腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策
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【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 后并發(fā)癥護(hù)理方法, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析我院2011年1月- 2011年10月對(duì)160例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 160 例成功行LC 手術(shù), 發(fā)生膽漏1例、術(shù)后出血1 例、皮下氣腫2例、切口感染3例等, 經(jīng)采取有效的護(hù)理措施, 患者均治愈出院。結(jié)論 術(shù)前指導(dǎo)患者作適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情變化是及早發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后并發(fā)癥的保證, 也是防止LC 術(shù)后發(fā)生不良后果的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥 護(hù)理
腹腔鏡膽囊切除術(shù)( Lapar oscopic cholecystect omy, LC) 已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。[1]但這一方法創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重。1988年杜波依斯(Dbois)率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術(shù)獲得成功。這一現(xiàn)代侵入性最小的手術(shù)很快在歐美國(guó)家得到推廣。臨床實(shí)踐證明這是一種手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。我院從1998年起已開展了該項(xiàng)技術(shù)，并取得令人滿意的效果。但是，由于各種原因，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)多種不適及并發(fā)癥。為提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后不良反應(yīng)，應(yīng)該高度重視對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。
1 資料與方法
1.1臨床資料
2011年1月～2011年10月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡(jiǎn)稱LC術(shù)）160例，其中慢性膽囊炎及結(jié)石共86例, 急性膽囊炎46例, 萎縮性膽囊炎28 例; 男92例,女68 例, 年齡18-71歲, 平均年齡48.5歲。手術(shù)時(shí)間為40-100min, 平均時(shí)間74min, 術(shù)中出血約10-70ml, 平均出血量30ml, 術(shù)后1- 2d 排氣進(jìn)流質(zhì)食物, 平均住院3-7d。發(fā)生膽漏1例、術(shù)后出血1例、皮下氣腫2例、切口感染3 例等, 經(jīng)采取有效的護(hù)理措施, 患者均治愈出院。現(xiàn)將其護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。
1.2方法
所有患者行LC術(shù)，全身麻醉，在患者的上腹部做2-3個(gè)1cm的腹腔鏡操作入口，置入腹腔鏡器械，建立二氧化碳人工氣腹，在電視監(jiān)測(cè)下行膽囊切除術(shù)。術(shù)后放置腹腔引流管，一般術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管。術(shù)后觀察患者有無(wú)呼吸道感染、惡心、嘔吐、傷口疼痛、出血及膽瘺等并發(fā)癥。
2 常見的并發(fā)癥
常見的并發(fā)癥有尿潴留，惡心、嘔吐，高碳酸血癥，膽管損傷及術(shù)后腸漏,皮下氣腫，背痛，肩痛，上腹部疼痛等癥狀和體征。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備
飲食調(diào)節(jié)，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予高蛋白飲食。對(duì)患者行宣傳教育，教會(huì)患者術(shù)后咳嗽方法，以便排除支氣管痰液。
3.2術(shù)前心理護(hù)理
患者最擔(dān)心的是手術(shù)是否成功, 能不能把膽囊結(jié)石徹底根治, 擔(dān)心中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后可能發(fā)生膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥, 存在緊張焦慮等不良情緒。筆者首先使患者盡快適應(yīng)環(huán)境, 多與其接觸、交流、溝通, 把握其心理動(dòng)態(tài), 耐心解釋病區(qū)環(huán)境及注意事項(xiàng), 介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、目的、注意事項(xiàng)等, 同時(shí)請(qǐng)術(shù)后患者現(xiàn)身說法,使患者解除心理障礙, 提高患者的自我調(diào)控能力和心理應(yīng)急能力，幫助其樹立對(duì)手術(shù)治療的信心，遵從醫(yī)囑，全方位治療，使其盡早康復(fù)。
3.3術(shù)后護(hù)理
3.3.1術(shù)后早期一般護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)進(jìn)行一次床上運(yùn)動(dòng)。
3.3.1.1上肢運(yùn)動(dòng)：
末輸液的手進(jìn)行握拳，松拳，反復(fù)5次，屈伸肘關(guān)節(jié)5次。
3.3.1.2下肢運(yùn)動(dòng)：
屈伸左右膝關(guān)節(jié)5次，上抬雙下肢5次。
