【摘要】目的:探討妊娠晚期羊水過少對圍生兒的影響及相關(guān)因素。方法:對132例妊娠晚期羊水過少孕婦進(jìn)行分析，并與羊水量正常分娩者進(jìn)行比較。結(jié)果:羊水過少高發(fā)于孕≥40周孕婦，在孕≥42周者中，羊水過少的發(fā)生率為13.5%，在孕40+1～41+6周者為4.28%，在孕37～40周者為2.86%，在孕＜37周者為2.21%；在妊娠合并癥者中為24.79%。羊水過少組剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫及羊水Ⅱ～Ⅲ度混濁發(fā)生率均較對照組高，且羊水量越少，羊水混濁及胎兒窘迫發(fā)生率越高。結(jié)論:羊水過少與延期妊娠及妊娠并發(fā)癥關(guān)系密切，它嚴(yán)重威脅圍生兒生命，造成不良妊娠結(jié)局。羊水過少確診后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，及時終止妊娠，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，可改善圍生兒預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】 羊水過少；圍生兒；相關(guān)性
妊娠晚期羊水量少于300ml者稱為羊水過少。羊水過少是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，是胎兒生命危險極其重要的信號。羊水過少的圍產(chǎn)兒死亡率較正常妊娠時高5倍，羊水量少于50ml，圍生兒死亡率高達(dá)88%［1］。近年隨著圍生醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，超聲診斷技術(shù)不斷提高，羊水過少的診斷率亦顯著提高，其對圍生兒的影響及相關(guān)因素也日益受到重視，及時發(fā)現(xiàn)和處理羊水過少對降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高圍產(chǎn)兒質(zhì)量有重要意義［2］。為探討羊水過少對圍生兒的影響及妊娠晚期羊水過少的相關(guān)因素，尋求正確、有效的處理方法，現(xiàn)將我院收治的妊娠晚期羊水過少病例者與年齡相配的正常孕婦比較，旨在為臨床防治提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料:2010年1月至2010年12月，我院住院分娩2980例，確診羊水過少132例，發(fā)生率為4.43%。羊水過少（觀察組）孕婦年齡22～41歲；其中初產(chǎn)婦99例，經(jīng)產(chǎn)婦為33例；孕＜37周16例，37～40周56例，40+1～41+6周（延期妊娠）45例，≥42周（過期妊娠）15例。隨機選擇同期羊水量正常的132例孕婦作為對照組，其年齡、孕周與羊水過少組具有可比性。
1.2羊水過少診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）超聲診斷法：羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）及羊水指數(shù)（AFI）：AFD＜3cm或AFI＜8cm為羊水過少臨界值；AFD≤2cm或AFI≤5cm為羊水過少絕對值［1］。（2）羊水直接測量法　陰道產(chǎn)以彎盤置會陰部積羊水，測量羊水量。剖宮產(chǎn)以切開子宮長約2cm、人工破膜后，立即用吸引管將羊水吸入吸引瓶內(nèi)計算羊水量，以羊水少于300ml為診斷羊水過少的標(biāo)準(zhǔn)。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法:采用x2和秩和檢驗。
2結(jié)果
2.1羊水過少與孕周的關(guān)系:隨著孕周的增加羊水過少發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01﹚。
2.2羊水過少與妊娠并發(fā)癥關(guān)系： 132例羊水過少中,妊娠并發(fā)癥者35例,發(fā)生率為26.51%,其中胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限(FGR)6例,妊娠期高血壓疾病(PIH)6例,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)5例,臍帶纏繞(本研究中不包括僅臍帶繞頸)11例,胎兒先天畸形1例。妊娠不同孕周羊水過少者的妊娠并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01﹚；孕＜37周有合并癥者高于孕≥37周者(P＜0.05～P＜0.01﹚;而孕40+1～41+6周和孕≥42周組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
2.3羊水過少妊娠結(jié)局情況：羊水過少組剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染發(fā)生率均明顯高于對照組（P<0.01）。（見表1）。
2.4羊水量與羊水污染、胎兒窘迫的關(guān)系:132例羊水過少中，羊水量≤100ml或羊水極少者59例（44.70%），羊水在101～299ml者73例（55.30%），羊水量≤100ml組羊水Ⅱ～Ⅲ度污染和胎兒窘迫發(fā)生率均高于羊水量101～299ml組（P＜0.01﹚。
3討論
