城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策最新規(guī)定(2)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)該知道的事情
來源： 天津日報(bào)
●誰可以參保
學(xué)生兒童：包括在本市高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、普通中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校等全日制學(xué)校就讀的非在職學(xué)生;在本市幼兒園、托兒所、保育院的兒童;具有本市戶籍或持有《天津市居住證》、公安部門出具的《流動(dòng)人口居住登記憑證》、《天津市居住證受理回執(zhí)》等有效證明的未入學(xué)入托的兒童(含新生嬰兒);本市戶籍在外地就讀的學(xué)生、兒童。
城鄉(xiāng)未就業(yè)居民：包括具有本市戶籍的城鎮(zhèn)未就業(yè)居民、農(nóng)村居民和持有《天津市居住證》、《中華人民共和國外國人永久居留證》(以下簡稱《外國人永久居留證》)、《港澳居民來往內(nèi)地通行證》(以下簡稱《港澳居民通行證》)、《臺灣居民來往大陸通行證》(以下簡稱《臺灣居民通行證》)等公安部門出具的其他有效證明的未就業(yè)人員。
●辦理時(shí)間
符合參加居民醫(yī)保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在每年9月1日至12月31日辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，逾期不再受理。新生兒自出生之日起，可隨時(shí)到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心辦理參保登記。因與用人單位終止或解除勞動(dòng)合同的職工，在解除、終止勞動(dòng)合同后或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個(gè)月內(nèi)，可持本人有效證件到居住所在地區(qū)縣社保分中心辦理參保登記，并可在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)，繼續(xù)申請下一年度本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)。
●辦理地點(diǎn)
學(xué)校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童以所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)為單位，到所在區(qū)縣社保分中心辦理參保登記;農(nóng)村居民以行政村為單位，到村所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心辦理參保登記;入住在老年福利院、兒童福利院、社會(huì)福利院及其他福利機(jī)構(gòu)的人員，以福利機(jī)構(gòu)為單位，到所在區(qū)縣社保分中心辦理參保登記;優(yōu)撫對象、低保、農(nóng)村五保、特困、重度殘疾、離休干部配偶或遺孀等人員，分別由市民政局、市殘聯(lián)、市老干部管理部門統(tǒng)一組織到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記;其他居民以家庭為單位，到戶籍所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心或社區(qū)工作站辦理參保登記。取得《天津市居住證》、《外國人永久居留證》、《港澳居民通行證》和《臺灣居民通行證》等有效證明的未就業(yè)人員，可持本人有效證件到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心辦理參保登記。
●所需材料
對于以家庭為單位參保的人員，初次辦理參保登記時(shí)，需持本人居民身份證及戶口簿，并留存戶口簿復(fù)印件(戶主初次登記時(shí)，還應(yīng)提供戶主頁復(fù)印件)。再次辦理參保手續(xù)時(shí)，如基本信息無變化，不再收留相關(guān)材料復(fù)印件。本市集體戶口參保人員，以本人戶口頁作為戶主到常住地辦理家庭參保登記，其中未成年子女應(yīng)以其集體戶口中父母的戶口頁作為戶主辦理參保登記。
●因退學(xué)、輟學(xué)等原因離校的學(xué)生兒童如何參保
因退學(xué)、輟學(xué)等原因離開學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，可在9月1日至12月31日到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心辦理參保登記。未滿十八周歲的繼續(xù)以學(xué)生身份辦理參保登記，年滿十八周歲的，按照成年居民身份辦理參保登記。
●籌資標(biāo)準(zhǔn)
人員類別 參保檔次 籌資標(biāo)準(zhǔn) 其中：
個(gè)人繳費(fèi) 政府補(bǔ)助
成年居民 高檔 1380 650 730
中檔 1080 350 730
低檔 850 120 730
學(xué)生兒童 學(xué)生兒童檔 830 100 730
注：度居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上人均提高了90元，其中個(gè)人繳費(fèi)提高30元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高60元。
●報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
(一)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
項(xiàng)目 學(xué)生兒童 成年居民
高檔 中檔 低檔
報(bào)銷 一級 80% 80% 75% 70%
比例
二級 70% 70% 65% 60%
三級 60% 60% 55% 50%
起付標(biāo)準(zhǔn) 500元
最高支付限額 18萬元
(二)門診特定病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
項(xiàng)目 學(xué)生兒童 成年居民
高檔 中檔 低檔
報(bào)銷 一級 65% 65% 60% 55%
比例
二級 60% 60% 55% 50%
三級 55% 55% 50% 45%
起付標(biāo)準(zhǔn) 500元(一個(gè)年度內(nèi)分別發(fā)生住院和門診特定病治療，或者發(fā)生兩種以上門診特定病，合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn))
最高支付限額 18萬元(與住院合并計(jì)算)
(三)門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
項(xiàng)目 學(xué)生兒童 成年居民
高檔 中檔 低檔
報(bào)銷比例 50%
起付線 500
最高支付限額 3000
其它 限在定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院
