湖南衛(wèi)生服務高級職稱論文(2)
湖南衛(wèi)生服務高級職稱論文篇二
精神衛(wèi)生服務評估的基本框架
【關鍵詞】 精神衛(wèi)生服務;評估;框架
中圖分類號： 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2010)012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神衛(wèi)生服務(mental health service)是“提供有效精神衛(wèi)生干預的各種措施”[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和健康狀況的轉變，精神障礙作為我國重大的公共衛(wèi)生問題[2-3]，引起了社會各界的廣泛關注和重視。近年來，我國各級政府已出臺一系列精神衛(wèi)生政策[4]，以滿足社會對精神衛(wèi)生服務不斷增長的需求。
對精神衛(wèi)生服務進行系統(tǒng)和科學的評估，是一個國家、一個地區(qū)精神衛(wèi)生服務良性發(fā)展的重要基礎。世界衛(wèi)生組織為推動各國對精神衛(wèi)生系統(tǒng)的評估，于2003年發(fā)布了用于評估精神衛(wèi)生系統(tǒng)的專用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修訂[5];世界各國，包括我國對精神衛(wèi)生服務的需要與需求、精神衛(wèi)生服務的利用進行了大量的研究[6-7]。
精神衛(wèi)生服務評估的內(nèi)容除了精神障礙的治療形式和結構外，還包括精神衛(wèi)生服務的結構、可及性、質量、利用、價格和有效性等[8-9]。本文根據(jù)我國的實際情況，從精神衛(wèi)生服務的供方(精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務)和需方(公眾對精神衛(wèi)生服務的需要、需求和利用)兩個方面提出一個基本框架，為我國的精神衛(wèi)生服務評估和研究提供參考。具體評估指標可在這個框架的基礎上，根據(jù)實際需要進行設計，本文不予詳細討論。
1 精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其提供的服務
世界衛(wèi)生組織將精神衛(wèi)生系統(tǒng)(mental health system)定義為以促進、恢復和維持精神健康為主要目的的所有活動，包括以改善精神健康為目標的所有組織和資源[5]。2005年版的WHO-AIMS[5]將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務分為6個維度進行評估，即：①政策與立法框架，包括精神衛(wèi)生政策、計劃、立法，人權監(jiān)督和培訓，精神衛(wèi)生服務籌資等;②精神衛(wèi)生服務，包括精神衛(wèi)生服務的組織整合、門診設施、日間治療設施，社區(qū)為基礎的住院機構、社區(qū)居住設施、精神病院、司法住院設施、其他居住設施、精神衛(wèi)生機構社會心理治療的可利用性(availability)、基本精神藥物的可利用性、獲得精神衛(wèi)生服務的可及性等;③初級衛(wèi)生保健中的精神衛(wèi)生，包括初級衛(wèi)生保健機構醫(yī)生與其他職員接受精神衛(wèi)生培訓、與精神衛(wèi)生專業(yè)機構的聯(lián)系、精神藥物的可用性、與傳統(tǒng)治療者或民間治療者的互動等;④人力資源，包括人力資源的數(shù)量，精神衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓、精神衛(wèi)生服務使用者及其家庭成員組織和活動等;⑤公眾教育及與其他系統(tǒng)的聯(lián)系，包括精神衛(wèi)生公眾教育與知曉行動、與其他系統(tǒng)的合作與互動等;⑥監(jiān)測與研究，包括精神衛(wèi)生服務的監(jiān)測和精神衛(wèi)生服務研究等。
根據(jù)我國的實際情況，建議目前將精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務的評估分為以下幾個部分。
1.1 精神衛(wèi)生政策與計劃
精神衛(wèi)生政策通過確定精神衛(wèi)生的藍圖、價值取向、原則和目標，通過建立達到該藍圖的行動模式而提供對精神衛(wèi)生服務的全面指導[10]。精神衛(wèi)生計劃則明確實現(xiàn)政策目標的詳細策略和需要實施的各項活動。過去二十多年間，世界衛(wèi)生組織一直倡導和鼓勵各成員國發(fā)展自己的精神衛(wèi)生政策和計劃，對政策和計劃進行監(jiān)測和評估，并于2007年提出了一個監(jiān)測和評估精神衛(wèi)生政策與精神衛(wèi)生計劃的指南[10]。完整的精神衛(wèi)生政策和計劃的評估應該包括對政策和計劃制定過程、實施過程和結局的評估3個部分。
