急性闌尾炎誤診臨床分析
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于燕勒 1由 分享
急性闌尾炎是基層醫(yī)院常見(jiàn)病、多發(fā)病，我院2000年1月—2007年12月共收治闌尾炎1836例，誤診55例，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組女性31例，男性24例。年齡4-68歲。發(fā)病時(shí)間30min-10d不等。平均36h。
1.2 臨床特點(diǎn) ：均有明顯腹痛。伴發(fā)熱39例，惡心、嘔吐36例。體征：全部病例均有右下腹壓痛、反跳痛38例；血常規(guī)WBC>1.0×109,41例，體溫升高38.50C以上25例Hb<100g/L，10例。尿常規(guī)檢查隱血陽(yáng)性11例，白細(xì)胞陽(yáng)性11例。B超檢查右下腹積液30例，右下腹包塊5例。X線腸腔積氣21例。
2 結(jié)果
2.1 誤診的疾病
其它疾病誤診為闌尾炎29例。右側(cè)卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例，右側(cè)化膿性卵管炎2例，回腸結(jié)核2例，腸系膜淋巴結(jié)炎6例，右輸尿管結(jié)石2例，十二指腸潰瘍穿孔1例，美克爾（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部腫瘤3例。闌尾類癌2例。闌尾炎誤診為其它疾病24例。包括：宮外孕8例，腸系膜淋巴結(jié)炎7例，急性膽囊炎3例，急性胃腸炎4例，急性胰腺炎1例，右側(cè)髂窩膿腫1例。
2.2 治療結(jié)果
①其它疾病誤診為闌尾炎29例中，12例婦科疾病均手術(shù)治療，其中：巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例。行修補(bǔ)術(shù)8例右側(cè)附件切除2例，結(jié)腸癌及闌尾類癌行右半結(jié)腸切除5例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，Meckel憩室切除1例，其余保守治愈。
②闌尾炎誤診為其它疾病的24例中，宮外孕8例，急性膽囊炎3例，右側(cè)髂窩膿腫1例，手術(shù)治愈；其余查明病因后保守治療治愈。住院時(shí)間5～28天，平均9天。
3 討論
急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥，其癥狀變化多端。因涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病，且發(fā)病急、表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快。臨床醫(yī)師，需認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)具體的病人，仔細(xì)鑒別才能達(dá)到準(zhǔn)確診斷，否則易造成誤診誤治：包括急性闌尾炎誤診為其它疾病及其它疾病誤診闌尾炎。
3.1 思想重視：①對(duì)闌尾炎重視不夠，認(rèn)為是常見(jiàn)病、多發(fā)病、小手術(shù)。只重視局部體征及1～2項(xiàng)檢查結(jié)果而匆匆手術(shù)。②)詢問(wèn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單，片面理解轉(zhuǎn)移痛，忽視綜合性分析的重要性，只關(guān)注了闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，未對(duì)腹痛開(kāi)始的部位、性質(zhì)、程度、變化以及放射痛認(rèn)真詢問(wèn)并加以分析。③)腹部檢查欠仔細(xì)，腹痛患者不能只滿足右下腹壓痛、反跳痛就妄下診斷，需要反復(fù)多次細(xì)致、耐心的腹部檢查，辨清引起疼痛的部位、性質(zhì)，再結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果綜合分析，才能確診斷。
上消化道穿孔患者常為板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區(qū)為??；右側(cè)泌尿系結(jié)石有明顯腎區(qū)叩擊痛，回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊及不全性腸梗的表現(xiàn)。④重視附助檢查，過(guò)去闌尾炎的診斷靠病史、癥狀、體征為診斷依據(jù)，而今隨著B(niǎo)超、彩超[1]、CT[2]的不斷開(kāi)發(fā)，醫(yī)技人員水平的提高，超彩已成為診斷闌尾炎重要輔助檢查。CT,MIR對(duì)闌尾炎的診斷已有較大的診斷價(jià)值，基層醫(yī)院未開(kāi)展的，對(duì)診斷困難、可去上級(jí)醫(yī)院行此項(xiàng)檢查。
3.2 打破思維局限： 典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點(diǎn)，但也有20%～30%的病例缺乏這一特點(diǎn)。對(duì)急性闌尾炎病理臨床特征認(rèn)識(shí)不足。急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)腔內(nèi)梗阻導(dǎo)致感染的過(guò)程。因此其特點(diǎn)是疼痛的轉(zhuǎn)移，而不是疼痛的擴(kuò)散，一般需要6～12h，少于2h的很少見(jiàn)。但因闌尾的變異或全內(nèi)臟異位，疼痛可轉(zhuǎn)移到腹部任何部位[3]。同時(shí)“腹痛”的病因很多，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病，要求醫(yī)生全面掌握各相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)。