上海兒童醫(yī)保報(bào)銷流程
上海兒童醫(yī)保報(bào)銷流程
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上海兒童醫(yī)保報(bào)銷流程
一、2016年度本市中小生醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(一)中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年750元。
(二)中小學(xué)生和嬰幼兒為每人每年90元。
二、門急診待遇
享受門急診及住院待遇分別為：門急診起付線300元/年，一級醫(yī)院報(bào)銷比例65%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例55%，三級醫(yī)院報(bào)銷比例50%;住院一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)50元/次，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例80%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)100元/次，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例70%;三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元/次，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例60%。逾期參保的，除新生兒和新符合參保條件的人員外，設(shè)置3個月等待期，等待期滿后方可享受居民醫(yī)保待遇。
三、住院標(biāo)準(zhǔn)
住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金支付比例作相應(yīng)調(diào)整，具體為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的，基金支付比例從75%調(diào)整為80%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例從65%調(diào)整為70%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例從55%調(diào)整為60%。
上海少兒醫(yī)保政策問答
問：少兒住院互助基金的繳費(fèi)時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、方式及截止時(shí)間?
答：統(tǒng)一參保收費(fèi)時(shí)間為：每年的9月1日至9月30日，逾期不予補(bǔ)辦。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：每人每學(xué)年80元。
收繳方式：
?、旁谛Ｖ行W(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童由學(xué)校、托兒所、幼兒園集體辦理參加手續(xù)。未入托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童，須持本市常住戶口簿(引進(jìn)人才類《上海市居住證》或《上海市居住證》積分通知書)，到戶籍(《上海市居住證》居住地)所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù);人戶分離的未入托幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童，可以在計(jì)劃免疫轉(zhuǎn)移登記所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
?、?8周歲以下未入學(xué)殘疾少年兒童、輟學(xué)學(xué)生，須持本市戶口簿(引進(jìn)人才類《上海市居住證》或《上海市居住證》積分通知書)、殘疾證到戶籍所在地(居住證所在地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
?、歉咧袕?fù)讀生應(yīng)在舉辦高復(fù)班的法定學(xué)校內(nèi)集體參加;在大學(xué)、民主黨派以及其他單位舉辦的高復(fù)班中就讀的復(fù)讀生，須持本市戶口簿(引進(jìn)人才類《上海市居住證》或《上海市居住證》積分通知書)、學(xué)校出具的就讀證明，到戶籍所在地(居住證所在地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
?、?—6歲未入托的非上海戶籍兒童，須憑父母《上海市居住證》，以及由本市醫(yī)療單位出具的出生證明(出生證存根聯(lián))，到居住證所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
⑸在本市居住的滬籍孤兒的繳費(fèi)，由孤兒所在撫養(yǎng)機(jī)購到所屬區(qū)縣集體辦理參加手續(xù)。
問：錯過了統(tǒng)一參保時(shí)間，是不是還可以參保?
答：只要符合下列條件的少年兒童，按照以下規(guī)定的程序和時(shí)間，可以補(bǔ)充辦理參保手續(xù)。
1、新生兒從滿月之日起的30天內(nèi)，到嬰幼兒戶籍所在地(引進(jìn)人才子女到居住證所在地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù);人戶分離的可以在計(jì)劃免疫轉(zhuǎn)移登記所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，逾期不予辦理。
2、學(xué)年中途戶籍遷入本市(或父親(母親)《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值)的少兒，可在遷入戶籍(《上海市居住證》積分通知書簽發(fā))的一個月內(nèi)辦理參加少兒住院基金手續(xù)，逾期不予補(bǔ)辦。
問：本市低保家庭的兒童可以減免參保費(fèi)用嗎?如何辦理減免手續(xù)?
答：本市城鄉(xiāng)低保家庭子女按滬民救發(fā)[2007]51號文件規(guī)定可以享受個人繳費(fèi)減免，具體操作按滬民救發(fā)[2008]75號文件執(zhí)行。
問：少兒住院互助基金保障年度如何計(jì)算?
