醫(yī)療保險(xiǎn)方面的參考論文

　　醫(yī)療保險(xiǎn)方面的參考論文篇2

　　淺析商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

　　[摘要]作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，面對市場需求并未能充分發(fā)揮出其應(yīng)有的作用，主要原因來自于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。本文從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、投保人兩個(gè)角度分析了存在于我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，并嘗試著提出了幾點(diǎn)防范風(fēng)險(xiǎn)的對策，期望能對我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展有所幫助。

　　[關(guān)鍵詞]商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);管理型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　一、道德風(fēng)險(xiǎn)制約我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

　　我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲，對個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，激發(fā)了社會(huì)對健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示，在未來的3年里，49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿，其中，預(yù)期購買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是，一方面，保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種;另一方面，保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，而道德風(fēng)險(xiǎn)恰恰是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。

　　道德風(fēng)險(xiǎn)是指買賣雙方在達(dá)成契約之后，在信息不對稱的狀態(tài)下，處于信息優(yōu)勢的一方利用自己的信息優(yōu)勢加大不利于另一方的結(jié)果出現(xiàn)的概率。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，從不同參與者的角度而言，道德風(fēng)險(xiǎn)又可分解為來自醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)和來自投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、兩個(gè)角度分析商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

　　(一)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)角度

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的核心是醫(yī)療行為，由于醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)保關(guān)系中處于關(guān)鍵地位，聚集了問題的大部分矛盾。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其最大的誠信是提供合理有效的醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)品，保障患者的健康權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則通過與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在享受相關(guān)權(quán)益的同時(shí)履行相關(guān)義務(wù)。但在實(shí)際操作中，由于制度機(jī)制的不健全，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在明顯的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

　　由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性極強(qiáng)，患者缺乏對醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)準(zhǔn)確判斷的能力，造成醫(yī)患雙方信息的不對稱，加上醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格彈性極小，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基本上處于壟斷者的強(qiáng)勢地位，而患者則處在無能為力的尷尬境地，這些成了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)滋生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的溫床。

　　不同的費(fèi)用支付方式可以誘導(dǎo)不同的道德風(fēng)險(xiǎn)，目前還沒有公認(rèn)特別有效的費(fèi)用支付方式。在按項(xiàng)目支付方式下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以利用其專業(yè)性誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù)，如引導(dǎo)患者過度使用高檔診療設(shè)備，與患者合謀套取保險(xiǎn)金等;在總額預(yù)付支付方式下，則容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足的問題;在按病種付費(fèi)支付方式下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則可能通過病種升級來賺取醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　(二)投保人角度

　　投保人最大的誠信是不因參加保險(xiǎn)而過度消費(fèi)健康，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后能合理消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。投保人在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者的關(guān)系中處于信息弱勢地位，而在投保人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系中卻處于信息強(qiáng)勢地位。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是投保人的健康，但是健康信息屬于個(gè)人私有，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難獲知或者即使獲知也需要相當(dāng)高昂的成本，這種天然的信息不對稱很容易導(dǎo)致投保人的隱藏行動(dòng)，引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　過度需求。由于存在第三方付費(fèi)，投保人極易發(fā)生過度需求行為，自覺或不自覺地傾向于提高醫(yī)療消費(fèi)水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。實(shí)際上，患者的過度需求和醫(yī)院的過度服務(wù)常常結(jié)合起來，即所謂“醫(yī)患合謀”，共同算計(jì)統(tǒng)籌基金這塊“唐僧肉”。

　　三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

　　(一)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險(xiǎn)防范能力

　　1、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理

　　承保是保險(xiǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，承保質(zhì)量的高低直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。首先，保險(xiǎn)從業(yè)人員必須具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識，通過一定的資格考試才可上崗;其次，要建立完善業(yè)務(wù)質(zhì)量的考核制度，代理人的收益要與保單持續(xù)率、退保率、短期內(nèi)死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤;最后，對違背代理人管理規(guī)定的代理人應(yīng)嚴(yán)格處罰，如辭退、在行業(yè)內(nèi)部網(wǎng)上公告、終身取消其保險(xiǎn)代理人資格等。從而杜絕投保逆向選擇、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

　　2、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制

　　核保旨在對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行評估和分類，把好承保關(guān)，拒絕不可保風(fēng)險(xiǎn)，并確定承?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)的合理費(fèi)率和條件，維護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。客觀上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運(yùn)用現(xiàn)代電腦通訊等加強(qiáng)同各方的信息交流;核保人員還應(yīng)對投保人的投保歷史、保險(xiǎn)經(jīng)歷、財(cái)務(wù)狀況、損失記錄、職業(yè)環(huán)境、信用程度等加以關(guān)注，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論;設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的核保標(biāo)準(zhǔn)和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素;建立核保人員考核考評體系，建立責(zé)任人責(zé)任追究制度，根據(jù)核保人員的情況，進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)，提高核保人員的從業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，實(shí)行動(dòng)態(tài)核保權(quán)限的授權(quán)。

　　3、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生

　　道德風(fēng)險(xiǎn)的潛在性使理賠環(huán)節(jié)也應(yīng)具備風(fēng)險(xiǎn)防范的功能。理賠工作應(yīng)當(dāng)確立風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)，不斷追求高品質(zhì)的理賠服務(wù)。

　　(二)對投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

　　投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)需求，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為有效控制因過度需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過快增長，可讓投保人負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，增加投保人的費(fèi)用意識和需求彈性，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　(三)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

　　在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

　　(四)將買單式醫(yī)療保險(xiǎn)改為管理型醫(yī)療保險(xiǎn)

　　買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。

　　管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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