德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療)之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。下文是最新德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，歡迎閱讀!
最新德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，完善社會(huì)保障制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))和《四川省貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見》(川府發(fā)[1999]30號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循的原則：基本醫(yī)療保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要從財(cái)政、用人單位和職工承受能力的實(shí)際出發(fā)，穩(wěn)妥推進(jìn)，分步實(shí)施。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市及市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障部門社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))依照本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。
第二章覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次
第四條凡駐本市境內(nèi)的企業(yè)(含國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工，都要按照本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，須在參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的前提下逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，應(yīng)本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市建立統(tǒng)一的制度，執(zhí)行統(tǒng)一的政策規(guī)定，市、縣(市、區(qū))分級(jí)管理、資金自求平衡。
第六條省、市屬用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由市級(jí)管理。其余用人單位參加所在縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)。郵電、金融及其它以條條管理為主的單位，以其分支機(jī)構(gòu)或下屬單位參加所在縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章基本醫(yī)療費(fèi)用籌集
第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工繳費(fèi)工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第八條職工繳費(fèi)工資低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY80%的，按80%計(jì)算;高于80%的，按實(shí)際繳費(fèi)工資計(jì)算。
第九條國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由其再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。
第十條退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政部門規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)渠道據(jù)實(shí)列支。
第四章統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第十三條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要用于支付參保人員的門診費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要分別核算，不得相互擠占。
第十四條建立基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30%的部分用于劃入個(gè)人帳戶;70%的部分用于建立統(tǒng)籌基金。
第十五條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。個(gè)人帳戶由兩部分組成：
(一)職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人帳戶;退休人員按照本人養(yǎng)老保險(xiǎn)金(本人養(yǎng)老保險(xiǎn)金低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY80%的按80%計(jì)算)的2%計(jì)入個(gè)人帳戶。
(二)單位繳費(fèi)的一部分劃入個(gè)人帳戶。具體金額按繳費(fèi)工資(退休人員以養(yǎng)老保險(xiǎn)金)乘以本人年齡再乘以系數(shù)計(jì)算。年滿50歲以上人員的系數(shù)比50歲以下人員增加0.01%。
第十六條統(tǒng)籌基金的支付。納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用不屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍。需要長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不夠支付的可由統(tǒng)籌基金適當(dāng)補(bǔ)助，具體辦法另行制定。
(一)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。
1、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，轉(zhuǎn)市境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)13%。
2、起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減1個(gè)百分點(diǎn)。
3、退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元。
(二)參保人員住院，經(jīng)批準(zhǔn)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，本人先負(fù)擔(dān)20%以后再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付基數(shù);未經(jīng)批準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
(三)統(tǒng)籌基金支付的最高限額。統(tǒng)籌基金支付的最高限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。最高限額以年度計(jì)算。
第十七條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶系數(shù)的具體數(shù)額，由市勞動(dòng)保障部門每年初公布。
第十八條參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金支付的具體比例，按照基本比例加上本人年齡乘以0.25%的系數(shù)計(jì)算。
統(tǒng)籌基金支付的基本比例：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：在職職工72%，退休人員75%;轉(zhuǎn)外地醫(yī)院：在職職工67%，退休人員70%。年滿90歲以上的人員，統(tǒng)籌基金支付的具體比例為100%。
第十九條個(gè)人帳戶的使用與管理
(一)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶并實(shí)施管理。職工調(diào)動(dòng)工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。
(二)個(gè)人帳戶主要用于本人門診醫(yī)療，實(shí)行超支自理。
(三)個(gè)人帳戶的結(jié)余，可以支付本人住院的自付費(fèi)用。
(四)個(gè)人帳戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第五章基本醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條基本醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行審定。
第二十二條參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十三條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有參保人員制發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，作為其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的憑證。
第二十四條參保人員門診治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，直接從個(gè)人帳戶中支付。
第二十五條參保人員住院：
(一)定點(diǎn)醫(yī)院憑《基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》為其辦理住院手續(xù)，并向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
(二)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病員情況預(yù)收適當(dāng)?shù)淖≡鹤愿督?，屬于個(gè)人自付的費(fèi)用，由醫(yī)院直接與本人結(jié)算;屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)院與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，特殊情況由醫(yī)院與用人單位或本人結(jié)算。
(三)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，須經(jīng)用人單位和當(dāng)?shù)刈罡叩燃?jí)的定點(diǎn)醫(yī)院同意后，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。否則，統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條常駐外地機(jī)構(gòu)、流動(dòng)施工單位人員和異地安置的退休人員住院以及出差、休假人員患危重疾病住院，只能在患病所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。否則，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店提供超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品的費(fèi)用，不得列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支。違反規(guī)定的，要追究責(zé)任，直至取消定點(diǎn)資格。
第二十八條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)本著保障基本醫(yī)療和克服浪費(fèi)的原則，按照總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算的方式，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十九條衛(wèi)生行政部門要會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策;經(jīng)貿(mào)和藥品監(jiān)督管理部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制的改革工作。
第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基金收、支定時(shí)報(bào)告制度，嚴(yán)格按規(guī)定審查醫(yī)療費(fèi)開支，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，健全內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸢踩\(yùn)營(yíng)。
社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由各級(jí)財(cái)政解決，不得從基金中列支。
第三十二條用人單位和參保人員中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入、統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息，所得利息分別計(jì)入統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。
第三十四條各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門定期對(duì)基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì);設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
第七章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第三十五條老紅軍、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由同級(jí)人民政府幫助解決。
第三十六條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。
第八章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十七條逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決特殊醫(yī)療需求，化解高額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
第三十八條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)研究制定切實(shí)可行的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，供用人單位和參保人員選擇參加。
第三十九條凡有條件的用人單位都應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政、勞動(dòng)保障部門核準(zhǔn)從職工福利經(jīng)費(fèi)中列支;特定行業(yè)單位福利經(jīng)費(fèi)不足的，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)可以進(jìn)入成本。
第九章附則
第四十條城鎮(zhèn)職工工傷、生育醫(yī)療不屬于本辦法管理范圍，其醫(yī)療服務(wù)按現(xiàn)行辦法管理，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。
第四十一條本辦法中需要另行處理的問題，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定配套辦法或?qū)嵤┘?xì)則。
第四十二條本辦法實(shí)施過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，屬于《勞動(dòng)法》調(diào)整范圍的，按勞動(dòng)爭(zhēng)議有關(guān)規(guī)定處理。
第四十三條本辦法由勞動(dòng)保障行政部門組織實(shí)施并負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條本辦法從二000年一月一日起實(shí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定義和繳納方式
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療)之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
單位職工工資總額的8%，個(gè)人所有工資收入的2%
統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方式：個(gè)人繳納費(fèi)用全部納入個(gè)人賬戶，單位繳納費(fèi)用一部分用于統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(30%左右)
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