與闌尾位置相近的疾?。?Meckel氏憩室炎、傷寒、腸結(jié)核等引起的病變及腸穿孔,由于穿孔的位置大多在回腸末段100cm以內(nèi)與闌尾部位很近[4],且臨床癥狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張,故極易誤診為闌尾炎穿孔；本組Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室診斷比較困難，小腸造影有助診斷[5]，回腸結(jié)核並穿孔2例。對(duì)女性患者在診斷闌尾炎時(shí),要考慮患者有無(wú)宮外孕破裂,卵巢慮炮破裂出血,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病, 本組其它疾病誤診為闌尾炎29例中包括宮外孕5例，右側(cè)卵巢黃體破裂出血5例，右側(cè)化膿性輸卵管炎2例；闌尾炎誤診為其它疾病的24例中；宮外孕8例。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史及結(jié)婚生育史，對(duì)有惡心、嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)不正常的育齡女性應(yīng)將HCG和B超聯(lián)合檢查作為常規(guī)檢查。部分急腹癥病人只有通過(guò)婦科檢查才能作出鑒別診斷，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)婦科會(huì)診。
3.3 注意特殊人群闌尾炎的鑒別：小兒闌尾炎其病勢(shì)比成人發(fā)展快、病情重，穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。小兒急性闌尾炎早期診斷治療效果良好，但因其病史詢問(wèn)不清，癥狀不典型，查體不配合等原因易導(dǎo)致診斷延誤。小兒闌尾炎消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐較成人多見(jiàn)。炎癥滲出物易波及盆腔，刺激直腸而引起腹瀉而被誤診為胃腸炎。小兒系膜淋巴結(jié)炎與小兒闌尾炎有時(shí)難以鑒別。腸系膜淋巴結(jié)炎常常并發(fā)于上呼吸道感染后，如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出現(xiàn)右下腹痛。高頻彩超診斷及鑒別小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值，可作為首選診斷方法[6]。本組腸系膜淋巴結(jié)炎7例即通過(guò)彩超診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎而避免了不必要的手術(shù)。老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)性低，臨床癥狀不典型，多數(shù)人伴有其它疾病。當(dāng)闌尾炎診斷可疑時(shí)，應(yīng)常規(guī)作肛診檢查，大便常規(guī)檢查，必要時(shí)作大便隱血試驗(yàn)、癌胚抗原、結(jié)腸X線和結(jié)腸鏡檢查便于和結(jié)腸腫瘤等鑒別。闌尾切除手術(shù)時(shí)若遇有闌尾病變和癥狀不符時(shí)，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥可疑或雖有炎癥但盲腸擴(kuò)張明顯;腸壁僵硬、粘連,應(yīng)仔細(xì)探查回盲部[7]。對(duì)可疑的盲腸或腫塊應(yīng)認(rèn)真檢查，必要時(shí)做快速病理切片。本組兩例闌尾類癌由年輕醫(yī)生手術(shù)，而術(shù)后病理證實(shí)后行二次有伴結(jié)腸切除教訓(xùn)十分深刻。二例橫結(jié)腸癌行闌尾切除后一月內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻行二次手術(shù)，造成醫(yī)療糾紛。
3.4 診斷不明確時(shí)注意動(dòng)態(tài)觀察 任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，早期癥狀、體征不明顯時(shí)，多借助輔助檢查加以鑒別，診斷仍不明確時(shí)，邊治療邊動(dòng)態(tài)觀察癥狀、體征變化，以期盡早確診。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陳曉華.急性闌尾炎85例超聲診斷分析.［J］福建醫(yī)藥雜志,2007,29(3):51-52.
[2]張道理,梅海炳.小兒闌尾炎的CT診斷.［J］現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)藥,2007,19(1):59-60.
[3]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué)（中冊(cè)）［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1143-1147.
[4]葉瞬賓.外科學(xué).［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995，287-287.
[5]閆小艷，王愛(ài)英. Meckel氏憩室的診斷及誤診原因分析［J］臨床消化學(xué)雜志，2006，18（4）：229-232.
[6]張平，鐘玉琴，辛亞軍，等.高頻彩超對(duì)小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷價(jià)值［J］中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)2007，20（4）：409-410.
