合并慢性前列腺炎的前列腺增生術后并發(fā)癥臨床分析
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作者：張雄偉 吳漢潮 陳強文 周練興 余承洸
【摘要】目的 探討合并慢性前列腺炎的前列腺增生術后常見并發(fā)癥原因及其防治措施。方法 對隨訪35例術前臨床診斷良性前列腺增生癥（BPH）合并慢性前列腺炎（CP）患者及12例術前臨床診斷BPH而術后病理診斷BPH合并CP患者前列腺切除術后進行分析，總結、歸納其并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治方法。結果 術后出血、尿道狹窄、尿路感染仍為最常見的并發(fā)癥，其次較為常見的并發(fā)癥為膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛，其他較少見的并發(fā)癥有電切綜合癥、排尿困難、尿失禁、性功能減退、深靜脈炎、肺梗死等。結論 術前及術后常規(guī)使用抗炎、逼尿肌松弛劑和α受體阻滯劑可有效防治膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛等較為常見的并發(fā)癥，對臨床診斷合并CP（特別是有癥狀的）的BHP患者有更明顯防治的效果。
【關鍵詞】前列腺增生癥 慢性前列腺炎 切除術 并發(fā)癥 防治 原因
【Abstract】 Objective To investigate the causes ,prevention and treatment of postoperative complications of prostatic hyperplasia complicating with chronic prostatitis .METHODS:35 cases diagnosed benign prostatic hyperplasia combining with chronic prostatitis preoperative and 12 clinical diagnosis of benign prostatic hyperplasia preoperative but pathological diagnosis of combining with chronic prostatitis postoperative ,who were accepted prostatectomy ,were followed up.RESULTS:Afteroperation hemorrhage, urethral stricture and urinary tract infection are the most frequent complication. TURS.Cystospasm, frequent micturition, urgent micturition,urodynia are the less frequent complication.Dysuria, urinary incontinence, defective ejaculation, phlebitis deep and pulmonary infarction and so on are the least.CONCLUSION:That medicating antibiotics, detrusor urinae relaxant and α-receptor blocker both preoperative and postoperative can effectively prevent and treat the frequent postoperative complications including cystospasm , frequent micturition,urgent micturition,urodynia et al, especially for the patiens who suffer prostatic hyperplasia complicating with chronic prostatitis.
【Key words】hyperplasia of prostate，chronic prostatitis，resection complication prevention and cure cause
良性前列腺增生癥（BPH）和慢性前列腺炎（CP）是前列腺最常見的兩種疾病。BPH并CP不少見。我院自2001年1月～2010年6月對合并CP的BPH47例進行手術治療，其中35例術前臨床診斷BPH合并CP（有臨床癥狀）,12例術前臨床診斷BPH而術后病理診斷為BPH合并CP。均對其進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)術后均有一定的并發(fā)癥，現(xiàn)總結、歸納、分析其并發(fā)癥發(fā)生的原因及其防治方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2001年1月～2010年6月對合并CP的BPH手術治療47例，年齡54～90歲，平均70.5歲，病程1～15年。根據(jù)國際前列腺癥狀評分（IPSS）、直腸（DRE）、彩色多普勒、尿流率測定、膀胱鏡檢、血清PSA等檢查，診斷為BPH，患者有不同程度的前列腺增大，Ⅰ°增生11例,Ⅱ°增生20例,Ⅲ°增生16例。均有排尿困難及尿頻癥狀，尿潴留并置尿管1次以上者15例，繼發(fā)膀胱結石8例，繼發(fā)膀胱憩室4例，并發(fā)返流性雙腎積水及腎功能有全5例，殘余尿量大于60ml15例。手術治療47例中的35例術前均據(jù)臨床癥狀、DRE、B超、前列腺液(EPS)常規(guī)及培養(yǎng)檢查等資料確認為BPH合并CP。6例因膀胱結石較大或膀胱憩室巨大而選擇行開放手術(經恥骨上前列腺切除術，同時處理結石或膀胱憩室),31例行TURP術，10例行TUVP術。
