【摘 要】 疼痛是燒傷患者最痛苦最常見的癥狀，燒傷疼痛是燒傷引起全身病理生理變化的必然結(jié)果，本文通過對(duì)289 例燒傷患者對(duì)其燒傷疼痛原因分析，評(píng)估及制定相應(yīng)的護(hù)理措施，可提高患者生存質(zhì)量、減輕患者痛苦早日康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】 燒傷疼痛；原因分析；評(píng)估；護(hù)理
疼痛使人產(chǎn)生悲觀情緒，起肌肉僵硬、呼吸急促、心率加快、血壓升高、心律紊亂、惡心、嘔吐,甚至心跳驟停。如果處理不當(dāng),給燒傷的救治和創(chuàng)面的愈合帶來不良影響。我們對(duì)2008 年9 月到2011年9 月的189 例燒傷患者疼痛的具體情況進(jìn)行評(píng)估分析，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施，及時(shí)滿足燒傷患者需求，更好地為患者服務(wù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
我院2008 年9 月到2011 年9 月共收治燒傷患者289 例，男182 例，女107 例，年齡3~77 歲，平均35.5 歲，燒傷面積最大75%，最小38%，平均40%，其中I度燒傷84 例，II度燒傷122 例，III度燒傷81 例
2 疼痛相關(guān)分析
2.1 燒傷深度不同，其疼痛的表現(xiàn)也不同
I度燒傷僅傷及表皮層，使部分真皮乳頭層神經(jīng)末梢暴露，常表現(xiàn)為皮膚感覺微過敏，淺II度燒傷傷及基底層和真皮乳頭層，由于豐富的神經(jīng)末梢受刺激，所以皮膚感覺過敏，局部感到劇烈疼痛，深I(lǐng)I度燒傷傷及真皮網(wǎng)狀層，由于神經(jīng)末梢部分被毀，所以皮膚一般感覺遲鈍，局部疼痛輕，III度燒傷傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪，肌肉和骨骼，由于神經(jīng)末梢全部被毀，所以皮膚感覺遲鈍，常規(guī)表現(xiàn)為無痛，或僅輕微疼痛[1]。
2.2 燒傷病程不同，疼痛特點(diǎn)也有差異
①體液滲出期：由于皮膚突然受熱力破壞，神經(jīng)末梢暴露或毀損，患者表現(xiàn)疼痛劇烈或疼痛疼痛消失。②急性感染期：由于創(chuàng)面暴露，水分丟失，創(chuàng)面結(jié)痂干燥，患者主訴持續(xù)性鈍痛。③創(chuàng)面修復(fù)期：由于翻身、換藥、烤燈植皮或其它一些醫(yī)源性操作，以及長(zhǎng)期臥床限制體位，患者感到持續(xù)疼痛外可突發(fā)劇痛。④康復(fù)期 多見于深I(lǐng)I度燒傷，創(chuàng)面愈合后1~3 天，由于瘢痕增生攣縮，患者主訴劇痛奇癢，有灼熱，發(fā)癢感
2.3 治療措施對(duì)患者疼痛的影響
如長(zhǎng)期的體位受限局部受壓或牽拉；大面積燒傷時(shí)，為保持創(chuàng)面干燥，采用烤燈風(fēng)吹不僅使體內(nèi)水分丟失和烤燈毒素的吸收，更使燒傷深度加深，創(chuàng)面切痂植皮不僅使壞死創(chuàng)面變成刀傷，更讓健康皮膚反復(fù)受損（供皮區(qū)），反復(fù)地創(chuàng)面處理（換藥或清潔創(chuàng)面）、輸液及功能鍛煉等。
2.4 患者不同心理變化，其疼痛的表現(xiàn)也不同
燒傷系突發(fā)災(zāi)難性疾病，患者入院多緊張、恐懼、痛域下降，表現(xiàn)為大呼小叫，甚至休克，隨著病情得到控制，患者恐懼、激動(dòng)，情緒有所緩解，但繁多的換藥、輸液翻身及其它一些醫(yī)源性操作，加之患者自我完整遭到破壞，其多訴痛不欲生，康復(fù)期面對(duì)傷殘、毀容、對(duì)自身前途的擔(dān)憂，加之瘢痕形成刺痛奇癢，功能鍛煉牽拉疼痛，患者可表現(xiàn)為煩躁不安，難以堅(jiān)持
2.5 個(gè)體因素不同，對(duì)疼痛的耐受力也不同
一般體力勞動(dòng)者比腦力勞動(dòng)者高，男性對(duì)疼痛的耐受性比女性高，患者程度高者較易緩解疼痛[2]。
3 疼痛主觀評(píng)估指標(biāo)
3.1 VAS
VAS用于疼痛的評(píng)估在我國臨床使用較為廣泛[3]，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 厘米的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別"0"分端和"10"分端，"0"分表示無痛，"10"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定以"0～2"分為"優(yōu)"，"3～5"分為“良"，"6～8"為”可"，>"8"分為"差"。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評(píng)分，并對(duì)燒傷疼痛治療的效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。此方法簡(jiǎn)單且易行，相對(duì)比較客觀而且敏感，目前臨床常用的VAS尺正面為"0"端和"10"端之間有一游動(dòng)標(biāo)，背面有"0-10"的刻度，實(shí)用而方便。
3.2 面部表情分級(jí)評(píng)分(Face rating scale,FRS)
FRS較為客觀并且方便，它是在模擬評(píng)分方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，使用從快樂到悲傷及哭泣的6 個(gè)不同表現(xiàn)的面容，簡(jiǎn)單易懂，適用面相對(duì)較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的燒傷患者也可供臨床參考[3]。
3.3 行為和生理指標(biāo)評(píng)估