答：保障年度為：當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日(以學(xué)年度計(jì)算)，新生兒保障時(shí)間自交費(fèi)日起至第一個8月31日止。
問：符合什么條件才能參加少兒住院互助基金?
答：符合以下條件之一的可以參加少兒住院互助基金：
1、本市范圍內(nèi)依法設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校(含中專、技校、職校、特殊學(xué)校)的在冊學(xué)生(兒童)[包括在校借讀并登記在冊的非本市戶籍學(xué)生(兒童)];
2、在本市居住的滬籍孤兒;
3、本市戶籍及引進(jìn)人才類《上海市居住證》(符合上海市人民政府令第2號公布的《上海市居住證管理辦法》，下同)的學(xué)齡前未入托入園兒童;
4、本市戶籍及引進(jìn)人才類《上海市居住證》的18周歲以下及輟學(xué)學(xué)生;
5、本市戶籍及引進(jìn)人才類《上海市居住證》的18周歲以下未入學(xué)殘障少兒(包括已參加重殘醫(yī)療保障人員);
6、本市戶籍及引進(jìn)人才類《上海市居住證》的高中復(fù)讀生(復(fù)讀第1年之內(nèi))，能提供就讀學(xué)校出具的證明(須為全日制，且學(xué)時(shí)為1年);
7、本市戶籍及引進(jìn)人才類《上海市居住證》，出生滿一個月的嬰兒;
8、父母已辦理《上海市居住證》(且在有效期內(nèi))，本人具有上海出生證明的0—6歲(滿月后起)未入托入園的非本市戶籍兒童;
9、經(jīng)本市教育行政部門認(rèn)可的以招收農(nóng)民工同住子女為主的民辦小學(xué)學(xué)生;
10、上海市監(jiān)獄管理局下屬農(nóng)場(白茅嶺農(nóng)場、軍天湖農(nóng)場)、上海市農(nóng)場管理局下屬農(nóng)場(黃山茶林場、海豐農(nóng)場、上海農(nóng)場、川東農(nóng)場)，以及寶鋼集團(tuán)上海梅山有限公司職工子女，具有上海戶籍，在當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)、中小學(xué)校就讀的在校學(xué)生(兒童)，與長期在當(dāng)?shù)鼐幼〉?8周歲以下散居少兒?！咀ⅲ涸诋?dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，來滬需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)】
11、在滬外籍人員子女學(xué)校(國際學(xué)校)就讀的學(xué)生。
問：參加少兒住院互助基金可以享受哪些待遇?
答：參加少兒住院互助基金少年兒童，因傷、病住院，按照劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)定，憑少兒住院互助基金醫(yī)療證和住院結(jié)算證明單，可以享受以下待遇：①入院時(shí)可免交應(yīng)由互助基金支付的部分預(yù)付金。②出院時(shí)，凡參加“居保”者，可報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用先按上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，余下部分扣除起付標(biāo)準(zhǔn)由少兒住院互助基金支付100%;未參加“居保”者，可報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的50%扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后少兒住院互助基金支付。(起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元)。部分病種實(shí)行最高限價(jià)支付③因患白血病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病?？崎T診治療以及腎透析和腎移植術(shù)、肝移植術(shù)、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異藥物治療費(fèi)用，少兒住院互助基金也可按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
一般疾病住院治療，最高限額為：每人每學(xué)年10萬元。大病住院與出院后?？崎T診治療費(fèi)用，最高限額累計(jì)為：每人每學(xué)年20萬元;大病專科門診，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。罕見病：苯丙酮尿癥患兒，按規(guī)定報(bào)銷添加藥物的食品;戈謝氏病、法布雷斯病、龐貝病、粘多糖病特殊藥物治療，最高為每人每學(xué)年10萬元。
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