【關(guān)鍵詞】 糖尿病

高血壓和高血糖、脂代謝紊亂、吸煙等均是心血管發(fā)病率和死亡率的主要危險(xiǎn)因素。在糖尿病人群中，高血壓的存在加重了心血管病變的危險(xiǎn)性，被稱為雙重危險(xiǎn)因素（double risks）。研究表明，與正常人群相比，糖尿病患者心血管病變危險(xiǎn)性是前者的2倍，而在同時(shí)存在高血壓的病人中則增加至4倍，心血管急性事件的發(fā)生率也明顯增加［1］。糖尿病高血壓研究（HDS）接近5年的隨訪發(fā)現(xiàn)：在2型糖尿病合并高血壓的患者中中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加2倍，急性心梗的危險(xiǎn)性增加1倍［2］。高血壓也是糖尿病視網(wǎng)膜病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并有高血壓的糖尿病患者較無高血壓的糖尿病患者視網(wǎng)膜病發(fā)生的危險(xiǎn)性更高［3］?，F(xiàn)就糖尿病高血壓的發(fā)生及社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施闡述如下。

　　1 糖尿病高血壓的發(fā)生和危害

糖尿病高血壓研究（HDS）發(fā)現(xiàn)，在45歲左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血壓，而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至60%，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)現(xiàn)新診斷的2型糖尿病38%合并高血壓［3］。

糖尿病和高血壓并存的現(xiàn)象在臨床上是較為常見的，成年人以患2型糖尿病多見，2型糖尿病病人普遍存在著胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高；高血糖則會(huì)刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥，過高的胰島素不但可以促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起鈉的潴留，而且還可刺激交感神經(jīng)的興奮，進(jìn)而使血管收縮，外周阻力增加，血壓自然升高，以上多種因素綜合作用，最終就會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，糖尿病高血壓對(duì)心、腦、腎損害程度遠(yuǎn)大于單純?cè)l(fā)性高血壓或糖尿病病人［4］。

　　2 糖尿病患者對(duì)高血壓的認(rèn)知程度

有近半數(shù)糖尿病患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不足［5］，早期篩查知識(shí)缺乏，患了糖尿病后，當(dāng)有心腦血管疾病和癥狀或先兆時(shí)，不能及時(shí)到醫(yī)院診治，不能定期化驗(yàn)血液流變學(xué)指數(shù)、測(cè)量血壓及做心電圖檢查，未在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)的藥物。

糖尿病和高血壓并存的現(xiàn)象在臨床上是較為常見的。因此，在1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓學(xué)會(huì)關(guān)于高血壓的處理指南中明確規(guī)定：凡是有糖尿病的高血壓病人都定為高?；驑O高危人群。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立即服用降壓或降糖藥物。

　　3 社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施

3.1 糖尿病高血壓病人應(yīng)該積極進(jìn)行非藥物治療 糖尿病和高血壓雖然都與遺傳有一定關(guān)系，但他們的發(fā)病主要與不良的生活習(xí)慣及周圍的環(huán)境壓力有關(guān)，都是“生活方式相關(guān)性疾病” ［6］。在我國，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變（高脂、高糖、高蛋白飲食）及運(yùn)動(dòng)量減少，是高血壓和糖尿病發(fā)病率逐年上升的主要因素。

3.1．1 減肥 肥胖病人的周圍組織對(duì)胰島素不敏感，有時(shí)分泌胰島素過多來補(bǔ)償其功能的不足，最終發(fā)生刺激血管收縮，刺激腎臟的腎小管增加對(duì)鈉和水的吸收，引起血壓增高［7］。減肥有助于提高人體對(duì)胰島素的敏感性，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。體重減少5kg就會(huì)有降壓作用，體重下降1kg，血壓平均下降 0.27kPa（2mmHg）。

3.1．2 正確處理應(yīng)激狀態(tài) 隨著社會(huì)發(fā)展節(jié)奏加快，應(yīng)激狀態(tài)不但會(huì)引起高血壓，還會(huì)引起糖尿病高發(fā)。對(duì)一個(gè)糖尿病病人來說，當(dāng)出現(xiàn)憤怒、敵對(duì)的應(yīng)激方式時(shí)，胰島素的作用會(huì)減弱，血糖會(huì)不易控制的。因此無論是高血壓病或糖尿病病人，都應(yīng)調(diào)整好自己的心態(tài)，處理好人際、婚姻、家庭關(guān)系，減少對(duì)應(yīng)激的不良反應(yīng)，可以經(jīng)常運(yùn)用音樂放松療法。