[7]沈志祥，陳喜蘭，譚詩(shī)云.消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學(xué). [M］上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：319-319.
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組女性31例，男性24例。年齡4-68歲。發(fā)病時(shí)間30min-10d不等。平均36h。
1.2 臨床特點(diǎn) ：均有明顯腹痛。伴發(fā)熱39例，惡心、嘔吐36例。體征：全部病例均有右下腹壓痛、反跳痛38例；血常規(guī)WBC>1.0×109,41例，體溫升高38.50C以上25例Hb<100g/L，10例。尿常規(guī)檢查隱血陽(yáng)性11例，白細(xì)胞陽(yáng)性11例。B超檢查右下腹積液30例，右下腹包塊5例。X線腸腔積氣21例。
2 結(jié)果
2.1 誤診的疾病
其它疾病誤診為闌尾炎29例。右側(cè)卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例，右側(cè)化膿性卵管炎2例，回腸結(jié)核2例，腸系膜淋巴結(jié)炎6例，右輸尿管結(jié)石2例，十二指腸潰瘍穿孔1例，美克爾（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部腫瘤3例。闌尾類癌2例。闌尾炎誤診為其它疾病24例。包括：宮外孕8例，腸系膜淋巴結(jié)炎7例，急性膽囊炎3例，急性胃腸炎4例，急性胰腺炎1例，右側(cè)髂窩膿腫1例。
2.2 治療結(jié)果
①其它疾病誤診為闌尾炎29例中，12例婦科疾病均手術(shù)治療，其中：巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例。行修補(bǔ)術(shù)8例右側(cè)附件切除2例，結(jié)腸癌及闌尾類癌行右半結(jié)腸切除5例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，Meckel憩室切除1例，其余保守治愈。
②闌尾炎誤診為其它疾病的24例中，宮外孕8例，急性膽囊炎3例，右側(cè)髂窩膿腫1例，手術(shù)治愈；其余查明病因后保守治療治愈。住院時(shí)間5～28天，平均9天。
3 討論
急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥，其癥狀變化多端。因涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病，且發(fā)病急、表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快。臨床醫(yī)師，需認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)具體的病人，仔細(xì)鑒別才能達(dá)到準(zhǔn)確診斷，否則易造成誤診誤治：包括急性闌尾炎誤診為其它疾病及其它疾病誤診闌尾炎。
3.1 思想重視：①對(duì)闌尾炎重視不夠，認(rèn)為是常見(jiàn)病、多發(fā)病、小手術(shù)。只重視局部體征及1～2項(xiàng)檢查結(jié)果而匆匆手術(shù)。②)詢問(wèn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單，片面理解轉(zhuǎn)移痛，忽視綜合性分析的重要性，只關(guān)注了闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，未對(duì)腹痛開(kāi)始的部位、性質(zhì)、程度、變化以及放射痛認(rèn)真詢問(wèn)并加以分析。③)腹部檢查欠仔細(xì)，腹痛患者不能只滿足右下腹壓痛、反跳痛就妄下診斷，需要反復(fù)多次細(xì)致、耐心的腹部檢查，辨清引起疼痛的部位、性質(zhì)，再結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果綜合分析，才能確診斷。
上消化道穿孔患者常為板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區(qū)為??；右側(cè)泌尿系結(jié)石有明顯腎區(qū)叩擊痛，回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊及不全性腸梗的表現(xiàn)。④重視附助檢查，過(guò)去闌尾炎的診斷靠病史、癥狀、體征為診斷依據(jù)，而今隨著B(niǎo)超、彩超[1]、CT[2]的不斷開(kāi)發(fā)，醫(yī)技人員水平的提高，超彩已成為診斷闌尾炎重要輔助檢查。CT,MIR對(duì)闌尾炎的診斷已有較大的診斷價(jià)值，基層醫(yī)院未開(kāi)展的，對(duì)診斷困難、可去上級(jí)醫(yī)院行此項(xiàng)檢查。
3.2 打破思維局限： 典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點(diǎn)，但也有20%～30%的病例缺乏這一特點(diǎn)。對(duì)急性闌尾炎病理臨床特征認(rèn)識(shí)不足。急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)腔內(nèi)梗阻導(dǎo)致感染的過(guò)程。因此其特點(diǎn)是疼痛的轉(zhuǎn)移，而不是疼痛的擴(kuò)散，一般需要6～12h，少于2h的很少見(jiàn)。但因闌尾的變異或全內(nèi)臟異位，疼痛可轉(zhuǎn)移到腹部任何部位[3]。同時(shí)“腹痛”的病因很多，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病，要求醫(yī)生全面掌握各相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)。