什么原因引起痛風(fēng)
什么原因引起痛風(fēng)
痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加,尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高,尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。它是由于單鈉尿酸鹽結(jié)晶(MSU)或尿酸在細(xì)胞外液形成超飽和狀態(tài),使其晶體在組織中沉積而造成的一組異源性疾病。本病以關(guān)節(jié)液和痛風(fēng)石中可找到有雙折光性的單水尿酸鈉結(jié)晶為其特點。其臨床特征為:高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎,嚴(yán)重者見關(guān)節(jié)畸形及功能障礙,常伴尿酸性尿路結(jié)石。病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
痛風(fēng)的病因
痛風(fēng)的是多原因的,分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性的基本屬遺傳性,繼發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)于某些先天性代謝紊亂疾?。?型糖累積病。缺乏6磷酶葡萄糖,可伴有嘌呤合成增加,尿酸生成過多或排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥。也可繼發(fā)于其他疾病或藥物:可引起高尿酸血癥,但發(fā)展為臨床痛風(fēng)少見。
1.原發(fā)性痛風(fēng)
多有遺傳性,但臨床有痛風(fēng)家族史者僅占10%~20%。尿酸生成過多在原發(fā)性高尿酸血癥的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷,次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸鹽(PRPP)合成酶活性亢進(jìn)。原發(fā)性腎臟尿酸排泄減少約占原發(fā)性高尿酸血癥的90%,具體發(fā)病機(jī)制不清,可能為多基因遺傳性疾病,但應(yīng)排除腎臟器質(zhì)性疾病。
2.繼發(fā)性痛風(fēng)
指繼發(fā)于其他疾病過程中的一種臨床表現(xiàn),也可因某些藥物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞計數(shù)增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導(dǎo)致細(xì)胞的增殖加速,使核酸轉(zhuǎn)換增加,造成尿酸產(chǎn)生增多。惡性腫瘤在腫瘤的放化療后引起細(xì)胞大量破壞,核酸轉(zhuǎn)換也增加,導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增多。腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒和高血壓晚期等引起的腎小球濾過功能減退,可使尿酸排泄減少,導(dǎo)致血尿酸濃度升高。藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等,可競爭性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外,腎移植患者長期服用免疫抑制劑也可發(fā)生高尿酸血癥,可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關(guān)。
癥狀痛風(fēng)的癥狀
痛風(fēng)多見于中年男性,女性僅占5%,主要是絕經(jīng)后女性,痛風(fēng)發(fā)生有年輕化趨勢。痛風(fēng)的自然病程可分為四期,即無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期。臨床表現(xiàn)如下:
1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
多數(shù)患者發(fā)作前無明顯征兆,或僅有疲乏、全身不適和關(guān)節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒,疼痛進(jìn)行性加劇,在12小時左右達(dá)高峰,呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣,難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié),部分以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié),在以后的病程中,部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié),肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累,可同時累及多個關(guān)節(jié),表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀,可伴白細(xì)胞計數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。
2.間歇發(fā)作期
痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解,一般無明顯后遺癥狀,或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等,以后進(jìn)入無癥狀的間歇期,歷時數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā),多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā),越發(fā)越頻,受累關(guān)節(jié)越來越多,癥狀持續(xù)時間越來越長。受累關(guān)節(jié)一般從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展,出現(xiàn)指、腕和肘等關(guān)節(jié)受累,少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié),也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱和腱鞘等部位,癥狀趨于不典型。少數(shù)患者無間歇期,初次發(fā)病后呈慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。
3.慢性痛風(fēng)石病變期
皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥,大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳郭,也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物,皮膚表面菲薄,破潰后排出白色粉狀或糊狀物,經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和,但也可有急性發(fā)作。
4.腎臟病變
(1)慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì),導(dǎo)致慢性腎小管一間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降,出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球濾過功能下降,出現(xiàn)腎功能不全。
(2)尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態(tài),在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上,且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出,可無癥狀;較大者可阻塞尿路,引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張和積水等。
(3)急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高,大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處,造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿,急性腎功能衰竭;尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療(即腫瘤溶解綜合征)等繼發(fā)原因引起。
檢查痛風(fēng)的檢查
1、血尿酸測定:血尿酸升高是痛風(fēng)患者重要的臨床生化特點。通常采用尿酸酶法進(jìn)行測定,男性正常值上限為416μmol/L左右,絕經(jīng)期前女性較男性低約59.4μmol/L。
2、尿尿酸測定:與飲食的結(jié)掏有密切關(guān)系,正常人低嘌呤飲食5日后,24小時尿尿酸排瀉量小于3.57mmol(600mg)。若血尿酸明顯升高,而24小時尿尿酸小于3.57mmol(600mg),提示腎臟尿酸排泄減少,占90%;大于4.76-5.95mmol(800~l000mg),常提示體內(nèi)尿酸生成過多,占10%。
3、血常規(guī)和紅細(xì)胞沉降率檢查:急性發(fā)作期,外周血白細(xì)胞計數(shù)升高,通常為(10~20)x10^9/L,紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白均可增高,關(guān)節(jié)炎消退后,C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率也都可隨之下降至正常,C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率對于痛風(fēng)的診斷無特異性意義。
4、尿常規(guī)檢查:病程早期一般無改變,累及腎臟者,可有蛋白尿、血尿、膿尿,偶見管型尿;并發(fā)腎結(jié)石者,可見明顯血尿。
痛風(fēng)的預(yù)防
對于無癥狀高尿酸血癥患者,預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作以非藥物治療為主,主要包括飲食控制和戒酒,避免用使血尿酸升高的藥物如利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛爾等。飲食控制后血尿酸仍高于9mg/dl時,可用降尿酸藥。對于已發(fā)生過急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的間歇期患者,應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的再次發(fā)作,關(guān)鍵是通過飲食和藥物治療使血尿酸水平控制達(dá)標(biāo),此外應(yīng)注意避免劇烈運動或損傷,控制體重,多飲水,長期堿化尿液等。