3.1．3 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)能降低體重，通過提高胰島素敏感性，促進(jìn)骨骼肌利用葡萄糖而降低血糖，減輕體重；同時(shí)使血壓降低［8］。堅(jiān)持每天至少快步走30min，或經(jīng)常參加旅游、騎車等體育活動(dòng)。要提倡循序漸進(jìn)，逐步按自己的運(yùn)動(dòng)心率及疲勞感等調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，要堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的恒定有氧運(yùn)動(dòng)，但不要做舉重、打網(wǎng)球等無氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后血壓和血糖都會(huì)下降，周圍組織對(duì)胰島素的敏感性也會(huì)增加，尤其對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)的病人是有利的。

3.1．4 飲食治療 飲食治療的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類代謝，通過合適的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài)，改變飲食結(jié)構(gòu)，通過飲食控制，以降低體重、減輕胰島素抵抗、提高胰島素生物效應(yīng)［9］，既有利于控制血糖，又有利于降低血壓或增加降壓藥物療效。同時(shí)要限制鈉鹽，每天5～6g。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的攝入，建議常吃綠葉菜、蘿卜、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等，常食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的魚類（如青魚、鳊魚、黑魚等河魚）、雞蛋白及脫（低）脂牛奶等。

3.1．5 戒煙限酒 因?yàn)槲鼰熆蓽p低胰島素的敏感性，升高血糖；吸煙者患糖尿病的危險(xiǎn)性比不吸煙者高1.5～2.5倍。吸煙又加重高血壓及糖尿病病人大小血管的損傷，是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期大量飲酒，不但加重高血壓、糖尿病，還會(huì)增加腦卒中的危險(xiǎn)。

