2017年合作醫(yī)療政策
2017年合作醫(yī)療政策
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2017年合作醫(yī)療政策
安徽省衛(wèi)生計生委 安徽省財政廳
為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府有關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進一步完善政策措施，推進我省新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農合制度)平穩(wěn)運行及健康可持續(xù)發(fā)展，根據《安徽省人民政府關于2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2017〕10號)等文件精神，制定本實施辦法。
一、指導思想
以科學發(fā)展觀為指導，以保障參合農民的利益為核心，完善政策措施，最大程度地惠及參合農民，最大程度地方便參合農民，進一步推進新農合制度的完善與發(fā)展。
二、目標任務
建立和完善高效的管理經辦體系、科學的籌資增長機制、合理的費用補償方案、方便的補償結算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責任落實機制，鞏固新農合制度的覆蓋面和補償受益面，進一步提高籌資標準和保障水平，落實精準扶貧醫(yī)療救助，擴大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機構范圍。
三、堅持以戶為單位自愿參合,擴大制度覆蓋面
各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農民工，自愿參加戶籍所在地的新農合。農墾系統(tǒng)、農林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風景區(qū)中屬于農業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當地新農合。長期居住在當地農村但尚未辦理戶籍轉移手續(xù)的農民，可以參加居住地的新農合。農村戶籍的中小學生和少年兒童跟隨家長一起參加新農合。
四、提高財政補助和農民繳費標準，探索完善籌資機制
2017年，新農合籌資標準籌資提高到每人每年600元(如國家政策調整另行通知)。參合農民個人繳納提高至150元;財政補助標準提高至450元，其中：對比照西部開發(fā)政策縣(市、區(qū))，中央財政補助324元，省財政補助111元，市縣財政承擔15元;對其他縣(市、區(qū))，中央財政補助258元，省財政補助144元，市縣財政承擔48元。鼓勵有條件的地方根據本地財力和農民承受能力，適當提高地方財政補助和農民繳費標準。積極探索符合當地情況、農民群眾易于接受、簡便易行的新農合個人繳費方式。
五、調整新農合補償方案，提高住院大病補償待遇
規(guī)范和統(tǒng)一全省新農合補償實施方案,合理設計不同類別醫(yī)療機構的住院費用起付線和補償比例,引導參合農民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當地基層醫(yī)療機構住院,對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例, 參合患者全年累計補償封頂線(不含大病保險補償及按病種付費重大疾病定額補償)提高至20萬元以上(含)。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償或保底補償，也可以在設立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。鼓勵與引導參合農民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償的基礎上再提高10個百分點給予補償
六、全面普及門診統(tǒng)籌，擴大參合農民受益面
2017年，繼續(xù)保持全省參合農民都能在本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費用報銷。門診基金原則上按當年籌集基金的*90%* 20%予以安排。門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，單次門診的可補償費用的補償比例達到50%左右，單次補償額度適當封頂。鼓勵探索普通門診補償試設“起付線”，起付線以上的費用達到55%以上。按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構包干使用門診統(tǒng)籌基金。
七、進一步提高大病保險保障水平
堅持“以人為本、保障大病、政府主導、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動”的基本原則，在新農合大病保險全省覆蓋的基礎上，2017年，進一步鞏固完善我省新農合大病保險制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險人均籌資達到全省平均30元左右，分段補償比例最低不少于50%，并通過緊密銜接新農合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災難性醫(yī)療支出。
八、深化健康脫貧工作，助力精準扶貧。
繼續(xù)做好貧困人口“三保障一兜底”綜合醫(yī)保工作。繼續(xù)優(yōu)化貧困人口“三保障一兜底”政策，優(yōu)化綜合醫(yī)保“一站式”結算流程，確保貧困人口享受“三保障一兜底”優(yōu)惠政策得到精準落實，助力精準扶貧。按照《安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)療保障實施方案》、《安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)療保障“一站式”結算信息系統(tǒng)建設方案》及《安徽省農村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導目錄》要求，對建檔立卡貧困人口在普惠的基礎上進一步提高基本醫(yī)保部分和大病保險部分補償待遇，支持健康脫貧工作。
九、開展醫(yī)共體范圍內實行住院按人頭總額預算
根據省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳、省物價局聯(lián)合印發(fā)的《關于開展縣域醫(yī)療服務共同體試點工作的指導意見》(皖醫(yī)改辦〔2015〕6號)，在2015、2016年40個縣(市、區(qū))開展縣域醫(yī)共體試點的基礎上，2017年繼續(xù)擴大試點范圍。新農合基金對縣域醫(yī)共體實行住院按人頭總額預算，促進分級治療和雙向轉診，引導病人向基層轉移。
十、規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)院費用不合理增長
