什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤
胎兒肺臟發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一,產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷及評(píng)估對(duì)影響胎兒肺發(fā)育的疾病非常重要。那么是什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤,下面小編帶大家了解一下。
什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤?
CCAM是由于胎兒末端支氣管的過(guò)度生長(zhǎng),在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成有明顯界限的病變,常累及肺葉一部分或整個(gè)肺葉,可累及單側(cè)或兩側(cè)肺實(shí)質(zhì),90%可發(fā)生縱隔移位。
CCAM的確切病因目前尚不完全清楚,目前最普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為CCAM是一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變,即伴有一種或多種組織成分的過(guò)度發(fā)育異常。CCAM可能是由于胎兒肺芽發(fā)育過(guò)程中受未知因素影響,局部肺發(fā)育受阻繼而導(dǎo)致已發(fā)育的肺組織過(guò)度生長(zhǎng)所致。Chen HW 總結(jié)16例產(chǎn)前診斷胎兒肺部疾病,其中8例(8/16)為CCAM,5例(5/16)為BPS和3例(3/16)CCAM合并BPS的混合型病變,出現(xiàn)混合型病變提示CCAM和BPS可能有同一原始的胚基發(fā)育。Moerman等從4例CCAM的尸檢發(fā)現(xiàn),每例均有節(jié)段性的支氣管缺如或閉鎖,為支氣管閉鎖是CCAM發(fā)生的原發(fā)缺陷這一假說(shuō)提供了更進(jìn)一步的證據(jù),并提出原發(fā)缺陷是在支氣管肺發(fā)芽和分支過(guò)程中一種發(fā)育的受限、停止或缺損引起支氣管閉鎖,因閉鎖而致支氣管缺失。研究推測(cè),這種缺陷可發(fā)生在胚胎發(fā)育的24天,或晚至妊娠19周。Cass等檢測(cè)發(fā)現(xiàn),CCAM病變與相應(yīng)孕周正常胎兒肺相比較,細(xì)胞增殖指數(shù)增加2倍,凋亡體僅為1/5,由此假設(shè),CCAM是肺發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞增殖和凋亡失衡的結(jié)果。Fromont-Hankard等提出,神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞衍生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)的異常表達(dá)導(dǎo)致了肺的發(fā)育停滯。也有研究表明,Hoxb-5基因的表達(dá)增強(qiáng)與CCAM的發(fā)生有關(guān)。Kulwa報(bào)道1例胎兒CCAM,其母親妊娠期間有明確的酗酒史,提示酒精可能作為一種致畸原通過(guò)P450的介導(dǎo)及乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸(RA)的生成而導(dǎo)致CCAM的發(fā)生。
病理與分型
CCAM的病理形態(tài)與其他類型的肺囊腫截然不同,其特征的病理改變包括:囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體;囊壁被覆單層、假?gòu)?fù)層、復(fù)層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮;過(guò)度產(chǎn)生的終末細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)、無(wú)肺泡分化等。Stocker等通過(guò)分析38例CCAM,按照大體和組織學(xué)形態(tài)將其分為三型:Ⅰ型占65%,病變由單個(gè)或復(fù)雜的大囊腔組成,囊腔直徑多>2 cm,囊腔內(nèi)襯覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮,部分上皮內(nèi)含黏液細(xì)胞,囊壁較厚,包含薄層平滑肌和彈力組織,囊腔之間可見相對(duì)正常的肺泡。Ⅱ型占25%,病變由復(fù)雜的小囊腔組成,囊腔直徑多<1 cm,內(nèi)襯纖毛柱狀或立方上皮,囊壁內(nèi)無(wú)軟骨及黏液腺體,囊腫之間見類似呼吸細(xì)支氣管與擴(kuò)張的肺泡結(jié)構(gòu),常伴發(fā)其他畸形。Ⅲ型占10%,病變?yōu)榫薮蟮姆悄倚缘膶?shí)性病變,其內(nèi)為肉眼難以辨認(rèn)的微囊,鏡下為細(xì)支氣管樣結(jié)構(gòu),襯以立方或柱狀上皮,部分含有纖毛。