1.1.1 精神衛(wèi)生政策和計劃制定過程的評估
應在啟動制定過程之前就開始進行，并貫穿于整個制定過程中?；镜脑u估框架應包括3個方面：(1)政治上的正確性。任何一項公共政策都體現(xiàn)一定的價值觀，代表著政府的執(zhí)政理念。在一個國家或社會中，政策的政治正確性在很大程度上決定了該政策是否能夠最終發(fā)布和執(zhí)行。作為一個相對抽象的概念，政治正確性的可測量性并不強，但它仍然是可以評估的。例如，制定的或將要制定的精神衛(wèi)生政策，包括其具體內(nèi)容和實施計劃，是否能夠體現(xiàn)“以人為本”、“建設和諧社會”、“促進精神文明的建設和發(fā)展”、“代表最廣大人民群眾的利益”等黨和政府執(zhí)政的核心理念，是否與相關的法律、法規(guī)保持一致。(2)內(nèi)容的完整性。一項精神衛(wèi)生政策及其相應的計劃應包括產(chǎn)生背景、目標和目的、針對的重點人群和重點精神衛(wèi)生問題、組織方式、實施策略和方案、監(jiān)測和評估指標、反饋和修訂機制等方面。(3)執(zhí)行的可操作性?？刹僮餍允侵笀?zhí)行者能夠將政策和計劃付諸具體行動的程度。在制定精神衛(wèi)生政策和計劃時，第一應考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平、民俗文化觀念、精神衛(wèi)生資源、健康保障體系等宏觀環(huán)境是否能夠支撐政策和計劃的有效執(zhí)行;第二要考慮政策和計劃覆蓋的區(qū)域和部門執(zhí)行和接受監(jiān)測、評估的意愿;第三要考慮實施過程中可能存在的問題及解決的機制;第四要明確政策和計劃執(zhí)行的策略、活動內(nèi)容和形式、監(jiān)測和評估指標的可測量性等。
1.1.2 精神衛(wèi)生政策與計劃實施過程的評估
與督導過程密切聯(lián)系在一起，重點是政策和計劃在執(zhí)行過程中存在的問題及其產(chǎn)生的原因，以促進計劃的實施或根據(jù)情況對計劃做出必要的調整。其主要內(nèi)容包括：(1)是否按要求完成了相關的投入(如人力資源和經(jīng)費投入)，即投入評估(input evaluation);(2)計劃中規(guī)定的主要行動是否得到了實施，即過程評估(process evaluation);(3)是否實現(xiàn)了各種主要行動的預期產(chǎn)出，即產(chǎn)出評估(output evaluation);(4)是否實現(xiàn)了政策和計劃的目標，即影響評估(impact evaluation)。
1.1.3 結局評估
是否實現(xiàn)了精神衛(wèi)生政策與計劃中所規(guī)定的藍圖和目標是結局評估的重點，評估的內(nèi)容主要是精神衛(wèi)生結局，如是否提高了目標人群的精神健康水平，是否提高了公眾對精神衛(wèi)生的重視程度，是否提高了精神障礙患者的就診率和治療率等，具體指標因政策目標的不同而不同。除此之外，結局評估可能還需要包括一些其他的內(nèi)容(如成本-效益等經(jīng)濟學指標)，以幫助政策制定部門總結經(jīng)驗和教訓，制定更為合適的精神衛(wèi)生政策和計劃。
1.2 精神衛(wèi)生系統(tǒng)
精神衛(wèi)生系統(tǒng)是精神衛(wèi)生服務的提供者或精神衛(wèi)生服務資源，可從以下5個方面進行評估。
1.2.1 完整性
即各類精神衛(wèi)生機構及其服務的齊備程度。一個國家或地區(qū)的精神衛(wèi)生系統(tǒng)必須為公眾提供不同層次、不同內(nèi)容的精神衛(wèi)生服務，所以其精神衛(wèi)生系統(tǒng)除了精神衛(wèi)生專業(yè)機構外，還應包括其他提供精神衛(wèi)生服務的機構或資源，如疾病預防與控制機構，綜合性醫(yī)院，初級衛(wèi)生保健機構，社區(qū)、學校、軍隊、收容所、養(yǎng)老院、監(jiān)獄等機構的精神衛(wèi)生服務部門。在服務內(nèi)容方面，應包括社區(qū)精神障礙患者的早期發(fā)現(xiàn);精神障礙患者的診斷、治療、康復和管理;精神障礙的三級預防，包括與心理障礙密切相關行為問題(如自殺、傷害)的預防;針對不同人群的心理健康教育和心理健康促進等內(nèi)容。
1.2.2整合性
即各類精神衛(wèi)生服務提供者有機地聯(lián)系在一起的程度，主要是精神衛(wèi)生專業(yè)機構與社區(qū)精神衛(wèi)生服務提供者、非專業(yè)精神衛(wèi)生機構之間分工和合作的程度，包括信息共享、雙向轉診、技術指導、合作行動等方面。