3.3.1.3翻身運(yùn)動(dòng)：
未輸液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。
3.3.1.4鼓勵(lì)患者術(shù)后第二日晨自行下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，協(xié)助排氣，防止腸粘連。
3.3.2惡心、嘔吐的護(hù)理。
術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的原因較為復(fù)雜，一般分為中樞性和反射性兩種機(jī)制，大部分是麻醉反應(yīng)和氣腹反應(yīng)造成。我院LC術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后麻醉清醒前，患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物流入氣管引起窒息。麻醉清醒后觀察患者有無(wú)咳嗽、胸痛、呼吸困難、紫紺，確保呼吸道暢通，防止肺部感染。讓患者早期下床活動(dòng)。
3.3.3高碳酸血癥的護(hù)理。
通常腹腔鏡手術(shù)使用的膨腹介質(zhì)是CO2，術(shù)中大量吸收CO2造成高碳酸血癥，術(shù)后會(huì)有一定時(shí)間的延續(xù)，表現(xiàn)為面色潮紅，呼吸淺、慢、升高等，術(shù)后給于持續(xù)吸氧，提高氧分壓，促進(jìn)CO2的排出，利于恢復(fù)。
3.3.4醫(yī)源性膽道損傷的護(hù)理。
加強(qiáng)對(duì)患者生命體征和術(shù)后癥狀體征的觀察，特別是對(duì)腹部體征的觀察，患者有無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸、腹痛腹脹，腹肌緊張，壓痛、反跳痛，伴有惡心、嘔吐，脈搏增快、血壓下降等癥狀，密切觀察引流液的性質(zhì)、數(shù)量、色澤并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，必要時(shí)做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。
3.3.5飲食護(hù)理。
手術(shù)后，由于胃腸受到刺激，蠕動(dòng)減少，肝臟功能受到抑制，膽汁分泌量降低，會(huì)影響整個(gè)消化系統(tǒng)的功能。所以，術(shù)后1～2天，應(yīng)嚴(yán)格禁食，宜用靜脈滴注補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)。第3天起可視情況給予流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、藕粉、果汁等，隨后再逐漸改為脫脂牛奶加甜面包、稀粥、豆腐羹、棗泥米糊以及面食類等，持續(xù)低脂飲食。避免食用產(chǎn)氣的食物，以免加重腹脹。
4 體會(huì)
4.1重視心理護(hù)理。
隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以病人為中心的整體護(hù)理已在逐步取代以往的功能制護(hù)理。
4.2一定要保持呼吸道通暢。
4.3充足給氧是術(shù)后治療及護(hù)理的關(guān)鍵。
人工氣腹時(shí)，由于大量CO2氣體充入腹腔，加上氣腹使膈肌胎高，肺順應(yīng)性下降，影響氣體交換，可導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓下降及CO2潴留，可引起高碳酸血癥。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，可提高氧分壓，加速CO2排出，還可預(yù)防CO2氣體積聚膈下引起的反射性肩痛或不適。
4.4早期鍛煉可以明顯縮短術(shù)后最早排氣時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。
4.5注意飲食，一定要忌油膩。
因?yàn)槟懩仪谐?，膽囊濃縮功能喪失，肝臟分泌的膽汁如涓涓細(xì)流不斷排入十二指腸，大量進(jìn)食油膩食物，肝臟不可能一次釋放大量膽汁幫助消化，膽汁就會(huì)相對(duì)缺乏，食物中的脂肪得不到充分消化，容易產(chǎn)生腹瀉。
4.6留置尿管不是必須，鼓勵(lì)患者術(shù)后臥床自解。
如自解困難，可先熱敷小腹，然后在護(hù)士協(xié)助下，在床上坐在便盆上解便。我院160例未出現(xiàn)留置尿管患者。可減少潛在尿路感染。
4.7出院后應(yīng)指導(dǎo)患者增強(qiáng)日常活動(dòng)，飲食上應(yīng)予高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主，少吃炒菜，特別要忌食辛辣刺激性食物，不飲酒，這樣就能減少對(duì)膽道的不良刺激。
5 討論
LC手術(shù)作為一種全新的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)膽囊切除相比，術(shù)前準(zhǔn)備工作簡(jiǎn)單、術(shù)中對(duì)內(nèi)臟干擾少、切口小、美觀、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是目前腹部微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)典范。在患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)前給予心理指導(dǎo)，消除患者的緊張情緒。術(shù)后密切注意觀察患者的脈搏、血壓變化以及敷料的浸濕程度、速度等出血情況。如有出血，應(yīng)立即告知主治醫(yī)師，采取應(yīng)急措施。同時(shí)密切觀察患者有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，膽瘺的腹痛比內(nèi)出血的腹痛劇烈，腹膜刺激征更強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，盡量較少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 郭國(guó)徽, 舒秉俊, 金鑫, 等腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2004, 4(6) : 464.
