部分藥物致錐體外系反應(yīng)的診治體會
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于澤年 馬翠榮 劉欣然1由 分享
【關(guān)鍵詞】錐體外系反應(yīng) 部分藥物 氫溴酸東莨菪堿
隨著臨床藥物的廣泛應(yīng)用，部分醫(yī)務(wù)人員對有些藥物又缺乏充分的了解，藥物不良反應(yīng)時有發(fā)生，不僅使病情加重，而且增加了醫(yī)療費用，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，引發(fā)諸多醫(yī)療糾紛。藥物致錐體外系不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣，并與某些疾病具有相同臨床表現(xiàn)而致誤診誤治。筆者自1999年2月～2011年9月共收治因藥物致錐體外系不良反應(yīng)23例。現(xiàn)將診治體會分析如下：
1 臨床資料
1.1 本組23例患者，男性15例，女性8例。年齡4～65歲，平均36.8歲。原發(fā)疾?。杭毙晕改c炎6例，食物中毒3例，小兒抽動癥2例，美尼爾氏綜合癥4例，頑固性呃逆3例，過敏性蕁麻疹4例，偏頭痛1例。分別應(yīng)用甲氧氯普胺7例，鹽酸硫必利5例，異丙嗪3例，氟哌啶醇2例，鹽酸氟桂利嗪3例，吡哌酸1例，多潘立酮2例。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者錐體外系不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要有：急性肌張力障礙17例，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、雙眼向上凝視、呼吸運動障礙及吞咽困難等表現(xiàn)；面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀7例；遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)口—舌—頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等4例。
1.3 誤診病例 共9例。分別為：癔癥3例，腦梗塞3例，低鈣抽搐2例，癲癇1例。
1.4 輔助檢查 15例血生化檢查：血鈣及電解質(zhì)未見異常。20例頭顱CT檢查：4例老年患者有腔隙腦梗死。13例腦電圖檢查未見異常。
1.5 治療與結(jié)果 考慮為藥物致錐體外系不良反應(yīng)的患者，均立即停用相關(guān)藥物。
并給予氫溴酸東莨菪堿注射液0.3mg～0.6mg靜脈點滴，咪達唑侖2～10mg靜注或地西泮5～10mg肌注或靜注，輸液葡萄糖、生理鹽水等1000～3000ml，8例曾應(yīng)用呋塞米20mg靜注以利尿促排泄。經(jīng)治療20分鐘～6小時，癥狀完全消失或緩解，有效率100%。
2 討論
錐體外系是人體運動系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運動與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡，當(dāng)多巴胺減少或乙酰膽堿相對增多時，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進的癥狀，出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難；靜坐不能，出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)口—舌—頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，這就是錐體外系反應(yīng)[1]。
錐體外系反應(yīng)的機制，是新紋狀體中存在的抑制性多巴胺遞質(zhì)和興奮性乙酰膽堿遞質(zhì)之間的功能失調(diào)[2]。多種抗精神病藥物、中樞性鎮(zhèn)吐藥、抗癲癇藥物、抗組織胺藥甚至部分抗菌藥，通過阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦、黑質(zhì)網(wǎng)狀體、延髓等部位的多巴胺受體，這樣乙酰膽堿功能相對占優(yōu)勢引起協(xié)調(diào)障礙進而出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的副作用[3]。
本組病例應(yīng)用M膽堿受體阻斷藥氫溴酸東莨菪堿，它對眼平滑肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較阿托品強，抑制大腦皮層，特別是運動區(qū)，對抗乙酰膽堿功能亢進，調(diào)節(jié)興奮乙酰膽堿遞質(zhì)與多巴胺遞質(zhì)之間的功能平衡[4]。再加用鎮(zhèn)靜類藥物如短速效的咪達唑侖等，以及促排泄輸液等治療措施，從而達到良好的療效。
藥源性錐體外系反應(yīng)在臨床上尤常見。有多種常用藥具有引起錐體外系反應(yīng)副作用的藥物，如異丙嗪、咳必清、阿托品、甲氧氯普胺、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奮乃靜等。這些藥物都可在一定程度上產(chǎn)生錐體外系興奮作用，并可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對錐體外系的控制失調(diào)，使得錐體外系興奮性增強，結(jié)果由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控，從而引起一系列與肌力和肌緊張相關(guān)的癥狀和體征。藥源性錐體外系反應(yīng)發(fā)作時間數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，有時可持續(xù)更長時間。不伴發(fā)熱等其他嚴(yán)重癥狀，神志清。腦電圖及腦CT均無重要異常發(fā)現(xiàn)。預(yù)后較好。藥源性錐體外系反應(yīng)是完全可以有效預(yù)防的，關(guān)鍵在于要遵醫(yī)囑用藥，不要輕易加大用藥劑量，要注意用藥的途徑、方法、個體化劑量，更不要隨意買藥來服用。如果出現(xiàn)異常要立即停藥，并與醫(yī)生極時取得聯(lián)系。
本組9例誤診原因：病史采集不詳細，未詳細詢問服藥史，診斷思路狹窄，對藥物致錐體外系不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不了解、不熟悉。
參 考 文 獻
[1] 安德仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2000.618-622.
[2] 楊藻宸.醫(yī)用藥理學(xué).第3版.人民衛(wèi)生出版社.1997. 124-132.
[3] 楊建華，唐元萍.胃復(fù)安致錐體外系反應(yīng)22例分析.中國醫(yī)學(xué)文摘.內(nèi)科學(xué).2006.27.6.