1.2.3可及性
可及性可以定義為目標人群能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務的程度。評估可及性的指標主要有兩大類。其一是精神衛(wèi)生系統(tǒng)的地理分布，可用居民與精神衛(wèi)生服務機構之間的距離、獲得精神衛(wèi)生服務所需要的時間進行評估。其二是居民能夠支付和負擔精神衛(wèi)生服務費用的能力，可用精神衛(wèi)生服務費用水平、醫(yī)療保險覆蓋比例(包括病種覆蓋和人群覆蓋)、居民自付費用比例、居民精神衛(wèi)生服務負擔比率等。
1.2.4公平性
即平等地為所在地區(qū)居民提供精神衛(wèi)生服務的程度。包括的主要內(nèi)容有：精神衛(wèi)生服務設施、技術力量分布的公平性;精神衛(wèi)生服務籌資的公平性;精神衛(wèi)生服務負擔的公平性;精神衛(wèi)生服務過程的公平性等。
1.2.5可接受性
即相關機構提供的精神衛(wèi)生服務為公眾接受的程度。估計目前公眾對精神衛(wèi)生機構提供的專業(yè)服務的接受程度遠低于其他醫(yī)療服務，但這個問題從來沒有得到過系統(tǒng)的評估和研究。
1.3 精神衛(wèi)生服務能力和水平
精神衛(wèi)生服務能力指能夠提供的各類精神衛(wèi)生服務量，包括精神衛(wèi)生專業(yè)機構的數(shù)量和規(guī)模，常用指標如床位數(shù)、年住院人次/年出院人次等;社區(qū)精神衛(wèi)生設施，包括社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心、中轉站、日間站、夜間站等;人力資源，包括如精神科醫(yī)生、護士、臨床心理學家、心理咨詢師、社會工作者等各類相關人員數(shù)量及質量等指標;非?？漆t(yī)務工作者接受精神衛(wèi)生專業(yè)培訓的情況;基礎條件，包括房屋、必備醫(yī)療技術設備等;各類精神衛(wèi)生設施維持、運轉和發(fā)展所需要的經(jīng)費及其來源等。
精神衛(wèi)生服務水平，即各類相關機構能夠提供的精神衛(wèi)生服務類別，主要包括3個方面：其一是常用精神藥物(psychotropic medicines)的可及性，評估的重點應放在非專業(yè)精神衛(wèi)生服務機構，如綜合性醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健機構;其二是心理社會干預(psychosocial intervention)，如心理治療、社會支持、心理咨詢、康復指導、心理技能訓練、心理健康教育等，可用病人(住院、門診、社區(qū)等)接受這類服務的百分數(shù)進行評估;其三是精神科急癥處理能力,如精神衛(wèi)生專業(yè)機構、初級衛(wèi)生保健和綜合性醫(yī)院處理自殺、暴力、藥物嚴重副作用的能力。
由于缺乏對精神障礙的正確認識、對精神障礙患者存在嚴重的社會歧視、精神衛(wèi)生服務缺乏可及性等原因，世界各國都有大量精神障礙患者求助于初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生，因此，評估這些醫(yī)生識別和處理精神障礙的能力具有重要的意義。目前可以使用的評估方法主要有3類，第1類是使用自評問卷，觀察評估對象掌握精神衛(wèi)生知識的程度;第2類是由經(jīng)過培訓的精神科醫(yī)生使用統(tǒng)一的診斷標準對患者進行再診斷，觀察這些醫(yī)生對精神障礙的識別率;第3類則是使用標準化病人(standardized patient)檢驗這些醫(yī)生對精神障礙的識別和處理能力。這些方法各有優(yōu)缺點，可根據(jù)評估的實際需要選用。
1.4 精神衛(wèi)生服務的人力資源
廣義的精神衛(wèi)生服務人力可以大致分為3大類。第1類是提供精神衛(wèi)生服務的專職人員，如精神科醫(yī)生、護士、社會工作者、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師等;第2類是提供精神衛(wèi)生服務的非專職人員，如初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院的醫(yī)生、護士、社會工作者，在非醫(yī)療機構工作但涉及精神衛(wèi)生服務的人員;第3類是為精神衛(wèi)生服務提供支持的人員，如技術輔助人員、行政管理人員等。
精神衛(wèi)生服務人力資源的數(shù)量及其分布：通常用每千人口、一定地理區(qū)域內(nèi)各類精神衛(wèi)生服務人員的數(shù)量作為指標。