3.2 糖尿病高血壓的健康教育 由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化不同步，在目前養(yǎng)老制度尚不健全的情況下，要提高老年人口的生命健康質(zhì)量，單純對(duì)疾病實(shí)行被動(dòng)性的治療是個(gè)人和社會(huì)都難以承擔(dān)的［10］。研究表明：糖尿病傳統(tǒng)衛(wèi)生宣教或出院指導(dǎo)，患者在飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和自我監(jiān)測(cè)等方面對(duì)疾病的認(rèn)知水平和健康行為并未取得理想結(jié)果；而系列講座后對(duì)疾病的認(rèn)知水平和健康行為等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏個(gè)性，忽視了患者的年齡、文化水平、身體條件等的個(gè)體差異，如僅停留在講座水平，將有相當(dāng)部分患者最終不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)［11］。在講座基礎(chǔ)上加以社區(qū)護(hù)理干預(yù)，包括一般人群的教育、糖尿病專業(yè)隊(duì)伍的教育、糖尿病高血壓患者及家屬的教育。對(duì)于糖尿病學(xué)?？漆t(yī)生來說他們教育的對(duì)象是糖尿病高血壓患者。對(duì)于糖尿病高血壓患者的教育，內(nèi)容非常廣泛，貫徹糖尿病治療的整個(gè)過程。內(nèi)容包括：（1）糖尿病高血壓基礎(chǔ)知識(shí)教育。通過向病人及家屬介紹有關(guān)糖尿病高血壓的基礎(chǔ)知識(shí)，使其對(duì)糖尿病及高血壓病因、影響病情的因素、病情控制方法及預(yù)后等有關(guān)知識(shí)了解，取得病人的自覺配合，保證治療方案的嚴(yán)格執(zhí)行。（2）糖尿病高血壓心理教育。病人在明確自己患有糖尿病高血壓時(shí)，心理表現(xiàn)多種多樣。癥狀輕的病人可能懷疑診斷的正確性或者忽略其嚴(yán)重后果，因而不限制飲食，生活上不節(jié)制，待出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)后悔不及。與此相反，有的病人十分畏懼，對(duì)治療喪失信心，不積極配合治療。還有些病人錯(cuò)誤的認(rèn)為，多進(jìn)食可通過增加藥物劑量來控制而不會(huì)加重病情。使病人了解心理情緒因素對(duì)血糖及血壓的影響，有助于病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療。在治療過程中要讓病人避免心理緊張及精神刺激，這樣有利于病情控制。（3）飲食治療教育。通過對(duì)糖尿病高血壓病人進(jìn)行飲食治療教育，使病人了解飲食治療是糖尿高血壓病人的基本療法之一，對(duì)于老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法，適當(dāng)控制飲食可減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，有利于控制病情［12］；飲食治療不僅是限制進(jìn)食，還應(yīng)包括肥胖病人減輕體重，消瘦病人增加體重至接近標(biāo)準(zhǔn)水平；要控制總熱卡，不僅限制主食，要明白何時(shí)限制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入；學(xué)會(huì)食物交換方法，了解膳食纖維的益處，知道宜食和不宜食的蔬菜和水果；進(jìn)餐定時(shí)定量，必要時(shí)加餐。（4）運(yùn)動(dòng)治療教育。運(yùn)動(dòng)療法也是糖尿病基本療法之一［13］。通過向病人介紹運(yùn)動(dòng)療法的目的、意義及作用，增加病人運(yùn)動(dòng)的積極性，并把握適度的原則，要根據(jù)年齡、體質(zhì)、病情等具體情況確定運(yùn)動(dòng)的方式和時(shí)間，防止運(yùn)動(dòng)過度；了解運(yùn)動(dòng)時(shí)所服藥物的影響，及時(shí)調(diào)整劑量；不在空腹時(shí)參加劇烈活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶餅干、糖塊等，以便發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)自救；嚴(yán)重的并發(fā)癥如活動(dòng)性眼底病變、較重的糖尿病腎病及神經(jīng)病變者不能參加劇烈的活動(dòng)，以防意外。（5）藥物治療教育強(qiáng)化降壓治療的重要性。降壓治療同降糖治療一樣重要，其降低大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的療效甚至超過了嚴(yán)格的血糖控制［14］。綜合多項(xiàng)研究報(bào)告，對(duì)糖尿病合并高血壓人群的降壓治療應(yīng)考慮：早期治療；合適的糖尿病藥物選擇；治療應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓水平（UKPDS采用的目標(biāo)為150／85mmHg，治療后嚴(yán)格血壓控制組的平均血壓為 144／82mmHg。目前臨床上一般采用的目標(biāo)是140／85mmHg［3］）；改善胰島素抵抗通過改變生活方式，如戒煙、飲食控制，減少鹽的攝入，增加體力活動(dòng)，糾正糖脂代謝紊亂，減輕肥胖。（6）糖尿病高血壓自我監(jiān)測(cè)及自我保護(hù)教育。糖尿病高血壓作為一種慢性持續(xù)性疾病，目前缺乏行之有效的根治方法，因此病人對(duì)病情的自我監(jiān)測(cè)及自我保健可以及時(shí)掌握病情變化并及早采取措施，有利于保護(hù)病人的生活工作能力，維護(hù)正常生長(zhǎng)發(fā)育，又可防治急性并發(fā)癥的發(fā)生，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)展，進(jìn)而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。

　　4 小結(jié)

糖尿病高血壓教育在糖尿病治療中的作用，近年來引起了WHO、國際糖尿病聯(lián)盟和國內(nèi)外糖尿病專家高度重視。1989年第42屆WHO大會(huì)要求各成員國要重視糖尿病的防治，要制訂和實(shí)施糖尿病預(yù)防計(jì)劃，逐步實(shí)現(xiàn)3級(jí)預(yù)防教育。而糖尿病高血壓教育是貫徹3級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。1985年世界糖尿病日宣傳的主題即為“ 糖尿病教育”，口號(hào)是“無知的代價(jià)”，對(duì)糖尿病無知將付出高昂的代價(jià)，糖尿病高血壓教育是防治糖尿病的核心。糖尿病高血壓教育的意義在于：（1）組織和提高患者及家屬對(duì)糖尿病高血壓的自我保健和管理能力；（2）患者和醫(yī)務(wù)人員合作，長(zhǎng)期嚴(yán)格控制代謝紊亂，達(dá)到理想目標(biāo)；（3）防治或延緩糖尿病高血壓慢性并發(fā)癥；（4）組織患者和家屬，調(diào)動(dòng)他們的積極性和創(chuàng)造性，患者相互教育，可起到醫(yī)務(wù)人員起不到的作用；（5）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷更新對(duì)糖尿病高血壓的防治水平和技能，這樣才能明顯降低個(gè)人和國家用于糖尿病的開支。

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