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥 護(hù)理
腹腔鏡膽囊切除術(shù)( Lapar oscopic cholecystect omy, LC) 已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。[1]但這一方法創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重。1988年杜波依斯(Dbois)率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術(shù)獲得成功。這一現(xiàn)代侵入性最小的手術(shù)很快在歐美國(guó)家得到推廣。臨床實(shí)踐證明這是一種手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)。我院從1998年起已開展了該項(xiàng)技術(shù)，并取得令人滿意的效果。但是，由于各種原因，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)多種不適及并發(fā)癥。為提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后不良反應(yīng)，應(yīng)該高度重視對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。
1 資料與方法
1.1臨床資料
2011年1月～2011年10月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡(jiǎn)稱LC術(shù)）160例，其中慢性膽囊炎及結(jié)石共86例, 急性膽囊炎46例, 萎縮性膽囊炎28 例; 男92例,女68 例, 年齡18-71歲, 平均年齡48.5歲。手術(shù)時(shí)間為40-100min, 平均時(shí)間74min, 術(shù)中出血約10-70ml, 平均出血量30ml, 術(shù)后1- 2d 排氣進(jìn)流質(zhì)食物, 平均住院3-7d。發(fā)生膽漏1例、術(shù)后出血1例、皮下氣腫2例、切口感染3 例等, 經(jīng)采取有效的護(hù)理措施, 患者均治愈出院。現(xiàn)將其護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。
1.2方法
所有患者行LC術(shù)，全身麻醉，在患者的上腹部做2-3個(gè)1cm的腹腔鏡操作入口，置入腹腔鏡器械，建立二氧化碳人工氣腹，在電視監(jiān)測(cè)下行膽囊切除術(shù)。術(shù)后放置腹腔引流管，一般術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管。術(shù)后觀察患者有無(wú)呼吸道感染、惡心、嘔吐、傷口疼痛、出血及膽瘺等并發(fā)癥。
2 常見的并發(fā)癥
常見的并發(fā)癥有尿潴留，惡心、嘔吐，高碳酸血癥，膽管損傷及術(shù)后腸漏,皮下氣腫，背痛，肩痛，上腹部疼痛等癥狀和體征。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備
飲食調(diào)節(jié)，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予高蛋白飲食。對(duì)患者行宣傳教育，教會(huì)患者術(shù)后咳嗽方法，以便排除支氣管痰液。
3.2術(shù)前心理護(hù)理
患者最擔(dān)心的是手術(shù)是否成功, 能不能把膽囊結(jié)石徹底根治, 擔(dān)心中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后可能發(fā)生膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥, 存在緊張焦慮等不良情緒。筆者首先使患者盡快適應(yīng)環(huán)境, 多與其接觸、交流、溝通, 把握其心理動(dòng)態(tài), 耐心解釋病區(qū)環(huán)境及注意事項(xiàng), 介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、目的、注意事項(xiàng)等, 同時(shí)請(qǐng)術(shù)后患者現(xiàn)身說法,使患者解除心理障礙, 提高患者的自我調(diào)控能力和心理應(yīng)急能力，幫助其樹立對(duì)手術(shù)治療的信心，遵從醫(yī)囑，全方位治療，使其盡早康復(fù)。
3.3術(shù)后護(hù)理
3.3.1術(shù)后早期一般護(hù)理，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)進(jìn)行一次床上運(yùn)動(dòng)。
3.3.1.1上肢運(yùn)動(dòng)：
末輸液的手進(jìn)行握拳，松拳，反復(fù)5次，屈伸肘關(guān)節(jié)5次。
3.3.1.2下肢運(yùn)動(dòng)：
屈伸左右膝關(guān)節(jié)5次，上抬雙下肢5次。
3.3.1.3翻身運(yùn)動(dòng)：
未輸液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。
3.3.1.4鼓勵(lì)患者術(shù)后第二日晨自行下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，協(xié)助排氣，防止腸粘連。
3.3.2惡心、嘔吐的護(hù)理。