精神衛(wèi)生服務人力資源的結構：包括人力資源的年齡、性別、教育程度、專業(yè)背景等方面的構成。我國缺乏系統(tǒng)和嚴格的精神科?？漆t(yī)師、護士培訓制度，所以對精神衛(wèi)生服務人力資源的教育程度評估具有非常重要的意義。
畢業(yè)后教育：精神衛(wèi)生服務相關人員需要不斷地接受培訓才能掌握精神衛(wèi)生專業(yè)的新概念、新理論、新技術和新方法，因此需要對精神衛(wèi)生服務提供者接受各類畢業(yè)后教育的情況進行評估，可用每類人員每年接受正式培訓的天數(shù)作為評估指標。
非專職人員接受精神衛(wèi)生服務培訓的情況：包括工作在初級衛(wèi)生保健、綜合性醫(yī)院、監(jiān)獄、警察局、收容所、養(yǎng)老院、媒體、社區(qū)等有可能接觸精神障礙患者的工作人員接受精神衛(wèi)生服務培訓的情況。
精神衛(wèi)生人力資源的補充：每年畢業(yè)的精神科醫(yī)生和護士、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師、社會工作者的數(shù)量。
精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃和管理：精神衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃及規(guī)劃的依據(jù);精神衛(wèi)生人力資源的管理、監(jiān)督、指導和激勵措施等。
1.5 精神衛(wèi)生服務的監(jiān)測與研究
精神衛(wèi)生服務監(jiān)測，是通過精神衛(wèi)生機構收集和報送資料，形成精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)信息系統(tǒng)。對精神衛(wèi)生服務監(jiān)測的評估指標主要包括：①精神衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)的建設情況及其資料收集、報送和管理制度;②精神衛(wèi)生服務設施報送資料的完整性和及時性;③將精神衛(wèi)生服務監(jiān)測提供的信息應用于發(fā)展精神衛(wèi)生系統(tǒng)、提高精神衛(wèi)生服務水平的程度。
精神衛(wèi)生服務研究主要是指在精神衛(wèi)生服務領域投入的人力和經(jīng)費，主要包括4個方面：①各級政府的經(jīng)費投入，包括投入的絕對數(shù)(金額和項目數(shù)等)和相對數(shù)(精神衛(wèi)生服務研究投入金額占所有衛(wèi)生服務研究金額的比例，占精神衛(wèi)生領域研究總經(jīng)費的比例等);②專業(yè)人員參與精神衛(wèi)生服務研究的程度，主要是精神科醫(yī)生和護士、臨床心理學家、社會工作者主持或參與精神衛(wèi)生服務研究的比例;③精神衛(wèi)生服務論文、著作的出版情況，可用過去五年中論文和著作的數(shù)量代表;④精神衛(wèi)生服務研究的范圍，評估相關研究是否涵蓋了精神衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容。
2 精神衛(wèi)生服務的需要、需求與利用
精神衛(wèi)生服務需要(need)是指取決于居民實際精神健康狀況與理想精神狀況之間的差距而提出的對精神衛(wèi)生服務的客觀需要;精神衛(wèi)生需求(demand)是從經(jīng)濟和價值觀出發(fā)，在一定時期內(nèi)、一定價格水平上人們愿意而且有能力消費的精神衛(wèi)生服務量。因此，有需要不一定有需求，而沒有需要也可能尋求精神衛(wèi)生服務。
2.1 精神衛(wèi)生服務的需要
精神衛(wèi)生服務的需要是居民精神健康狀況的實際反映，可以通過篩查和精神障礙流行病學調查進行評估。評估精神衛(wèi)生服務需要的指標主要有以下3大類。
2.1.1 精神障礙頻度
主要是患病率(prevalence rate)和發(fā)病率(incidence rate)。在有關精神障礙頻度的評估中，由于采用的方法不同(特別是篩查和診斷工具不同)，不同研究間的結果可能會存在較大的差異。
患病率：患病率是某一特定時間內(nèi)某病新舊病例占調查總人數(shù)的比例，又分為時點患病率和期間患病率兩種。當觀察時間為某一具體時點時稱為時點患病率，當觀察時間為某一特定觀察期時稱為期間患病率。時點患病率的觀察時間通常不超過一個月，而期間患病率的觀察區(qū)間通常超過一個月。由于大多數(shù)精神障礙都表現(xiàn)為慢性病程，所以在相關研究中更多地使用期間患病率(如年患病率、終生患病率等)作為評估指標。
發(fā)病率：是指一定時段內(nèi)新發(fā)病例人次數(shù)占調查總人數(shù)的比例，代表某時期研究人群發(fā)生某種疾病危險性的大小。由于很多精神障礙起病潛隱，患者本人及患者家屬不一定能準確地報告起病時間，因此在精神衛(wèi)生服務需要評估中，其實際價值不及患病率。
