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2017年國(guó)家大病醫(yī)保政策

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  2017年國(guó)家大病醫(yī)保政策

  大病保險(xiǎn)一年最高可報(bào)40萬(wàn)元

  今年1月1日起,我省實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)《河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》,只要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,就有資格享受大病保險(xiǎn)。

  大病保險(xiǎn)由全省統(tǒng)一籌集、管理和使用保險(xiǎn)資金,由選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌地區(qū)承辦具體業(yè)務(wù)。大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中直接劃撥,不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。

  大病保險(xiǎn)年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用[含門診慢性病、重特大疾病限價(jià)(額)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用],經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分,由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付。

  參照我省居民人均可支配收入水平,大病保險(xiǎn)起付線,今年為1.5萬(wàn)元。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付線。

  而分段報(bào)銷比例為:1.5~5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)支付50%;5~10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)支付60%;10萬(wàn)元以上支付70%。大病保險(xiǎn)最高支付限額為40萬(wàn)元。

  需要注意的是,參保居民在即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,符合大病醫(yī)保報(bào)銷條件的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。在暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,而合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的,參保居民可到參保地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。

  困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷不設(shè)上限

  今年起,我省的困難群眾除了可以享受基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的保障,還可以通過(guò)困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn),進(jìn)一步報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

  根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》,困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障對(duì)象為具有我省戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),且符合下列條件之一的三類人群:建檔立卡貧困人口,特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象,城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象。

  省財(cái)政建立困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)財(cái)政專賬,2017年按照年人均60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金,全部由財(cái)政負(fù)擔(dān),群眾不需要出一分錢。

  困難群眾住院費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,一個(gè)參保年度內(nèi)累計(jì)的自付醫(yī)療費(fèi)用,在大病保險(xiǎn)起付線以內(nèi)(含)的部分,直接由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷;超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分,首先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷,剩余部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策報(bào)銷。

  2017年,全省困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為3000元,3000~5000元(含5000元)部分按30%的比例報(bào)銷,5000~10000元(含10000元)部分按40%的比例報(bào)銷,10000~15000元(含15000元)部分按50%的比例報(bào)銷,15000~50000元(含50000元)部分按80%的比例報(bào)銷,50000元以上按90%的比例報(bào)銷,不設(shè)封頂線。

  困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診,且住院必須選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  目錄外藥品也能享受報(bào)銷待遇

  日前,媒體報(bào)道了蕪湖大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)范圍微調(diào)。昨日,記者再次從蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局獲悉,這項(xiàng)制度還有其它完善之處,為民謀福利,實(shí)現(xiàn)大病托底保障。

  在市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)科,記者獲悉,蕪湖2012年在全省率先啟動(dòng)了大病醫(yī)保。自那時(shí)起,所有參加蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,個(gè)人無(wú)需再重新繳費(fèi),即可自動(dòng)享受大病醫(yī)保。

  這次的調(diào)整,主要是突破了原先的基本藥品目錄。根據(jù)全省統(tǒng)一要求,凡目錄內(nèi)的藥品,分段報(bào)銷比例為50%-80%。而目錄外的全自費(fèi)藥品,從之前的不予報(bào)銷,變?yōu)閳?bào)銷比例也能達(dá)到50%。舉例來(lái)說(shuō),在很多腫瘤治療中,需要用到費(fèi)用相對(duì)較高的靶向藥物?,F(xiàn)在,患者只需提供相關(guān)的基因檢測(cè)報(bào)告,即可報(bào)銷一定的靶向藥物費(fèi)用。需要特別強(qiáng)調(diào)的是,大病醫(yī)保只報(bào)銷院內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用,患者在院外、甚至外地購(gòu)買的藥品,醫(yī)保中心是不予承認(rèn)的。這也是為了避免醫(yī)生與藥商合謀,獲取非法利潤(rùn)。

  最后一點(diǎn)是,控制個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用,將參?;颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)比例納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。具體的比例,各家醫(yī)院不同,是根據(jù)其前三年的整體自費(fèi)水平確定的。如此,督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按需治療,避免大處方,有效保障參保者的合法權(quán)益。

  2017年大病醫(yī)保報(bào)銷新政策

  截至目前,31個(gè)省份均已開(kāi)展試點(diǎn)相關(guān)工作,大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn),有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問(wèn)題。

  那么,相比之前,這次 大病保險(xiǎn) 新政將給我們帶來(lái)哪些實(shí)際的變化呢?