術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的原因較為復(fù)雜，一般分為中樞性和反射性兩種機(jī)制，大部分是麻醉反應(yīng)和氣腹反應(yīng)造成。我院LC術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后麻醉清醒前，患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物流入氣管引起窒息。麻醉清醒后觀察患者有無(wú)咳嗽、胸痛、呼吸困難、紫紺，確保呼吸道暢通，防止肺部感染。讓患者早期下床活動(dòng)。
3.3.3高碳酸血癥的護(hù)理。
通常腹腔鏡手術(shù)使用的膨腹介質(zhì)是CO2，術(shù)中大量吸收CO2造成高碳酸血癥，術(shù)后會(huì)有一定時(shí)間的延續(xù)，表現(xiàn)為面色潮紅，呼吸淺、慢、升高等，術(shù)后給于持續(xù)吸氧，提高氧分壓，促進(jìn)CO2的排出，利于恢復(fù)。
3.3.4醫(yī)源性膽道損傷的護(hù)理。
加強(qiáng)對(duì)患者生命體征和術(shù)后癥狀體征的觀察，特別是對(duì)腹部體征的觀察，患者有無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸、腹痛腹脹，腹肌緊張，壓痛、反跳痛，伴有惡心、嘔吐，脈搏增快、血壓下降等癥狀，密切觀察引流液的性質(zhì)、數(shù)量、色澤并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，必要時(shí)做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備。
3.3.5飲食護(hù)理。
手術(shù)后，由于胃腸受到刺激，蠕動(dòng)減少，肝臟功能受到抑制，膽汁分泌量降低，會(huì)影響整個(gè)消化系統(tǒng)的功能。所以，術(shù)后1～2天，應(yīng)嚴(yán)格禁食，宜用靜脈滴注補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)。第3天起可視情況給予流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、藕粉、果汁等，隨后再逐漸改為脫脂牛奶加甜面包、稀粥、豆腐羹、棗泥米糊以及面食類等，持續(xù)低脂飲食。避免食用產(chǎn)氣的食物，以免加重腹脹。
4 體會(huì)
4.1重視心理護(hù)理。
隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以病人為中心的整體護(hù)理已在逐步取代以往的功能制護(hù)理。
4.2一定要保持呼吸道通暢。
4.3充足給氧是術(shù)后治療及護(hù)理的關(guān)鍵。
人工氣腹時(shí)，由于大量CO2氣體充入腹腔，加上氣腹使膈肌胎高，肺順應(yīng)性下降，影響氣體交換，可導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓下降及CO2潴留，可引起高碳酸血癥。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，可提高氧分壓，加速CO2排出，還可預(yù)防CO2氣體積聚膈下引起的反射性肩痛或不適。
4.4早期鍛煉可以明顯縮短術(shù)后最早排氣時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。
4.5注意飲食，一定要忌油膩。
因?yàn)槟懩仪谐?，膽囊濃縮功能喪失，肝臟分泌的膽汁如涓涓細(xì)流不斷排入十二指腸，大量進(jìn)食油膩食物，肝臟不可能一次釋放大量膽汁幫助消化，膽汁就會(huì)相對(duì)缺乏，食物中的脂肪得不到充分消化，容易產(chǎn)生腹瀉。
4.6留置尿管不是必須，鼓勵(lì)患者術(shù)后臥床自解。
如自解困難，可先熱敷小腹，然后在護(hù)士協(xié)助下，在床上坐在便盆上解便。我院160例未出現(xiàn)留置尿管患者。可減少潛在尿路感染。
4.7出院后應(yīng)指導(dǎo)患者增強(qiáng)日常活動(dòng)，飲食上應(yīng)予高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主，少吃炒菜，特別要忌食辛辣刺激性食物，不飲酒，這樣就能減少對(duì)膽道的不良刺激。
5 討論
LC手術(shù)作為一種全新的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)膽囊切除相比，術(shù)前準(zhǔn)備工作簡(jiǎn)單、術(shù)中對(duì)內(nèi)臟干擾少、切口小、美觀、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是目前腹部微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)典范。在患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)前給予心理指導(dǎo)，消除患者的緊張情緒。術(shù)后密切注意觀察患者的脈搏、血壓變化以及敷料的浸濕程度、速度等出血情況。如有出血，應(yīng)立即告知主治醫(yī)師，采取應(yīng)急措施。同時(shí)密切觀察患者有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，膽瘺的腹痛比內(nèi)出血的腹痛劇烈，腹膜刺激征更強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，盡量較少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 郭國(guó)徽, 舒秉俊, 金鑫, 等腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2004, 4(6) : 464.