與闌尾位置相近的疾?。?Meckel氏憩室炎、傷寒、腸結(jié)核等引起的病變及腸穿孔,由于穿孔的位置大多在回腸末段100cm以內(nèi)與闌尾部位很近[4],且臨床癥狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張,故極易誤診為闌尾炎穿孔；本組Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室診斷比較困難，小腸造影有助診斷[5]，回腸結(jié)核並穿孔2例。對(duì)女性患者在診斷闌尾炎時(shí),要考慮患者有無(wú)宮外孕破裂,卵巢慮炮破裂出血,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病, 本組其它疾病誤診為闌尾炎29例中包括宮外孕5例，右側(cè)卵巢黃體破裂出血5例，右側(cè)化膿性輸卵管炎2例；闌尾炎誤診為其它疾病的24例中；宮外孕8例。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史及結(jié)婚生育史，對(duì)有惡心、嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)不正常的育齡女性應(yīng)將HCG和B超聯(lián)合檢查作為常規(guī)檢查。部分急腹癥病人只有通過(guò)婦科檢查才能作出鑒別診斷，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)婦科會(huì)診。
3.3 注意特殊人群闌尾炎的鑒別：小兒闌尾炎其病勢(shì)比成人發(fā)展快、病情重，穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。小兒急性闌尾炎早期診斷治療效果良好，但因其病史詢問(wèn)不清，癥狀不典型，查體不配合等原因易導(dǎo)致診斷延誤。小兒闌尾炎消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐較成人多見(jiàn)。炎癥滲出物易波及盆腔，刺激直腸而引起腹瀉而被誤診為胃腸炎。小兒系膜淋巴結(jié)炎與小兒闌尾炎有時(shí)難以鑒別。腸系膜淋巴結(jié)炎常常并發(fā)于上呼吸道感染后，如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出現(xiàn)右下腹痛。高頻彩超診斷及鑒別小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值，可作為首選診斷方法[6]。本組腸系膜淋巴結(jié)炎7例即通過(guò)彩超診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎而避免了不必要的手術(shù)。老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)性低，臨床癥狀不典型，多數(shù)人伴有其它疾病。當(dāng)闌尾炎診斷可疑時(shí)，應(yīng)常規(guī)作肛診檢查，大便常規(guī)檢查，必要時(shí)作大便隱血試驗(yàn)、癌胚抗原、結(jié)腸X線和結(jié)腸鏡檢查便于和結(jié)腸腫瘤等鑒別。闌尾切除手術(shù)時(shí)若遇有闌尾病變和癥狀不符時(shí)，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥可疑或雖有炎癥但盲腸擴(kuò)張明顯;腸壁僵硬、粘連,應(yīng)仔細(xì)探查回盲部[7]。對(duì)可疑的盲腸或腫塊應(yīng)認(rèn)真檢查，必要時(shí)做快速病理切片。本組兩例闌尾類癌由年輕醫(yī)生手術(shù)，而術(shù)后病理證實(shí)后行二次有伴結(jié)腸切除教訓(xùn)十分深刻。二例橫結(jié)腸癌行闌尾切除后一月內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻行二次手術(shù)，造成醫(yī)療糾紛。
3.4 診斷不明確時(shí)注意動(dòng)態(tài)觀察 任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，早期癥狀、體征不明顯時(shí)，多借助輔助檢查加以鑒別，診斷仍不明確時(shí)，邊治療邊動(dòng)態(tài)觀察癥狀、體征變化，以期盡早確診。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陳曉華.急性闌尾炎85例超聲診斷分析.［J］福建醫(yī)藥雜志,2007,29(3):51-52.
[2]張道理,梅海炳.小兒闌尾炎的CT診斷.［J］現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)藥,2007,19(1):59-60.
[3]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué)（中冊(cè)）［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1143-1147.
[4]葉瞬賓.外科學(xué).［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995，287-287.
[5]閆小艷，王愛(ài)英. Meckel氏憩室的診斷及誤診原因分析［J］臨床消化學(xué)雜志，2006，18（4）：229-232.
[6]張平，鐘玉琴，辛亞軍，等.高頻彩超對(duì)小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷價(jià)值［J］中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)2007，20（4）：409-410.
[7]沈志祥，陳喜蘭，譚詩(shī)云.消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學(xué). [M］上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：319-319.