小柴胡湯加減治療風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)熱的體會(huì)論文

　　肺小柴胡湯，中醫(yī)方劑學(xué)。為和解劑，具有和解少陽之功效。主治傷寒少陽病證。今天學(xué)習(xí)啦小編要與大家分享：小柴胡湯加減治療風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)熱的體會(huì)相關(guān)論文，具體內(nèi)容如下，歡迎閱讀：

小柴胡湯加減治療風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)熱的體會(huì)

　　小柴胡湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中記載的治療少陽證的主方,由柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗組成?！秱s病論》以“口苦、咽干、目眩”為少陽病證提綱,小柴胡湯證以往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔為4大主癥。臨床用小柴胡湯疏解少陽、調(diào)理樞機(jī)治療各種發(fā)熱多有報(bào)道[1-3],其中不乏與女性月經(jīng)周期明顯相關(guān)之發(fā)熱[4-5]。筆者跟隨導(dǎo)師王玉明教授臨床學(xué)習(xí),通過觀察王玉明教授運(yùn)用小柴胡湯加減治療風(fēng)濕性疾病引起的發(fā)熱,對(duì)小柴胡湯有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),現(xiàn)通過2個(gè)驗(yàn)案談?wù)勼w會(huì)。

　　1 病案舉例

　　【病案1】
患者,女,27歲,主因反復(fù)發(fā)熱1年,于2014年9月2日就診?；颊咦?013年9月初無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,午后高熱,Tmax 39~39.2 ℃,約3周發(fā)作1次,持續(xù)約1~2周,嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)3周,后體溫可自行降至正常。自2014年1月夜間發(fā)熱,Tmax 37.5~38.7 ℃,晨起降至正常。發(fā)熱前均有惡寒,伴有多關(guān)節(jié)疼痛,口腔潰瘍、下肢結(jié)節(jié)紅斑。發(fā)熱及口腔潰瘍于月經(jīng)前加重。無咳嗽、無關(guān)節(jié)腫脹。平素急躁易怒,嗜食肥甘。曾多次查血常規(guī)、感染指標(biāo)(細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、結(jié)核)、免疫指標(biāo)(類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、免疫球蛋白、抗核抗體系列、ANCA)、腫瘤標(biāo)志物均未見異常。ESR 44~52 mm?h-1,CRP 21~30 mg?L-1。

　　首次發(fā)熱查子宮B超提示不全流產(chǎn)可能。多家醫(yī)院會(huì)診,除外肺部感染、結(jié)核、腫瘤及婦科疾病引起發(fā)熱,診斷為貝赫切特綜合征,運(yùn)用多種抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥治療無效,因患者拒絕用糖皮質(zhì)激素,特來求中醫(yī)診治?？滔掳Y見:情緒抑郁,雙下肢結(jié)節(jié)紅斑并關(guān)節(jié)串痛,口腔潰瘍,乏力,多汗,頭暈,眠差,口苦,納差,大便質(zhì)黏,1~2 d一行。月經(jīng)后錯(cuò),色暗紅有血塊,行經(jīng)腹痛。查體:關(guān)節(jié)無紅腫,無壓痛,活動(dòng)正常,下肢散在少許結(jié)節(jié)紅斑,色鮮紅,口腔潰瘍2處。舌暗紅,苔薄黃略膩,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:內(nèi)傷發(fā)熱,證屬邪郁少陽,氣陰兩虛,瘀血內(nèi)阻,濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜和解少陽,益氣活血兼清熱化濕。給予小柴胡湯加味,處方:柴胡15 g、黃芩15 g、黨參15 g、法半夏10 g、大棗10 g、炙甘草10 g、金銀花15 g、連翹30 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、生黃芪20 g、茵陳10 g、炒梔子5 g、大黃10 g。7劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。

　　2014年9月9日二診,服藥期間,T 36.9~37.2 ℃,關(guān)節(jié)疼痛減輕,乏力感減輕,舌脈較前無明顯變化,辨證同前,繼服上方30劑。

　　2014年10月10日三診,服藥期間體溫偶有輕微波動(dòng),T 37~37.4℃,12~24 h恢復(fù)正常。口腔潰瘍逐漸愈合,無新發(fā)結(jié)節(jié)紅斑,納少,眠可,大便稀,每日3~4次。月經(jīng)來潮,量多色暗,少量血塊,痛經(jīng)。舌淡暗,苔薄白,左脈弦滑,右脈弦細(xì)。復(fù)查ESR 25 mm?h-1,CRP 8.84 mg?L-1,較前明顯下降,余理化指標(biāo)未見明顯異常。上方去梔子、蒲公英,加生黃芪50 g、山藥20 g、煅牡蠣15 g,14劑。后隨診體溫未出現(xiàn)異常波動(dòng),繼服上方湯劑1個(gè)月,復(fù)查ESR、CRP正常,停藥。隨訪5個(gè)月,體溫正常。