依照病理改變,超聲產(chǎn)前診斷CCAM也分為三型:Ⅰ型為大囊腫型,胸腔內(nèi)見囊性腫物,囊腔直徑>2 cm,無(wú)分隔,囊性腫物周邊可見肺組織回聲。Ⅱ型為微囊型,胸腔內(nèi)見囊性腫物,表現(xiàn)為多個(gè)小囊腫,囊腔直徑<2cm。Ⅲ型為混合型,又稱多囊肺,是由較微小的囊腫與肺組織融合而成,表現(xiàn)為患側(cè)胸腔內(nèi)肺葉增大,回聲增強(qiáng)、均勻,縱隔移向?qū)?cè)。單純的CCAMⅠ型、Ⅱ型預(yù)后較好,但Ⅲ型常易出現(xiàn)胎兒水腫,預(yù)后不良。CCAM 是由肺循環(huán)系統(tǒng)供血的,其病理生理學(xué)過(guò)程主要是:腫物的壓迫致縱隔的移位,進(jìn)而出現(xiàn)靜脈的回流障礙,導(dǎo)致胎兒水腫;又因腫物的占位致肺部受壓,導(dǎo)致肺發(fā)育不良。
Davenport M等總結(jié)1995年-2001年共67例產(chǎn)前診斷胎兒胸部腫塊,平均胎齡為21周(19-28周),其中右側(cè)占43%,左側(cè)占54%,雙側(cè)占3%。大囊型占40%,微囊型占52%,混合型占8%。而Adzick NS 等在22例產(chǎn)前診斷胎兒CCAM病例回顧中提示微小病變(小于5mm)合并胎兒水腫提示預(yù)后不良;巨大病變(單一或多個(gè),大于或等于5mm),無(wú)合并胎兒水腫預(yù)后良好;4例為巨大病變,并在隨后的超聲隨訪中完全消失(18%)。
胎兒肺部囊腺瘤的治療:
1、激素治療
CCAM激素治療的適應(yīng)癥:1.CCAM病例中屬于高風(fēng)險(xiǎn)的微囊型;2.出現(xiàn)胎兒水腫;3.CVR>1.6。激素治療的可能機(jī)理在于解決CCAM病例中肺部不成熟的問(wèn)題:在CCAM病例的研究中,發(fā)現(xiàn)Hox b5 基因的表達(dá)類似于早期的肺部組織 ;肺組織的CD34染色檢查同樣類似于早期的肺部組織 ;提示CCAM肺部發(fā)育存在先天不足。CurranPF 等對(duì)16例微囊型CCAM產(chǎn)前應(yīng)用激素治療。其中13例成活出生,11/13(84.6%)成活直至出院。在用藥治療期間,所有病例的CVR均大于1.6,9例(69.2%)還有非免疫性水腫,在激素治療病例中,CVR有8例(61.5%)下降,水腫有7例(77.8%)解除,有2例水腫未能解除??偨Y(jié)提示在高危的微囊型CCAM病例中,激素治療是一種有效的方法。
2、分流穿刺術(shù)
囊腫的引流(分流穿刺術(shù))首先是需要有可視系統(tǒng),可以隨時(shí)了解腫塊以及穿刺的具體情況。應(yīng)用胎兒鏡在可視系統(tǒng)引導(dǎo)下將引流管置入胸腔囊腫與羊膜腔之間,達(dá)到治療目的。分流情況的評(píng)估:利用可視系統(tǒng)了解肺部術(shù)后的復(fù)張情況,以及可能發(fā)現(xiàn)原先無(wú)法診斷的肺隔離癥情況,阻止水腫的繼續(xù)進(jìn)展。引流液可以進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查:1.細(xì)胞學(xué)檢查,了解是否存在淋巴液的滲出;2.感染指標(biāo);3.胎兒的核型檢查。Wilson等產(chǎn)前診斷CCAM的平均孕齡是20周,平均置管孕齡是23+1周。CCAM術(shù)前腫塊的平均體積為50.5—25.7cm3;術(shù)后平均體積減少了51%。CCAM病例接受該治療后平均出生孕齡為33+3周,平均置管時(shí)間為10+2周。出生后生存率為70%。治療的指征包括胎兒出現(xiàn)水腫以及出現(xiàn)肺發(fā)育不良的表現(xiàn)。成功的置管術(shù)使得患兒的出生孕齡明顯得以延長(zhǎng)。Schott S 等臨床總結(jié)提示對(duì)巨大肺泡型的病例進(jìn)行胸腔分流術(shù),則有70%的成活率。Mark等[22]于98-09年共進(jìn)行40例CCAM的分流穿刺術(shù)治療,其中75%(30例)存活。
3、EXIT手術(shù) (產(chǎn)時(shí)子宮外胎兒手術(shù) ex-utero intrapartum therapy ,EXIT)