對(duì)于不能說話或無法用語言確切表達(dá)的燒傷患者，臨床只能根據(jù)其行為和某些生理指標(biāo)的變化進(jìn)行細(xì)致的觀察，記錄并加以分析研究，再進(jìn)一步對(duì)其疼痛作出判斷，例如表情，體位，血壓，心率和呼吸等指標(biāo)。
4 護(hù)理要點(diǎn)
4.1 心理護(hù)理
患者入院后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)分秒必爭(zhēng)實(shí)施搶救、治療、護(hù)理，增強(qiáng)其安全感，自始自終相信患者，患者說多痛就有多痛 ，不可低估疼痛的程度，只有傷員自己才能真正評(píng)估其疼痛的程度[2]，并且護(hù)士所表現(xiàn)出得信任可改善患者的心情，從而減輕患者疼痛，護(hù)士要耐心解釋其疼痛的原因、病程進(jìn)展、治療方法及各項(xiàng)操作的目的，使患者增強(qiáng)信心與病魔做斗爭(zhēng)，增加其對(duì)疼痛的耐受力同時(shí)還可以動(dòng)員病人家屬朋友等社會(huì)支持系統(tǒng)的力量來幫助患者戰(zhàn)勝疾病。
4.2 舒適的護(hù)理
提供安靜環(huán)境，盡量安置單間病室，夜間護(hù)士查房動(dòng)作宜輕合理安排各項(xiàng)操作的時(shí)間和頻率，盡量減少對(duì)患者的刺激，讓患者得以安靜休息，減少體力的消耗，以便減輕疼痛等不適，長(zhǎng)期輸液者，可深靜脈置管，治療之余可給患者讀報(bào)，聽音樂，通過廣播電視、音樂幫助患者放松肌肉，緩解緊張情緒，轉(zhuǎn)移患者的注意力，能夠起到減輕疼。
4.3 體位的護(hù)理
患肢抬高，以利于滲出液回流減輕組織腫脹疼痛，移動(dòng)肢體時(shí)需動(dòng)作輕柔，避免突然的體位變化而引起患者疼痛甚至血管痙攣，創(chuàng)面烤燈照射時(shí)燈距為30～50 cm，并間歇照射。
4.4 觀察患者生命體征，評(píng)估止痛效果
若患者呼吸抑制、惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，并作詳細(xì)的護(hù)理記錄。如運(yùn)用吲哚美辛(消炎痛栓劑)等直腸給藥，須注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用[4]。
4.5 浸浴療法
浸浴療法可清潔患者創(chuàng)面皮膚，減輕換藥時(shí)揭紗布的疼痛。全身浸泡時(shí)，如發(fā)現(xiàn)患者脈搏呼吸加快，面色蒼白等虛脫現(xiàn)象，立即終止浸泡[5]。對(duì)于皮膚皮瓣移植術(shù)后供皮區(qū)的疼痛，可適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥，但一般限用2 d，3 d后尚有明顯疼痛者須防創(chuàng)面感染。植皮區(qū)一般疼痛不明顯，如血供不足則表現(xiàn)疼痛嚴(yán)重，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)處理植皮。
4.6 藥物止痛的護(hù)理
Field等[6]研究表明，在燒傷患者換藥清創(chuàng)（2 s～50 彬kg嗎啡），但有顱腦外傷或吸人性損傷者忌用，以免引起呼吸抑制，可改用地西泮。運(yùn)送期間，合理的固定會(huì)使疼痛緩解，同時(shí)密切觀察生命體征，可適當(dāng)給予抗焦慮藥。治療過程中，燒傷患者在更換敷料和清創(chuàng)過程中所經(jīng)歷的疼痛是劇烈的，以至于對(duì)以后的各種治療實(shí)施都產(chǎn)生巨大的負(fù)效應(yīng)。在臨床工作中尤其應(yīng)該把重點(diǎn)放在這個(gè)患者自控鎮(zhèn)痛，使用前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確使用PCA泵，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸，并作詳細(xì)記錄。遇到患者呼吸抑制、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí) 報(bào)告醫(yī)生并予以相應(yīng)處理；發(fā)生尿潴留，可給予熱敷、按摩、針灸，必要時(shí)導(dǎo)尿。定期評(píng)估止痛效果，如鎮(zhèn)痛不全，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，酌情增加止痛藥的濃度、劑量，平時(shí)要妥善過程中實(shí)施未燒傷部位的按摩療法，患者的疼痛、焦慮和 恐懼都明顯改善
4.7 加強(qiáng)功能鍛煉的宣教向患者講解功能鍛煉對(duì)防止燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘連等的重要意義。并教其掌握正確的功能鍛煉方法，如維持功能性體位；指導(dǎo)和協(xié)助患者完成肢體及關(guān)節(jié)的自動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；適當(dāng)創(chuàng)面加壓；穿緊身衣等。鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，活動(dòng)度由小到大，逐漸擴(kuò)展至疼痛部。
5 體會(huì)
在護(hù)理燒傷患者的過程中，疼痛護(hù)理必須規(guī)范，應(yīng)有 設(shè)計(jì)合理的表格，記錄患者的疼痛病史、疼痛評(píng)分、對(duì)疼 痛的描述、疼痛的部位、性質(zhì)、給予的處理、鎮(zhèn)痛效果、藥物不良反應(yīng)等[8]。及時(shí)掌握燒傷患者的心理變化特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，更好地配合燒傷的各項(xiàng)治療，提高 對(duì)疼痛的耐受，使患者身心兩方面都處于最佳狀態(tài)，具有 重要的意義。
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