●繳費(fèi)銀行
目前，全市辦理臨柜繳費(fèi)的銀行共十五家，分別是：中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、交通銀行、天津銀行、天津農(nóng)商銀行、光大銀行、中信銀行、招商銀行、民生銀行、興業(yè)銀行、浦發(fā)銀行、濱海農(nóng)商銀行、渤海銀行。
●待遇享受
居民醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。未參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的新入學(xué)、入托學(xué)生兒童，在參保繳費(fèi)期內(nèi)以學(xué)校為單位辦理下一年度參保繳費(fèi)的，當(dāng)年9月1日至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。
新生嬰兒自出生之日起90日內(nèi)辦理當(dāng)年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;自出生之日起90日后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。在參保繳費(fèi)期內(nèi)出生，并在90日內(nèi)辦理次年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，自出生之日起至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇;在90日后辦理次年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，自繳費(fèi)次日起至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。中斷職工醫(yī)保人員的待遇享受期自參保繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。
離休干部無固定收入的配偶或遺孀;無工作單位的優(yōu)撫對象;納入低保、特困中的五類人員(指重殘、單親、失獨(dú)、農(nóng)村五保和城市三無人員)，按照成年居民高檔籌資標(biāo)準(zhǔn)由政府全額補(bǔ)助并享受高檔醫(yī)保待遇。
●參保繳費(fèi)后需變更信息怎么辦
已辦理繳費(fèi)結(jié)算的人員，姓名、公民身份號碼等信息發(fā)生變更的，應(yīng)持本人有效證件到參保登記的區(qū)縣社保分中心辦理變更手續(xù)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心辦理參保登記的，應(yīng)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心向區(qū)縣社保分中心報(bào)送相關(guān)材料辦理變更手續(xù);未辦理繳費(fèi)結(jié)算的人員，相關(guān)信息發(fā)生變更的，可持本人有效證件直接在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心或區(qū)縣社保分中心辦理變更手續(xù)。參保人員姓名和公民身份號碼同時(shí)發(fā)生變更的，由所在區(qū)縣社保分中心向市社保中心報(bào)送相關(guān)資料辦理變更手續(xù)。
●參保人員就業(yè)參加職工醫(yī)保后待遇如何銜接
按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的，享受職工醫(yī)保待遇，不享受居民醫(yī)保待遇;中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的，中斷繳費(fèi)期間可享受居民醫(yī)保待遇。以個(gè)人名義參加職工醫(yī)保的，在等待期內(nèi)繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，等待期滿享受職工醫(yī)保待遇，不享受居民醫(yī)保待遇。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員患病就醫(yī)的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報(bào)銷比例在職工和居民醫(yī)保制度內(nèi)分別計(jì)算。
●墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷應(yīng)注意什么
以行政村和家庭及專戶為單位參保的人員因故墊付醫(yī)療費(fèi)用的，憑相關(guān)材料到參保地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心申報(bào)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心受理后，錄入居民醫(yī)保支付系統(tǒng)，及時(shí)上傳并將申報(bào)材料移交至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。以學(xué)校、托幼及福利機(jī)構(gòu)為單位參保的人員由所在區(qū)縣學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或所在機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸集個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)材料等，每月到所在地區(qū)縣社保分中心申報(bào)并錄入居民醫(yī)保支付系統(tǒng)。因退學(xué)、輟學(xué)、學(xué)業(yè)期滿未就業(yè)等原因離開學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童發(fā)生墊付醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，本市戶籍的由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心負(fù)責(zé);非本市戶籍的由所屬區(qū)縣社保分中心負(fù)責(zé)，統(tǒng)一按照墊付報(bào)銷流程辦理報(bào)銷手續(xù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過代理支付的銀行每月將審核報(bào)銷金額劃轉(zhuǎn)至個(gè)人社會(huì)保障卡賬戶。對暫未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)剿诘剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。各區(qū)縣居民醫(yī)保服務(wù)中心將審核報(bào)銷金額直接劃轉(zhuǎn)至本人申報(bào)的銀行賬戶。參?；颊咴诖鱿硎芷趦?nèi)發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，申請報(bào)銷的受理時(shí)限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