全省新農合定點醫(yī)療機構實行分級定點、分級監(jiān)管、分級負責。各級衛(wèi)生部門對定點醫(yī)療機構服務行為實施行政監(jiān)管，逐步建立和完善轉診制度，將定點醫(yī)療機構做好新農合工作情況納入日常工作考核指標體系，考核結果與定點資格、協(xié)議簽訂等掛鉤，對其違規(guī)違紀行為按照有關規(guī)定嚴肅處理。建立健全新農合定點醫(yī)療機構的準入和退出機制，實行動態(tài)管理。完善新農合定點醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用監(jiān)測和信息披露制度。各級新農合定點醫(yī)療機構內部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規(guī)范和制度，形成自覺的自律機制。
十一、完善按病種付費機制，擴大按病種付費執(zhí)行率。
進一步完善按病種付費政策措施，省、市、縣三級新農合管理經辦機構負責制定與完善本級新農合按病種付費實施方案，負責動態(tài)調整本級按病種付費病種定額標準。積極探索并鼓勵將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費范圍。繼續(xù)開展實施省、市級醫(yī)院常見病(是指縣級醫(yī)院完全有能力診治的常見病種)按病種付費。全面推行縣級公立醫(yī)院已有臨床路徑病種的按病種付費工作。繼續(xù)在部分縣開展“浮動定額”按病種付費試點。進一步擴大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機構范圍，逐步提高按病種付費出院病例占參合住院患者的比例。
十二、嚴格執(zhí)行基金監(jiān)管制度，嚴格規(guī)范基金用途
執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務會計制度,強化基金監(jiān)督管理和風險防控。新農合基金全部納入財政專戶管理，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。完善縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，接受社會監(jiān)督。加強對基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計，審計結果依法向社會公開。新農合基金只能用于參合農民的醫(yī)藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務項目不納入新農合補償范圍。
十三、簡化就診和補償流程，方便參合農民就醫(yī)和補償
全面實現異地結算，方便參合農民到市級、省級甚至省外醫(yī)療機構就診報銷，在省市級定點醫(yī)療機構及統(tǒng)籌地區(qū)內所有醫(yī)療機構全面推行“即時結報”。建設省級結算信息系統(tǒng)，開展省外醫(yī)療機構和省級醫(yī)療機構省級集中結算試點。定點醫(yī)療機構按規(guī)定認真初審并墊付補償資金，醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農合管理經辦機構、財政部門定期結算并及時補還醫(yī)院。經辦機構對醫(yī)療機構墊付的醫(yī)藥費用要認真審核，對不符合新農合補償規(guī)定的費用由醫(yī)療機構承擔，新農合基金不予支付。
十四、加強管理經辦隊伍建設，提高管理經辦能力
按照精簡效能的原則，加強各級新農合管理經辦隊伍建設。制定新農合管理經辦人員的崗位職責、工作規(guī)則和行為準則，建立健全管理經辦人員管理、培訓與考核制度。完善新農合信息管理系統(tǒng)建設，提高新農合管理經辦能力與效率。實現所有參合農民使用二代身份證就醫(yī)，進一步方便參合農民報銷。
十五、積極配合政府開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。
按照省政府和省醫(yī)改辦要求，做好《安徽省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》的落實，逐步實現基本醫(yī)保覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、基金管理、定點管理、醫(yī)保目錄的“六統(tǒng)一”。
十六、繼續(xù)開展商保公司參與新農合經辦工作。
繼續(xù)在24個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合地區(qū)的商業(yè)保險公司經辦基本醫(yī)保試點，逐步建立基本醫(yī)保管辦分開機制。繼續(xù)落實商業(yè)保險公司承辦大病保險工作，完善商業(yè)保險公司承擔大病保險機制。
十七、保障措施
(一)實行新農合工作目標管理。新農合制度的完善與發(fā)展直接關系到農民利益，各級政府及相關部門應將新農合的組織領導、政策保障、總額預算管理、經費投入等情況列入任期目標任務和年度目標任務，實行目標考核，并建立獎懲分明的考核機制。2017年民生工程新型農村合作醫(yī)療工作單項考核辦法另文印發(fā)。
(二)加快建立新型農村衛(wèi)生服務體系。加快實施農村衛(wèi)生服務體系建設規(guī)劃，發(fā)揮農村衛(wèi)生服務網絡整體功能，建立農村逐級指導與轉診體系，提升農村衛(wèi)生服務能力，為新農合制度完善與發(fā)展提供支持條件。
(三)開展新農合工作評價與指導。要強化市級衛(wèi)生行政部門新農合管理責任，省新農合工作領導小組繼續(xù)開展對各市新農合工作的評價，建立獎懲機制，對工作不力、存在問題的市、縣(市、區(qū))進行重點管理，促進新農合制度健康可持續(xù)發(fā)展。
本辦法自2017年1月1日起施行，由省衛(wèi)生計生委、省財政廳負責解釋。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的關鍵問題
籌資標準是多少?
答：2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準是：每人每年1000元，其中個人繳納300元(包括5元重大疾病補充醫(yī)療保險費、5元特殊藥品大病保險資金和5元商業(yè)保險遠程會診費)，區(qū)級財政補助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，同一結算年度內繳費標準不變。
符合條件的新出生嬰兒、新復員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，應繳納當年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人部分參保費用。
哪些人可以享受參保繳費優(yōu)惠政策?
答：六類人員可享受免繳優(yōu)惠，其中：“五保戶”、“低保戶”、“城鄉(xiāng)困難戶”、“重點優(yōu)撫對象(不含在鄉(xiāng)1—6級傷殘軍人)”、“低收入農戶”的個人繳納資金由區(qū)級財政承擔。
持證殘疾人的個人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專項經費中列支。
一個年度內，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員能退保嗎?
答：中途不退保，停止繳費即視為自行退出對應年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉換參加職工基本醫(yī)療保險。
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