  解讀一 大病界定:從看病情到按費(fèi)用

  國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為 大病 的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出, 這個(gè)病就是大病 。

  這意味著,根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來(lái)界定 大病 的標(biāo)準(zhǔn),相對(duì)以病情定義 大病 ,覆蓋面更廣,受益人群更多,按費(fèi)用高低分段確定保險(xiǎn)支付比例,將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

  解讀二 保障對(duì)象:主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

  按照規(guī)定,大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹,目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例比較高,最高支付限額也較高,而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相對(duì)較低,自己支付的費(fèi)用較多,因此保障對(duì)象主要是這兩類參保者。

  大病保險(xiǎn)個(gè)人不用再繳費(fèi)用,資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府資金中提取,也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金,或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

  解讀三 報(bào)銷比例:最多提高20%

  由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上,加上大病保險(xiǎn),未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%。 南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為,大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

  江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診,基本醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)上年農(nóng)民人均純收入部分,均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例,2013年,享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。

  解讀四 保險(xiǎn)資金:從國(guó)家到多元

  目前,我國(guó)大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右,而到年底前大病保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)全覆蓋,也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群??墒清X從哪里來(lái)呢?僅靠國(guó)家肯定是不行的,意見(jiàn)給出的辦法就是引入商業(yè)保險(xiǎn)。

  為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù),意見(jiàn)明確,原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅,免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

  解讀五 保障方式:多種制度打起 組合拳

  當(dāng)然,全面實(shí)施大病保險(xiǎn)只是托底保障并非保險(xiǎn)箱,所以無(wú)法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對(duì)此,意見(jiàn)明確提出,要加強(qiáng)不同保障制度銜接。比如,做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。

  對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者,民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)馬斌認(rèn)為,這種 組合拳 ,將更有效地構(gòu)建起一個(gè)全方位的,厚實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。

  4月26日,市社保局表示,東莞此次調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作,探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的可行性,是對(duì)國(guó)家新政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

  日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱 意見(jiàn)稿 ),在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒(méi)有變化。最大的不同是,意見(jiàn)稿提出,大病醫(yī)保可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

  大病醫(yī)保無(wú)需另外繳費(fèi)

  東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實(shí)施,覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。市社保局介紹,目前全市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)605萬(wàn)人。至2015年12月,大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元,享受待遇人次6.3萬(wàn)人次。其中重大疾病支出3.2億元,享受待遇人次4.8萬(wàn)人次。享受大病保險(xiǎn)待遇的參保人實(shí)際報(bào)銷比例平均提高18個(gè)百分點(diǎn)。

  按照東莞現(xiàn)行的政策,大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),用人單位和參保人不需另行繳費(fèi),參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的,可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。

  市社保局表示,東莞市大病保險(xiǎn)通過(guò)近兩年多的試行,充分發(fā)揮了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充作用,減輕了因重大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題,取得了很好的社會(huì)效益。

  按照現(xiàn)行規(guī)定,每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。

  此前,媒體報(bào)道稱,東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日?qǐng)?bào)稱,2015年?yáng)|莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入49.65億元,支出43.37億元,當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計(jì)結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn),參照上述大病待遇支出,大病保險(xiǎn)資金并不存在虧損的問(wèn)題。

  合同期限原則上為3年

  那么,為什么還要引入商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)保呢?

  市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,2015年8月2日,《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)要求,在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量,明確 原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法 。

  市社保局表示,東莞市的大病保險(xiǎn)試行工作將于今年12月31日結(jié)束,東莞市正在按照《意見(jiàn)》的要求,修訂該市大病保險(xiǎn)辦法,考慮在大病保險(xiǎn)承辦中通過(guò)招標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作,探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的可行性,是對(duì)國(guó)家政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

  按照意見(jiàn)稿,購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%,當(dāng)期核算,所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù),合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的,可終止協(xié)議。購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

  意見(jiàn)稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

  根據(jù)參保人參保期限的不同,東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬(wàn)到30萬(wàn)元不等:

  參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月,最高支付限額10萬(wàn)元;

  滿6個(gè)月不足1年的,最高支付限額15萬(wàn)元;

  滿1年不足2年的,最高支付限額20萬(wàn)元;

  滿2年不足3年的,最高支付限額25萬(wàn)元;

  滿3年以上的,以后每年度最高支付限額30萬(wàn)元。

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