EXIT手術(shù)是在胎兒出生時(shí),剖宮產(chǎn)胎兒娩出但未斷臍,先行CCAM瘤體切除,再斷臍讓新生兒開始呼吸,以減輕腫塊對(duì)胸腔的壓迫,緩解呼吸窘迫。EXIT手術(shù)的原則:1.出現(xiàn)嚴(yán)重的縱隔移位;2. 持續(xù)增高的CVR值(>1.6)合并正常肺組織受到明顯壓迫;3.合并胎兒水腫。EXIT手術(shù)講求的是周密的計(jì)劃以及完整的團(tuán)隊(duì)合作,其中包括:麻醉、心臟循環(huán)專科、新生兒科、護(hù)理、產(chǎn)科、小兒外科以及體外膜肺(ECMO)的支持治療。EXIT手術(shù)治療肺部腫塊的切除存活率為86-90%,手術(shù)時(shí)間為27-100分鐘,平均為64分鐘。出生后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括:復(fù)發(fā),氣道瘺,出血,乳糜胸,敗血癥,胃食管返流等。EXIT手術(shù)成功的必要因素是保證子宮胎盤的氣體交換以及胎兒血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另外,須同家屬交代潛在的風(fēng)險(xiǎn),包括母親的出血、需要出生后進(jìn)一步的肺組織切除、較長(zhǎng)時(shí)間的NICU監(jiān)護(hù)治療以及相應(yīng)需要增加的費(fèi)用等。母親存在的風(fēng)險(xiǎn)包括:羊水過(guò)多,早產(chǎn),絨(毛)膜羊膜炎,出血。EXIT手術(shù)使得嬰兒出生后得以迅速切除肺部腫塊,消除了因?yàn)榭v隔移位、空氣潴留以及正常肺組織的受壓引起的急性呼吸衰竭。
4、開放性胎兒手術(shù)
胎兒手術(shù)的原則或目標(biāo):1.恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu);2.恢復(fù)正常的生理;3.讓肺能在出生之前得以生長(zhǎng)發(fā)育。在胎兒期行開放性胎兒手術(shù)并沒(méi)有明確的手術(shù)適應(yīng)癥,對(duì)于無(wú)癥狀或無(wú)水腫的CCAM,CVR<1.6者,可動(dòng)態(tài)觀察其變化。而腫塊巨大,CVR>1.6,且有明顯壓迫或明顯的縱隔移位,有水腫傾向或已有水腫,以及羊水過(guò)多等,則多需要在胎兒期干預(yù),包括行開放性胎兒手術(shù)。
Mark統(tǒng)計(jì)胎兒手術(shù)的結(jié)局 13例,胎齡為21-29周,其中8例存活(62%);5例死亡。存活的病例得到的結(jié)局總結(jié)是:在1-2周內(nèi)解決水腫問(wèn)題;3周內(nèi)恢復(fù)縱隔位置;加快肺部生長(zhǎng)速度;平均于8周后分娩。
5、 出生后的手術(shù)選擇
CCAM合并的其他先天性畸形較少,大多數(shù)病例可得以順產(chǎn)出生而在出生后手術(shù)治療,早期外科切除已經(jīng)成為一個(gè)普遍接受的觀點(diǎn)。 但也有觀點(diǎn)認(rèn)為出生后并不需要進(jìn)一步治療(占產(chǎn)前診斷總數(shù)的18%)。Lllanes S等總結(jié)超聲產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)CCAM腫塊,追蹤檢查至分娩前消失的病例中,產(chǎn)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)仍有64%的異常,有67%與術(shù)后的病理組織學(xué)診斷是一致的;這提示僅僅依靠超聲影像診斷并進(jìn)行手術(shù)治療計(jì)劃顯然是不足夠的。因此,在產(chǎn)前胎兒診斷出CCAM者,出生后均需要再次CT檢查以明確診斷。出生后有明確癥狀者則需要急診手術(shù)治療;無(wú)癥狀者何時(shí)手術(shù)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。Adzick NS指出,出生后至少應(yīng)選擇在1個(gè)月之后手術(shù),因?yàn)?,麻醉風(fēng)險(xiǎn)在嬰兒4周時(shí)開始逐步降低。需要手術(shù)切除的相關(guān)因素有:出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀,反復(fù)感染和腫塊惡變的風(fēng)險(xiǎn)等;其他臨床表現(xiàn)如:咳血、血胸等。但有觀點(diǎn)認(rèn)為,最好是不要等到有癥狀再手術(shù),那樣對(duì)整體肺的發(fā)育有所影響。而在沒(méi)有出現(xiàn)合并癥之前手術(shù),手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果同手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇并無(wú)明顯相關(guān)性。