共病(comorbidity)的發(fā)生情況：包括不同精神障礙共同存在的情況和精神障礙與軀體障礙共同存在的情況。前者的例子有精神分裂癥患者同時患有精神活性物質所致精神障礙;后者如抑郁癥患者同時患有慢性軀體疾病等。由于精神障礙的診斷和分類比較復雜，目前有關共病的定義在學術界還沒有完全統(tǒng)一。
2.1.2 精神障礙的嚴重程度
評估的指標比較多。用于一般慢性疾病嚴重程度的評估指標大致有兩類，一類是用人群中某種功能障礙人數(shù)的比例，如臥床率、活動受限率、休工(學)率、失能率、殘障率、病死率等;另一類用人群中活動受限的天數(shù)來代表，如臥床天數(shù)、休工天數(shù)、休學天數(shù)等。除這些指標外，在精神衛(wèi)生領域還采用精神障礙對社會功能和生活質量的影響進行評估。
近年來，潛在壽命損失年(potential years of life lost,PYLL)、傷殘調整壽命年(disability adjusted life year,DALY)、健康壽命年(health life year,HeaLY)、質量調整壽命年(quality adjusted life year，QALY)等評估疾病負擔的指標得到了廣泛的應用，可以較好地衡量精神障礙對生活質量產(chǎn)生的影響，間接地反映精神衛(wèi)生服務的需求。例如，20世紀90年代世界衛(wèi)生組織、世界銀行、哈佛大學聯(lián)合進行的全球疾病負擔研究，根據(jù)各種疾病從發(fā)生到死亡所損失的全部健康壽命年(即DALY)，發(fā)現(xiàn)精神障礙占整個疾病負擔的15%以上，在全世界范圍內(nèi)促進了對精神障礙的關注和重視[11]。
2.1.3 人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)
精神衛(wèi)生素養(yǎng)(mental health literacy)可以定義為幫助認知、處理和預防精神障礙的知識和信念[12]。提高人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)是精神衛(wèi)生服務的重要組成部分，而精神衛(wèi)生素養(yǎng)的高低間接地反映人群對精神衛(wèi)生服務的需要程度。在人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)評估中，目前存在的主要問題是難以定義普通公眾需要掌握的精神衛(wèi)生知識，因而缺乏可靠的評估工具。一般采用的精神衛(wèi)生知識和態(tài)度自評問卷調查，其效度方面存在比較明顯的缺陷。2009年，衛(wèi)生部疾控局精神衛(wèi)生處在組織有關單位測試的基礎上，推薦了“精神衛(wèi)生與心理保健知識問卷”、“精神衛(wèi)生素養(yǎng)病例測驗”、“精神疾病相關態(tài)度問卷”、“中學生心理衛(wèi)生知識問卷”等工具，并提出了抽樣建議和使用方法，可作為研究人群精神衛(wèi)生素養(yǎng)的基本工具[13]。
2.2 精神衛(wèi)生服務的需求與利用
精神衛(wèi)生服務利用(mental health service utilization)是指居民實際利用精神衛(wèi)生服務的數(shù)量，即精神衛(wèi)生服務的有效需求量。其評估的指標主要有3類：(1)門診服務利用。包括對精神衛(wèi)生專業(yè)機構、綜合性醫(yī)院、初級衛(wèi)生保健、心理咨詢機構等提供的門診精神衛(wèi)生服務的利用。其常用的指標為①就診率，即調查前兩周內(nèi)因精神衛(wèi)生問題就診的人(次)數(shù)與調查人數(shù)之比;②兩周患者就診率，即調查前兩周內(nèi)精神障礙患者就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比;③兩周患者未就診率，即調查前兩周內(nèi)精神障礙患者未就診的人數(shù)與兩周患者總例數(shù)之比。(2)住院服務利用。評估社區(qū)居民因精神障礙住院的人數(shù)、天數(shù)等指標了解居民對住院服務的利用。(3)急診服務利用。評估居民因精神衛(wèi)生問題而利用急診服務的情況。
對心理健康教育、心理技能訓練等促進心理健康措施的利用情況，可根據(jù)實際情況確定評估指標。
3 精神衛(wèi)生服務及其影響因素的綜合評估
對精神衛(wèi)生服務的利用是由需求和供給兩方面決定的，所以必須進行綜合分析才能反映其真實情況。在這里，我們推薦使用求助延誤、診斷延誤、治療延誤和康復延誤作為精神衛(wèi)生服務利用的綜合評估指標[15]。