　　【病案2】
患者,女,35歲,因多關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱8個(gè)月余于2014年7月30日就診?；颊咦?013年11月無誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛,累及雙手指、腕、膝、踝,無腫脹、無活動(dòng)受限,2周后出現(xiàn)惡寒,發(fā)熱,Tmax 37.5~38 ℃,以夜間發(fā)熱為主,每月發(fā)作2~4次,每次持續(xù)約3~5 d,就診于北京多家三甲醫(yī)院,多次行感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病篩查,結(jié)果:抗核抗體1∶320(顆粒型),ESR 60~70 mm?h-1,CRP 13~35 mg?L-1,余相關(guān)理化檢查均正常。當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院診斷為結(jié)締組織病,予柳氮磺吡啶、消炎止痛藥物治療,癥狀無明顯改善,體溫升高,Tmax 39.4 ℃,改用甲潑尼龍24 mg,每日1次;甲氨蝶呤15 mg,每周

　　1次。關(guān)節(jié)疼痛減輕,Tmax 可下降至37.5~38 ℃,但仍間斷發(fā)熱,性質(zhì)同前,后甲潑尼龍規(guī)律減量至4 mg、每周1次維持,停服甲氨蝶呤。就診前曾于外院查RF、ASO、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗CCP抗體、ESR、CRP等均陰性,抗ANA抗體1∶320(顆粒型),抗非組蛋白抗體(-)。甲狀腺功能正常?？滔掳Y見:發(fā)熱,T 37.8 ℃;手、腕關(guān)節(jié)輕痛不腫,面色晦暗,口苦咽痛,頭暈乏力,心煩急躁,納少眠差,溲黃便干,月經(jīng)量少色暗,經(jīng)前期小腹冷痛,經(jīng)后期腹部發(fā)熱。查體:舌淡暗,苔薄黃,脈弦澀。西醫(yī)診斷:結(jié)締組織病。中醫(yī)診斷:發(fā)熱,證屬邪郁少陽,瘀血內(nèi)阻,氣血互結(jié)。治宜和解少陽,活血化瘀,疏肝利膽清熱。給予小柴胡湯加味,處方:柴胡10 g、黃芩15 g、半夏10 g、黨參10 g、大棗10 g、生姜10 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、桃仁5 g、桂枝10 g、茯苓30 g、白花蛇舌草20 g、茵陳10 g、連翹15 g、蒲公英10 g、生黃芪30 g。14劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。

　　2014年8月14日二診,服藥期間于經(jīng)期發(fā)熱1次,T 38.0 ℃,持續(xù)1 d自行降至正常,其余時(shí)間無發(fā)熱,關(guān)節(jié)無腫痛,面色較前略紅潤,仍有咽痛。舌淡紅,苔薄白,脈弦澀。于某醫(yī)院再次行ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等相關(guān)檢查未見異常,ANA 1∶320(顆粒型)。維持其激素用量,上方去大棗,加金銀花15 g,繼服30劑。

　　2014年9月18日三診,服藥期間未再發(fā)熱,T 36.5~37 ℃,面色紅潤,時(shí)有咽痛,月經(jīng)色暗,有少量血塊,納可,眠安,便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦略澀。上方去桂枝,加澤蘭30 g,14劑,隔日1劑鞏固療效。激素逐漸減量,1個(gè)月后停用。隨訪5個(gè)月,未再發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛,除ANA陽性外,余指標(biāo)正常。

　　2 體 會(huì)

　　中醫(yī)發(fā)熱首辨外感、內(nèi)傷。外感發(fā)熱多由于外感六淫邪氣而致病,發(fā)病急,病程短,初起常伴惡寒等癥狀;內(nèi)傷發(fā)熱是由于氣血陰陽虧虛,病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜,氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣郁、濕阻、瘀血、臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致發(fā)熱。風(fēng)濕免疫性疾病引起的發(fā)熱多屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇,亦可由外感引發(fā),往往是多種病機(jī)互相交織,不斷轉(zhuǎn)換,寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,故治療困難[6]。王玉明教授強(qiáng)調(diào),風(fēng)濕性疾病引起的發(fā)熱應(yīng)從寒熱、虛實(shí)、氣血入手,分清標(biāo)本主次,并結(jié)合臟腑進(jìn)行辨證,針對(duì)主要病機(jī)選用主方。