商業(yè)保險理賠的幾個法律問題
商業(yè)保險理賠的幾個法律問題
所謂商業(yè)保險是指通過訂立保險合同運(yùn)營，以營利為目的的保險形式，由專門的保險企業(yè)經(jīng)營，下面由學(xué)習(xí)啦小編為你介紹商業(yè)保險理賠的相關(guān)法律知識。
商業(yè)保險理賠的幾個法律問題
1、如何向保險人申請理賠?
根據(jù)我國《保險法》第21條、第22條的規(guī)定，保險事故出現(xiàn)時，保險客戶應(yīng)及時向保險公司報案并且盡可能準(zhǔn)確詳細(xì)地?cái)⑹龀鲭U的原因、地點(diǎn)、出險情況和保單號;對于存在非正常原因的，還必須及時向公安、交警等政府執(zhí)法部門報案;同時應(yīng)收集理賠資料，如事故類證明、醫(yī)療類證明、受益人身份證明及與被保險人關(guān)系證明等?？傊?，投保人、被保險人或者受益人在出險報案后，應(yīng)盡力協(xié)助保險公司調(diào)查核實(shí)保險事故的性質(zhì)、個案索賠資料，合法及時地解決保險理賠事項(xiàng)。
商業(yè)保險理賠的幾個法律問題
2、保險理賠都有哪些程序?
根據(jù)我國《保險法》第23條、第24條、第25條的規(guī)定，保險公司的理賠步驟一般包括：
(1)受理報案。保險公司將事故情況登錄備案，告知申請人所需準(zhǔn)備的材料;
(2)受理材料、立案。保險公司對理賠申請材料進(jìn)行審核，提交的證明材料不齊全、不清晰的，會當(dāng)即告訴申請人補(bǔ)交相關(guān)材料;
(3)調(diào)查。調(diào)查是保險公司通過對有關(guān)證據(jù)的收集，核實(shí)保險事故以及材料的真實(shí)性的過程;
(4)審核。根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確定保險責(zé)任后、精確計(jì)算給付金額;
(5)簽批。
(6)通知領(lǐng)款。
總之，保險公司處理理賠案件必須客觀公正，以事實(shí)和法律為準(zhǔn)，最大限度地保障保險客戶的利益。
3、保險人不予理賠的，投保人該怎么辦?
根據(jù)我國《保險法》第26條的規(guī)定，保險公司出險后不予理賠的，一般會出具拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書并說明理由。投保人可以根據(jù)保險公司的拒賠通知書內(nèi)容，結(jié)合個案情況查驗(yàn)是否屬于不予理賠的情形。如果投保人不滿意，可以通過訴訟途徑解決理賠糾紛。需要注意的是，人壽保險理賠訴訟時效期間為五年，人壽保險以外的訴訟時效為兩年，期間自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計(jì)算。所以說對保險公司不予理賠的，投保人須在法定期限內(nèi)主張權(quán)利，維護(hù)自己的合法權(quán)益。
4、保險事故發(fā)生后，投保人負(fù)有通知義務(wù)嗎?
我國《保險法》第21條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。”這是對投保人、被保險人或者受益人出險通知義務(wù)的規(guī)定。通知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是保險人承擔(dān)保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，而不是保險責(zé)任范圍以外的其他事故;通知應(yīng)當(dāng)及時，有利于保險人及時查勘現(xiàn)場、核定損失和確定責(zé)任，并采取適當(dāng)?shù)姆椒?，以防止損失擴(kuò)大或者有時間搶救被保險的財(cái)產(chǎn)。由此，投保人、被保險人或者受益人作為法定的通知義務(wù)人，必須嚴(yán)格履行出險通知義務(wù)。
5、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓后保險公司還理賠嗎?
我國《保險法》第49條規(guī)定：“保險標(biāo)的轉(zhuǎn)讓的，保險標(biāo)的的受讓人承繼被保險人的權(quán)利和義務(wù)。”也就是說財(cái)產(chǎn)的受讓人在取得對該財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)后，完全享有該財(cái)產(chǎn)的保險權(quán)益。該財(cái)產(chǎn)的原投保人或被保險人不再享有對其的保險權(quán)益。因此，財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓后發(fā)生保險合同約定的理賠情形的，保險公司向該財(cái)產(chǎn)的受讓人作出理賠，而與原投保人或被保險人無關(guān)。但要注意的是財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓時，被保險人或者受讓人應(yīng)當(dāng)及時通知保險人，否則保險公司可以不承擔(dān)賠償責(zé)任。
6、保險理賠是否有具體時間的限制?
