【摘要】

【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡檢查　支氣管肺泡灌洗　呼吸機相關(guān)性肺炎

【Abstract】 Objective To study the therapeutic effect of bronchoscopes irrigation for ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods 53 cases of severe VAP in our hospital from August 2001 to September 2007 were treated with bronchoscopes irrigation under ECG, blood pressure and SaO2 monitoring and 0.4g of Amikacin. The therapeutic effect was observed. Results The total effective and sputum culture masculine rates were 100% and 94.3%. The pulmonary infection was controlled in 3 to 11 days. None had severe complications. Conclusion The bronchoscopes irrigation is safe and simple, which can control infection effectively and worthy to spread and application.

【Key words】 bronchoscopy; bronchoalveolar lavage;VAP

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因［1］。隨著呼吸機廣泛應(yīng)用于危重病人搶救，并發(fā)VAP已成棘手問題，同時，如何更好地治療VAP以降低VAP的死亡率成為目前一大難題。我院自2001年8月～2007年9月對53例嚴重呼吸機相關(guān)性肺炎早期行纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗吸痰，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 VAP患者53例，男30例，女23例；年齡49～83歲（平均68.87±9.04歲）。原發(fā)病：顱腦外傷8例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭31例，有機磷農(nóng)藥中毒2例，腦血管意外10例，頸段脊髓病變1例，心搏驟停復(fù)蘇后1例。經(jīng)口氣管插管38例，氣管切開15例。臨床診斷標準［2］：機械通氣48ｈ以上且Ｘ線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤性病灶，又無其他原因解釋，并同時至少具備以下表現(xiàn)：（1）體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；（2）外周血 WBC≥10×109/L；（3）出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增加。

1.2 治療方法 使用床邊多功能監(jiān)護儀行心電、血壓和血氧監(jiān)護，并適當給予鎮(zhèn)靜劑，同時先給予高濃度吸氧，氣管套管內(nèi)直接滴入2%利多卡因2ml（操作過程可視情況追加利多卡因用量）。纖支鏡經(jīng)氣管套管插入，根據(jù)床邊X線胸片及纖支鏡所見選擇病變部位，予纖支鏡吸痰，并使用集痰器留取痰液做細菌培養(yǎng)及藥敏，同時以0.9% 氯化鈉液、α-糜蛋白酶及地塞米松沖洗粘稠痰液及有痰栓的支氣管，再吸出被稀釋的分泌物，每次約10ml，總灌洗量不超過60ml，在炎癥較重的肺段內(nèi)，注入被稀釋的敏感抗生素，一般使用丁胺卡那霉素，每次0.4g。術(shù)畢退出纖支鏡，整個操作時間控制在30min內(nèi)。術(shù)后再根據(jù)藥敏情況繼續(xù)全身綜合治療。若術(shù)中血氧飽和度（SaO2）<80% 或心率>140次/min，患者不能耐受，則退出纖支鏡暫停操作，吸純氧，待SaO2>90%、心率降至100次/min左右及患者平靜后重新操作。

1.3 療效判定 顯效：痰量明顯減少，咳嗽、咳痰、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少或消失，體溫、外周血白細胞、血氣分析等正常，X線胸片炎癥吸收，痰細菌、真菌培養(yǎng)陰性。有效：痰量減少，肺部啰音減少，體溫有所下降，X線胸片炎癥部分吸收。無效：治療后無改變或惡化。

1.4 結(jié)果 53例中灌洗治療1次18例，2次26例，3次以上9例。顯效42例，有效11例，總有效率100%。痰液培養(yǎng)致病菌陽性50例，陽性率94.3%。在灌洗過程中有8例SaO2降至80%以下，20例心率>140次/min，經(jīng)暫停操作、吸純氧后癥狀改善，均能按要求完成全部操作，無1例出現(xiàn)大咯血、窒息、喉痙攣、氣胸及嚴重心律失常等并發(fā)癥。肺部感染控制時間為3～11天，平均6.8天。

2 討論

2.1 VAP的特點 呼吸機相關(guān)性肺炎在機械通氣患者中的發(fā)生率為9%～69%,機械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險性增加1%～3%［3］。VAP的主要危險因素包括：老年，本組平均年齡大于60歲；患者機體免疫功能降低；患者口咽、鼻部細菌定植；胃內(nèi)pH值升高，細菌繁殖；機械通氣持續(xù)時間長；氣管導管內(nèi)細菌生物被膜 (BF)的形成；全身性預(yù)防性使用抗生素也會增加VAP的發(fā)病率。

2.2 纖支鏡灌洗治療的優(yōu)越性 （1） 機械通氣患者大多無力排痰，加之體位引流不暢等因素，導致氣道內(nèi)大量分泌物潴留或痰栓阻塞，嚴重影響了肺的換氣功能，使肺通氣與血液比例（V/Q）失調(diào)，進一步加重呼吸衰竭；且全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，感染控制不利，從而使病死率增加。因此，保持呼吸道通暢，消除粘性分泌物，改善肺通氣及換氣功能成為搶救病人的關(guān)鍵。（2）常規(guī)吸痰管反復(fù)吸痰，易致呼吸道黏膜損傷，且對支氣管內(nèi)深部粘稠痰栓難以吸出，痰培養(yǎng)易受污染，特異性差，陽性率低。而以纖支鏡吸痰目標性強，損傷小，避免常規(guī)吸痰的盲目性，可準確采集病灶部位的分泌物做細菌學檢查和藥敏，為選擇敏感有效的抗生素提供依據(jù)。經(jīng)纖支鏡吸痰細菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達80%～100%，敏感性達70%～90%，明顯高于喉口痰的準確性［4］。本組取痰培養(yǎng)的結(jié)果陽性率達94.3%，避免了盲目應(yīng)用廣譜抗生素，可以進一步降低細菌耐藥的發(fā)生。（3）通過纖支鏡把抗生素和激素直接注射到病灶部位，使病灶部位的藥物濃度顯著提高，很快達到有效的殺菌濃度。病灶部位的高濃度激素有消炎、抗過敏和解除支氣管痙攣作用，可較快促進病變的吸收好轉(zhuǎn)［5］，控制病情。本組均于3～11天內(nèi)控制肺部感染，并減少了全身抗生素用量。

2.3 治療體會 本組在治療中未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。筆者體會，在治療過程中應(yīng)注意心率、血壓及SaO2的監(jiān)測，當SaO2<80%或心率>140次/min時應(yīng)暫停操作，待各項指標改善后再繼續(xù)操作，防止因低氧血癥誘發(fā)嚴重心律失常等并發(fā)癥；麻醉要充分，麻醉重點是病灶部位的支氣管黏膜，避免灌洗過程的刺激反應(yīng)；同時要求操作者要技術(shù)熟練，動作輕柔，整個過程不超過30min，并嚴格控制入量。只要掌握好以上要點，纖支鏡灌洗安全可靠，且該操作術(shù)前準備簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻】
1 柏宏堅.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防.國外醫(yī)學·呼吸系統(tǒng)分冊,2000，20(2):83-85.
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4 張杰，張洪玉，翁心植.肺部感染的病原學診斷方法.中國內(nèi)鏡雜志，1988，4（6）：60-61.
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