●異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)怎么報(bào)銷
(一)異地長期居住并在居住地就醫(yī)的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患?、二級、三級及專科醫(yī)院各一家作為就診醫(yī)院，并在參保地社保分中心辦理備案手續(xù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院治療的，應(yīng)由已備案的最高級別醫(yī)院出具相關(guān)證明。非本市戶籍已參保的入學(xué)入托的學(xué)生兒童在原籍(省級范圍)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(寒暑假期間發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，參照異地安置人員管理辦法執(zhí)行)，按照規(guī)定報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)支付，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在返校(園)后一個(gè)月內(nèi)由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷。
(二)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往本市以外住院治療的，經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院出具證明，人力社保部門審批，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因病情需要再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具相關(guān)證明。辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)及再次轉(zhuǎn)診至外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參?；颊撸l(fā)生的屬于天津市基本醫(yī)保“三目”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高5%。
(三)臨時(shí)外出、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或者度假等期間，在異地發(fā)生急癥并需要就地住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
●哪些疾病屬于門診特定病種范圍
門診特殊病種范圍包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，肝移植術(shù)后抗排異治療，血友病，癲癇，再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。
●如何辦理門特登記手續(xù)
門特病報(bào)銷待遇實(shí)行門特病登記管理。門診特殊病患者需到診斷定點(diǎn)醫(yī)院，由指定診斷醫(yī)師開具《門診特殊病種登記審批表》，持社?？?、檢查結(jié)果、審批表在醫(yī)院醫(yī)保科辦理門診特殊病登記。
●因甲、乙類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷
參保人員因診治甲類傳染病所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹑~支付;因診治乙類傳染病，包括肺結(jié)核(活動(dòng)期)、急性肝炎、慢性重癥肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦膜炎等，在定點(diǎn)?？漆t(yī)院或定點(diǎn)綜合醫(yī)院?？凭驮\所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分，報(bào)銷比例按照各參?；I資標(biāo)準(zhǔn)所對應(yīng)的醫(yī)療待遇分別提高5%。
●哪些人可以享受與居民醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療救助
本市城鄉(xiāng)最低生活保障人員;本市農(nóng)村五保供養(yǎng)人員;本市城鄉(xiāng)特困救助人員;市和區(qū)縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)推動(dòng)小組認(rèn)定的其他特殊困難人員;重度殘疾和領(lǐng)取物價(jià)補(bǔ)貼的低收入家庭人員。
●醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，2萬元以下部分救助比例60%，2萬元以上部分救助比例80%。對于患重特大疾病的城鄉(xiāng)特殊困難人員，年度內(nèi)因住院或治療門診特定病種發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分在 2 萬元(含)以上的，再次進(jìn)行救助，救助報(bào)銷比例為 50 % ，全年累計(jì)救助金額不超過 10 萬元。對因患大病住院治療造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象和其他相關(guān)人員，每半年救助一次。
●與居民醫(yī)保相關(guān)的優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
按照民政有關(guān)規(guī)定，享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定給予補(bǔ)助。帶病回鄉(xiāng)退伍人員、參戰(zhàn)參試退役人員補(bǔ)助70%;老復(fù)員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級傷殘人員補(bǔ)助80%;烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補(bǔ)助90%。
●如何使用手機(jī)應(yīng)用軟件(APP)辦理社會(huì)保障卡
參保人員可通過安裝手機(jī)應(yīng)用軟件的方式辦理社?？āＤ壳?，對于安卓系統(tǒng)的手機(jī)，可通過掃描下述二維碼或登錄下載地址的方式下載手機(jī)客戶端應(yīng)用軟件，申領(lǐng)人通過手機(jī)客戶端應(yīng)用軟件注冊用戶并登錄系統(tǒng)，輸入相關(guān)基本信息及照片信息后，提交制卡數(shù)據(jù)，由系統(tǒng)做信息審核，審核通過后申領(lǐng)人可持手機(jī)客戶端提供的審核反饋信息，到就近的指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納社?？üけ举M(fèi)并領(lǐng)取社保卡。
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