書中均有可能出現(xiàn)蕁麻疹和皮疹不良反應的說明，所以患者在聯(lián)合應用三種藥后出現(xiàn)了較嚴重的蕁麻疹。如果我們在用藥前仔細閱讀藥品說明書，選擇不具有相同不良反應的藥品，就有可能避免此類不良反應事件的發(fā)生。
1.3病例3：患者，男，77歲，漢族，山東濟南人，于2007年12月25日因上呼吸道感染入院治療，既往病史有糖尿病，不穩(wěn)定型心絞疼，高血壓病。
患者于25日晚6點30分左右靜滴氟羅沙星注射液約10min后出現(xiàn)意識恍惚、譫語、肢體輕度抽搐、口吐白沫，考慮可能是藥物不良反應所致，立即停用該藥，換用生理鹽水靜滴約15min后神志清醒，癥狀緩解?；颊咄?點40分左右再次出現(xiàn)意識恍惚、肢體輕度抽搐、呼吸費力，立即給予吸氧，約15min后癥狀緩解。
分析：根據(jù)情況分析，這是一起典型的氟羅沙星注射液誘發(fā)癲癇發(fā)作案例，但患者在入院病史詢問中并未提曾有過癲癇病史，提示我們今后在給患者用氟喹諾酮類藥物時應警惕這類不良反應的發(fā)生

2積極開展以合理應用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學工作的核心任務就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最后篩選出了兩份比較典型的不合理應用抗菌藥物的病歷，進行了分析，并在全院科主任周會上從合理用藥方面提出了藥學角度的提醒和補充，起到了較好的效果。
2.1病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側自發(fā)性氣胸，補充診斷：高血壓病，于2007年11月27日行右側胸腔閉式引流術。該患者自11月25日起應用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧于11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續(xù)應用17d，洛美沙星連續(xù)應用13d。
根據(jù)以上情況分析如下：
（1）此患者體溫一直正常，并無聯(lián)合用藥指征，連續(xù)應用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長達17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
（2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經腎臟代謝，聯(lián)合應用加大其腎毒性，嚴重時可導致腎損害。
(3)上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項相同的治療作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項相同的治療作用，屬重復用藥。
2.2病歷2：患者，男，42歲，2007年12月13日入院，2007年12月23日出院。入院診斷：急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫，12月14日大便檢出霉菌++。
自12月13日起使用頭孢曲松鈉2g,bid，洛美沙星0.4g,qd，甲硝唑250ml，bid，一直使用到12月23日，三種抗生素聯(lián)合應用達11d。
根據(jù)以上用藥情況分析如下：
（1）該病人患急性化膿性闌尾炎，有聯(lián)合用藥的指征，但采用三聯(lián)抗菌素，且連續(xù)應用11天，特別是甲硝唑連用11天，屬過度治療。
（2）據(jù)病歷記載，該病人是因在住院前應用抗菌素無效的情況下住院治療的，且在入院第二天就檢出霉菌++，在未做細菌培養(yǎng)的情況下，盲目采用三種抗菌素聯(lián)合應用，違反了抗菌素使用原則。
（3）上述三種抗菌素具有相同的抗菌譜和相同的治療作用，從藥效學的角度來講，抗菌譜一致的抗菌素以不合用為宜，以免增加毒性反應或誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。
（4）副作用增加。上述三種抗菌藥物同時具有相同的不良反應：頭暈、惡心、食欲不振、皮疹、肝功異常、尿素氮升高等，合用會加重其不良反應。
醫(yī)院藥學工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供最經濟、最有效、最安全的用藥方案。臨床藥學是一門邊緣學科，它把醫(yī)學、藥學、生物學、經濟學等知識融為一體。所以臨床藥師必須全面提高自身綜合素質，不斷更新自己的專業(yè)知識，并在實踐中積累經驗，藥學服務工作才能更加完善，使臨床合理用藥達到一個更高的層次。