[4] 陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社。2000.217.
隨著臨床藥物的廣泛應(yīng)用，部分醫(yī)務(wù)人員對有些藥物又缺乏充分的了解，藥物不良反應(yīng)時有發(fā)生，不僅使病情加重，而且增加了醫(yī)療費用，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，引發(fā)諸多醫(yī)療糾紛。藥物致錐體外系不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣，并與某些疾病具有相同臨床表現(xiàn)而致誤診誤治。筆者自1999年2月～2011年9月共收治因藥物致錐體外系不良反應(yīng)23例。現(xiàn)將診治體會分析如下：
1 臨床資料
1.1 本組23例患者，男性15例，女性8例。年齡4～65歲，平均36.8歲。原發(fā)疾?。杭毙晕改c炎6例，食物中毒3例，小兒抽動癥2例，美尼爾氏綜合癥4例，頑固性呃逆3例，過敏性蕁麻疹4例，偏頭痛1例。分別應(yīng)用甲氧氯普胺7例，鹽酸硫必利5例，異丙嗪3例，氟哌啶醇2例，鹽酸氟桂利嗪3例，吡哌酸1例，多潘立酮2例。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者錐體外系不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要有：急性肌張力障礙17例，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、雙眼向上凝視、呼吸運動障礙及吞咽困難等表現(xiàn)；面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀7例；遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)口—舌—頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等4例。
1.3 誤診病例 共9例。分別為：癔癥3例，腦梗塞3例，低鈣抽搐2例，癲癇1例。
1.4 輔助檢查 15例血生化檢查：血鈣及電解質(zhì)未見異常。20例頭顱CT檢查：4例老年患者有腔隙腦梗死。13例腦電圖檢查未見異常。
1.5 治療與結(jié)果 考慮為藥物致錐體外系不良反應(yīng)的患者，均立即停用相關(guān)藥物。
并給予氫溴酸東莨菪堿注射液0.3mg～0.6mg靜脈點滴，咪達唑侖2～10mg靜注或地西泮5～10mg肌注或靜注，輸液葡萄糖、生理鹽水等1000～3000ml，8例曾應(yīng)用呋塞米20mg靜注以利尿促排泄。經(jīng)治療20分鐘～6小時，癥狀完全消失或緩解，有效率100%。
2 討論
錐體外系是人體運動系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運動與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡，當(dāng)多巴胺減少或乙酰膽堿相對增多時，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進的癥狀，出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動作遲緩、肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難；靜坐不能，出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)口—舌—頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，這就是錐體外系反應(yīng)[1]。
錐體外系反應(yīng)的機制，是新紋狀體中存在的抑制性多巴胺遞質(zhì)和興奮性乙酰膽堿遞質(zhì)之間的功能失調(diào)[2]。多種抗精神病藥物、中樞性鎮(zhèn)吐藥、抗癲癇藥物、抗組織胺藥甚至部分抗菌藥，通過阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦、黑質(zhì)網(wǎng)狀體、延髓等部位的多巴胺受體，這樣乙酰膽堿功能相對占優(yōu)勢引起協(xié)調(diào)障礙進而出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的副作用[3]。
本組病例應(yīng)用M膽堿受體阻斷藥氫溴酸東莨菪堿，它對眼平滑肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較阿托品強，抑制大腦皮層，特別是運動區(qū)，對抗乙酰膽堿功能亢進，調(diào)節(jié)興奮乙酰膽堿遞質(zhì)與多巴胺遞質(zhì)之間的功能平衡[4]。再加用鎮(zhèn)靜類藥物如短速效的咪達唑侖等，以及促排泄輸液等治療措施，從而達到良好的療效。
藥源性錐體外系反應(yīng)在臨床上尤常見。有多種常用藥具有引起錐體外系反應(yīng)副作用的藥物，如異丙嗪、咳必清、阿托品、甲氧氯普胺、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奮乃靜等。這些藥物都可在一定程度上產(chǎn)生錐體外系興奮作用，并可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對錐體外系的控制失調(diào)，使得錐體外系興奮性增強，結(jié)果由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控，從而引起一系列與肌力和肌緊張相關(guān)的癥狀和體征。藥源性錐體外系反應(yīng)發(fā)作時間數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，有時可持續(xù)更長時間。不伴發(fā)熱等其他嚴(yán)重癥狀，神志清。腦電圖及腦CT均無重要異常發(fā)現(xiàn)。預(yù)后較好。藥源性錐體外系反應(yīng)是完全可以有效預(yù)防的，關(guān)鍵在于要遵醫(yī)囑用藥，不要輕易加大用藥劑量，要注意用藥的途徑、方法、個體化劑量，更不要隨意買藥來服用。如果出現(xiàn)異常要立即停藥，并與醫(yī)生極時取得聯(lián)系。
本組9例誤診原因：病史采集不詳細，未詳細詢問服藥史，診斷思路狹窄，對藥物致錐體外系不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不了解、不熟悉。
參 考 文 獻
[1] 安德仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2000.618-622.
[2] 楊藻宸.醫(yī)用藥理學(xué).第3版.人民衛(wèi)生出版社.1997. 124-132.
[3] 楊建華，唐元萍.胃復(fù)安致錐體外系反應(yīng)22例分析.中國醫(yī)學(xué)文摘.內(nèi)科學(xué).2006.27.6.
[4] 陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社。2000.217.