3.1妊娠晚期羊水過少對圍生兒的影響:羊水過少時，胎盤功能低下，使胎兒處于缺血缺氧狀態(tài)，同時也改變了胎兒生活的內(nèi)在環(huán)境。子宮四周壓力直接作用于胎兒，臨產(chǎn)后子宮頻繁收縮，臍帶受壓，易加重胎兒缺氧。胎兒缺氧時腸系膜血管收縮，局部缺血增加腸蠕動，肛門排便污染羊水，故羊水少時胎兒窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染發(fā)生率高。且羊水量與胎兒窘迫和羊水污染有明顯關(guān)系，與文獻(xiàn)報道相似［3］。與大多數(shù)文獻(xiàn)報道一致［4］，本研究羊水過少組胎兒窘迫（34.1%）、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染(28.8%)均較對照組發(fā)生率高（P＜0.01﹚，新生兒胎糞吸入綜合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）1例，經(jīng)積極搶救治愈。因此羊水過少嚴(yán)重威脅圍生兒生命，易造成不良妊娠結(jié)局。
3.2影響妊娠晚期羊水過少的相關(guān)因素
3.2.1羊水過少發(fā)生率與孕周關(guān)系:過去認(rèn)為羊水過少的發(fā)生率很低，但隨著圍生醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，人們對羊水過少的重視及超聲診斷技術(shù)的提高，羊水過少的檢出明顯提高。有報道［5］，羊水過少發(fā)生率已增加至0.5%～5.5%，本組發(fā)生率為4.43%。且隨著孕周的增加羊水過少的發(fā)生率增加，故對于妊娠40周以上，尤其是過期妊娠者，產(chǎn)前常規(guī)B超等檢查有利于早期診斷。
3.2.2羊水過少與妊娠并發(fā)癥的關(guān)系:晚期妊娠羊水量是由母體、羊水和胎兒三者與其界面上雙向交換取得動態(tài)平衡的結(jié)果，三者任何一方異常均可影響羊水量。羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏量增加有關(guān)，常見原因有胎兒畸形、胎盤功能減退、羊膜病變、胎膜早破、延期或過期妊娠、臍帶異常以及FGR、PIH、ICP等因素有關(guān)。有妊娠并發(fā)癥的母體中胎兒存在慢性缺氧，胎兒血重新分配，以保證腦和心臟的血液供應(yīng)，而腎血流量減小，胎尿生成減少而致羊水過少。本文顯示，延期或過期妊娠者羊水過少發(fā)生率明顯高于孕＜40周者。由于孕周的增加，胎盤老化、鈣化等因素，導(dǎo)致胎盤功能低下，灌注量不足，胎兒脫水，羊水量明顯迅速減少。妊娠42周后，約30%孕婦羊水減少至300ml以下；若同時伴有羊水過少，胎糞污染可高達(dá)71%［5］。羊水過少在妊娠各期都會給為圍產(chǎn)兒帶來不良后果，尤其是臨產(chǎn)時常因臍帶受壓、宮縮直接影響胎盤血液循環(huán)致胎兒窘迫，甚至死亡。臨產(chǎn)后腹痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴張緩慢，產(chǎn)程往往延長，導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血。本院在132例羊水過少處理中，剖宮產(chǎn)128例（97.0%），剖宮產(chǎn)率雖高，但新生兒窒息僅12例（9.1%），其中6例為經(jīng)陰道分娩，新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）1例，經(jīng)積極搶救治愈，圍產(chǎn)兒死亡率為零，從而提高了圍產(chǎn)兒質(zhì)量。
3.3預(yù)防和處理:羊水過少的早期預(yù)防、早期診斷和及時處理是改善胎兒預(yù)后的關(guān)鍵。對于妊娠40周以下出現(xiàn)羊水過少者，應(yīng)仔細(xì)檢查有無胎兒畸形，對嚴(yán)重的胎兒畸形應(yīng)終止妊娠。在排除胎兒畸形后，應(yīng)做好產(chǎn)前保健，及早發(fā)現(xiàn)、治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，并適時終止妊娠，可減少羊水過少發(fā)生；對于妊娠40周以上者，尤其是過期妊娠者，應(yīng)常規(guī)行B超檢查及動態(tài)監(jiān)測羊水量及其變化，進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護等，了解胎盤功能。過期妊娠合并羊水過少應(yīng)加強監(jiān)護如胎動、胎心監(jiān)護、胎兒生物物理評分及動態(tài)監(jiān)測血尿E值的變化等，一旦確診應(yīng)立即終止妊娠。本組中羊水過少組剖宮產(chǎn)率為97.0%，明顯高于對照組43.9%（P＜0.01﹚，顯示羊水過少者剖宮產(chǎn)率高。有報道［7］，可在產(chǎn)程中持續(xù)內(nèi)監(jiān)護下行羊膜腔輸液及羊水置換，解除臍帶受壓，提高圍生兒存活率。是糾正胎心異常及羊水胎糞污染，治療胎兒窘迫、降低剖宮產(chǎn)率及預(yù)防新生兒MAS的有效方法。筆者認(rèn)為，羊水過少者可行人工破膜或羊膜鏡檢查了解羊水性狀，若羊水清、監(jiān)護未出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮頸條件好，可短期試產(chǎn)；若羊水黏稠，Ⅱ～Ⅲ度污染，各種監(jiān)護提示胎兒窘迫，應(yīng)及時選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。對羊水過少者，產(chǎn)時要做好新生兒搶救及復(fù)蘇的準(zhǔn)備，防止MAS及胎糞吸入性肺炎的發(fā)生。
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