3.1 精神障礙求助的延誤
醫(yī)學人類學家Kleinman提出[14]，一個人有了不適的主觀體驗后，首先通過其家人及密切的社交圈子確定是什么性質的問題，是由什么原因引起的，是否需要向外界尋求幫助，以及到哪里尋求幫助。在精神衛(wèi)生領域，由于人們對精神衛(wèi)生問題的認知和歸因在很大程度上受到社會文化的影響，所以其求助行為(help-seeking behavior)及求助途徑進行評估研究具有特別重要的意義。評估的主要問題有兩個方面，其一是在特定人群所有精神障礙者中，有多大比例曾經(jīng)尋求幫助?決定精神障礙患者求助或者不求助的主要因素有哪些?其二是在曾經(jīng)求助的精神障礙患者中，有多大比例求助于超自然力量、民間治療、初級衛(wèi)生保健機構或綜合性醫(yī)院以及精神衛(wèi)生專業(yè)機構?影響這些選擇的主要因素有哪些?如果患者首診于初級衛(wèi)生保健機構或綜合性醫(yī)院，有多大比例的患者被轉診到精神衛(wèi)生專業(yè)機構?哪些因素影響是否轉診和轉診的途徑?
及時和正確的求助行為是精神障礙患者獲得早期診斷和治療的決定性因素之一。求助延誤(delay of help-seeking)是指患者及其家屬確定精神不正常后尋求幫助，特別是尋求專業(yè)幫助的時間?？梢杂媚橙巳壕裾系K患者求助于精神衛(wèi)生專業(yè)機構的百分數(shù)和求助延誤的時間進行評估。決定求助延遲的主要因素包括：①精神障礙的嚴重程度、病程特點(急性或慢性起病)、癥狀特點(癥狀是否容易認知)等。②患者所在社區(qū)文化對精神障礙的歸因(attribution)。對引起精神障礙原因的認識在很大程度上是由患者所在社區(qū)的文化決定的，歸因不同，求助途徑就不一樣。③醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟支付能力。④初級衛(wèi)生保健機構、綜合性醫(yī)院對精神障礙的識別和處理能力。⑤精神衛(wèi)生專業(yè)機構的可及性。⑥社會對精神障礙患者及家屬的歧視程度。
3.2 精神障礙診斷的延誤
廣義的診斷延誤(delay of diagnosis)，是指患者從產(chǎn)生癥狀到獲得正確診斷之間的延遲;狹義的診斷延誤指患者就診于醫(yī)療機構后，獲得正確診斷之間的延遲，可用百分數(shù)和延誤時間描述。影響診斷延誤的主要因素有：①精神障礙本身的特點。大多數(shù)精神障礙起病較慢，缺乏客觀的生物學標志(biological marker)作為診斷依據(jù)，因此即使患者在出現(xiàn)精神癥狀后立即求助于專業(yè)機構，也需要一定的時間才能獲得正確的診斷。事實上，不論是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV)、世界衛(wèi)生組織《國際疾病及相關健康問題分類第十版，ICD-10》還是《中國精神疾病分類與診斷標準第三版(CCMD-3)》均對常見的精神障礙的診斷確定了病程標準。②精神衛(wèi)生專業(yè)服務的可及性，如精神障礙患者到專業(yè)機構求治所需要的時間、支付專業(yè)服務費用的能力。③初級衛(wèi)生保健機構和綜合性醫(yī)院對精神障礙識別的能力，以及將患者轉診于精神衛(wèi)生專業(yè)機構的及時程度。④部分精神障礙患者反復輾轉于不同的專業(yè)或非專業(yè)醫(yī)療機構求助，也是導致診斷延誤的重要原因。
3.3精神障礙治療的延誤
廣義的治療延誤(delay of treatment)是指患者從產(chǎn)生癥狀到接受治療的延遲，狹義的治療延誤則是指從獲得正確診斷到接受系統(tǒng)治療的延遲?？捎萌巳褐芯裾系K患者的治療率、未治率、延誤的時間等指標進行評估。僅僅評估患者是否接受過任何抗精神病治療是比較容易的，但其意義有限;如果要評估患者是否接受過系統(tǒng)的治療，則需要對“系統(tǒng)的治療”做出明確的、可操作、可測量的定義。影響治療延誤的主要因素包括醫(yī)療保障、患者及其家庭的經(jīng)濟支付能力、對醫(yī)囑的遵守程度、醫(yī)療機構特別是精神衛(wèi)生專業(yè)機構的服務態(tài)度和服務水平等。
3.4 精神障礙康復的延誤
精神障礙作為一類慢性疾病，康復是使病人恢復社會功能、重返社區(qū)的重要一環(huán)?？祻脱诱`(delay of rehabilitation)是指患者沒有接受康復服務的比例和/或從合適接受到實際接受康復治療的時間延誤。影響康復延誤的主要因素包括醫(yī)療機構和社區(qū)提供康復服務的能力、康復服務的設施及其可及性等。
參考文獻
[1]The World Health Organization.Organization of services for mental health �[R].Geneva:WHO,2003.