根據(jù)我國《保險法》第23條、第24條、第25條的規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或受益人提出索賠時，保險公司如果認(rèn)為需補(bǔ)交有關(guān)證明和資料，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知對方;材料齊全后，保險公司應(yīng)當(dāng)及時作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果書面通知對方;對屬于保險責(zé)任的，保險公司在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)支付賠款;對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。
7、被保險人故意犯罪致殘，且已交足四年保費(fèi)的，能否得到賠償?
我國《保險法》第45條規(guī)定：“因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費(fèi)的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。”由此可見，人身保險合同的被保險人故意犯罪致使自身傷殘的，是得不到保險公司賠償?shù)?但因其符合保險繳費(fèi)二年以上的條件，保險公司是應(yīng)退還投保人保單的現(xiàn)金價值的。同時，保單現(xiàn)金價值是由不同的險種、不同的費(fèi)率及運(yùn)營成本等因素形成，是由保險公司內(nèi)部計(jì)算所得。
8、投保后的第三年，被保險人自殺的能否獲得理賠?
我國《保險法》第44條規(guī)定：“以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。”據(jù)此可知，此類保險合同不能獲賠的條件是：
(1)保險合同成立或效力恢復(fù)2年內(nèi);
(2)被保險人自殺時為完全或限制民事行為能力人;一旦同時具備這兩項(xiàng)條件的，保險公司即可不承擔(dān)賠償責(zé)任。
所以，投保的第三年被保險人自殺的是可以獲得理賠的。
9、被保險人過失致使保險人不能向第三人求償?shù)姆珊蠊鞘裁?
我國《保險法》第61條規(guī)定：“被保險人故意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人可以扣減或者要求返還相應(yīng)的保險金。”由此可知，只有在被保險人故意或重大過失的情形下，導(dǎo)致保險人不能向第三人求償?shù)?，才產(chǎn)生保險人要求扣減或返還保險金的法律后果。若只是因一般過失致使保險人不能實(shí)現(xiàn)代位權(quán)的，被保險人即無需承擔(dān)被扣減或返還保險金的責(zé)任。
因此，在保險理賠中，被保險人、保險人應(yīng)保持及時地溝通，防范理賠過程中可能發(fā)生的種種風(fēng)險。
10、未約定保險價值的財(cái)產(chǎn)如何賠償?
我國《保險法》第55條規(guī)定：“投保人和保險人未約定保險標(biāo)的的保險價值的，保險標(biāo)的發(fā)生損失時，以保險事故發(fā)生時保險標(biāo)的的實(shí)際價值為賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。”由此可見，財(cái)產(chǎn)保險合同中未約定保險價值的，以保險事故發(fā)生時保險財(cái)產(chǎn)的市場實(shí)際價值為賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，未約定保險價值的財(cái)產(chǎn)發(fā)生損失時，保險賠償金的計(jì)算基數(shù)是以財(cái)產(chǎn)損失當(dāng)時的市場價值為準(zhǔn)。
因此，建議大家在保險合同中明確約定保險價值，以最大限度地保護(hù)權(quán)益。
11、保險人是否可以向被保險人的子女行使代位求償權(quán)?
根據(jù)我國《保險法》第62條的規(guī)定，被保險人家庭成員故意造成的財(cái)產(chǎn)保險事故的，保險人可以對被保險人的家庭成員行使代位求償權(quán)。也就是說，除非被保險人子女故意造成財(cái)產(chǎn)保險事故的，否則保險人無權(quán)向其追償。因此，若排除了被保險人家庭成員或其組成人員存在主觀故意的情形，保險人向被保險人支付保險賠償金后，再向其造成保險事故的成員主張代位求償權(quán)，是得不到法律上的支持的。
12、被保險人因保險事故支出的訴訟費(fèi)，是否可以獲得理賠?
我國《保險法》第66條規(guī)定：“責(zé)任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他必要的、合理的費(fèi)用，除合同另有約定外，由保險人承擔(dān)。”
由此可見，在責(zé)任保險合同中，除非投保人與保險人明確約定了訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，否則因保險事故導(dǎo)致發(fā)生的訴訟費(fèi)用應(yīng)由保險人承擔(dān)。應(yīng)當(dāng)明確的是，訴訟費(fèi)用中不包括被保險人可能支付的律師費(fèi)，被保險人可以請求將律師費(fèi)列為必要合理的費(fèi)用，要求保險人承擔(dān)或請求人民法院支持。
13、投保人偽造證據(jù)的，保險人是否予以賠償?
我國《保險法》第27條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。”
由此可見，在保險理賠過程中投保人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，其所提供的證據(jù)材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效。若存在偽造的情形，保險人經(jīng)核實(shí)后對虛報的部分不承擔(dān)責(zé)任。同時因投保人的偽造行為致使保險人不合理支出的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。
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