[2]The World Health Organization.The global burden of disease:2004 updated �[R].Geneva:WHO,2008.
[3]肖水源.我國精神衛(wèi)生服務面臨的重要挑戰(zhàn)�[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2009,23(12):844-847.
[4]馬弘，劉津，于欣.中國近十年重要精神衛(wèi)生政策的發(fā)展與解讀�[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2009,23(12):840-843.
[5]The World Health Organization.Assessment instrument for mental health systems:WHO-AIMS 2.2 �[R].Geneva:WHO,2005.
[6]Kessler RC,Wang PS.The Descriptive Epidemiology of Commonly Occurring Mental Disorders in the United States�[J]. Annual Review of Public Health,2008,29:115-129.
�[7]Phillips MR,Zhang JX,Shi QC,et al.Prevalence,trea-tment,and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05:an epidemiological survey �[J].The Lancet,2009,373:2041-2053.
[8]Polgar M,Morrissey J.Mental health services and systems�[M]∥Aneshensel CS & Phelan JC(eds).Handbook on the Sociology of Mental Health.New York:Kluwer Academic Publishers,1999:461-462.
[9]National Institute of Mental Health(NIMH).Caring for people with severe mental disorders:a national plan of research to improve service(ADM)91-1762�[M].Washington:Department of Health and Human Service,1991.
[10]The World Health Organization.Monitoring and evaluation of mental health policy and plans�[R].Geneva:WHO,2007.
�[11]Murray CJL,Lopez AD.Global Burden of Disease:a co-mprehensive assessment of mortality and disability from diseases,injuries and risk factors in `1990 and projected to 2020 �[M].Cambridge:Harvard University Press,1996.
[12]Jorm AF,Korten AE,Jacomb PA,et al."Mental health literacy":a survey of the public' s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment �[J].The Medical Journal of Australia,1997,166:182.
[13]衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)精神衛(wèi)生工作指標調查評估方案的通知�[OL].
[14]Kleinman A.Patients and Healers in the Context of Culture�[M].Berkely:University of California Press,1980.
[15]肖水源.精神衛(wèi)生流行病學.∥譚紅專.現(xiàn)代流行病學�[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:577-598.
看了“湖南衛(wèi)生服務高級職稱論文”的人還看：