1.2 結果 術后IPSS評分明顯降低，梗阻癥狀及最大尿流率明顯改善。本組35例術前確為BPH合并CP患者，開放性手術時間50～90min（為經恥骨上前列腺切除術，不包括同時處理結石或膀胱憩室的時間）。TURP手術時間35～120min,術中沖洗液量約6000～35000ml。TUVP手術時間25～90min,術中沖洗液量約4500～30000ml。術后并發(fā)出血3例（8.6％），其中開放手術2例，TURP1例，大出血1例為開放手術患者。尿道狹窄2例（5.7％），其中前尿道1例，為TURP術式，后尿道1例，為開放術式。反復下尿路感染2例（5.7％），其中開放手術1例,TURP1例。頑固性膀胱痙攣2例（5.7％），其中開放手術1例，TURP1例。頑固性尿頻、尿急、尿痛2例（5.7％），均為開放手術患者。排尿困難1例（2.8％），為TURP術式。尿失禁1例（2.8％），為開放術式，為暫時性尿失禁，經藥物等治療，于術后約1個月尿失禁癥狀消失。急性附睪炎1例（2.8％），為開放術式。性功能減退2例（5.7％），均為開放手術患者。前列腺包膜穿孔2例（5.7％），為TURP術式。另組12例術后確認為BPH合并CP者，均為非開放術式。TURP手術時間25～80min,術中沖洗液量約5000～30000ml。TUVP手術時間25～60min, 術中沖洗液量約4000～25000ml。并發(fā)術后出血1例（8.3％），為TURP術式。尿道狹窄1例（8.3％），為TURP術式，切破靜脈竇1例（8.3％），為TURP術式。
2 討論
前列腺炎是50歲以下男性中最常見的泌尿男生殖系統(tǒng)疾病，在50歲以上占第三位［1］。過去一般認為，CP好發(fā)于青壯年男性，但近年來有關研究發(fā)現(xiàn)老年（60歲以上）患者也很常見，且常與BPH同時存在。袁冰等［2］報道自1986年1月以來2365例BPH術后組織病理學報告伴有CP者1691例，占68.2％,單純CP者為32例，占1.37％,并提示CP有上升趨勢。前列腺手術可出現(xiàn)術后并發(fā)出血、尿路感染、尿道狹窄、排尿困難、尿失禁、TURS、性功能減退、膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛、前列腺包膜穿孔、切破靜脈竇、深靜脈炎、肺梗死等。其中術后出血、尿道狹窄、尿路感染、排尿困難、尿失禁為BPH術后常見并發(fā)癥，而BPH合并CP時，術后并發(fā)膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛、性功能減退也較為常見，本文均對之進行討論。
2.1 術后出血：任何術式的前列腺切除術都會有發(fā)生出血的危險。出血仍是前列腺手術最常見的并發(fā)癥。本組手術47例，并發(fā)出血者4例，占8.5％，比國內目前大多數(shù)報道單純BPH術后并發(fā)出血發(fā)生率稍高。開放手術及TUBP術各2例，其中大出血者1例為開放術式患者。開放手術術后1～2d內最常見的并發(fā)癥為出血，出血的主要原因有：①前列腺位置較深，恥骨上經膀胱徑路顯露困難。②前列腺血供豐富，有膀胱下動脈、陰部內動脈、直腸下動脈、輸精管動脈、閉孔動脈等的分支共同供應前列腺。但主要血供來源于髂內動脈的分支膀胱下動脈（74.3％）,膀胱下動脈分為前列腺被膜組動脈和前列腺尿道組動脈進入腺體，后者從相當于膀胱頸后唇4～5點和7～8點處穿入腺體，發(fā)生前列腺增生時，此組動脈為供應增生腺體的主要動脈，因此在施行前列腺摘除術時有人強調結扎膀胱頸后唇4～5點和7～8點，但在前列腺增生時，此二組動脈的位置有發(fā)生改變的可能[3]。另外前列腺動脈來源廣泛，呈環(huán)形分布，膀胱和前列腺連接的任何一個部位均有動脈通過[4]，均成為出血發(fā)生率增高的因素。③術中剜除腺體困難或剜除平面不當，前列腺剜除后創(chuàng)面不能縫合，前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實。④手術擠壓前列腺腺體纖維蛋白溶解癥出現(xiàn)，可導致嚴重的大出血。⑤高血壓可促使和加重術后出血，如合并高血壓患者，術前未有效控制血壓，麻醉復蘇后或術后其他原因致血壓升高而導致出血。⑥未能有效隔離前列腺窩與膀胱。⑦氣囊放置位置不當，或氣囊導尿管質量不佳，氣囊破裂或引流不暢等。⑧術后膀胱痙攣引起膀胱出血，血塊形成致引流不暢，進而加重膀胱出血。⑨術后沖洗不當，如沖洗速度過慢，沖洗液更換不及時，或冬季沖洗液溫度過低。⑩凝血功能障礙，或某些藥物可能增加術后出血的風險。處理：①嚴格術前相關檢查，如血常規(guī)、出凝血時間等，停用影響凝血功能的藥物，如有血液病檢查異常，術前應相應的處理。②術前控制血壓在相對安全范圍，術后盡量減少血壓升高及其波動的因素。
③術徹底止血是預防術后出血的重要環(huán)節(jié)，正確的手術操作是減少出血的保障，剝離腺體時手指應緊貼腺體，手指不斷逐一向前，忌動作粗暴，BPH合并CP時，增生的腺體與外科包膜形成炎性浸潤，其間界限不清，摘除腺體時易致腺體殘留[5]，強行分離更易致包膜及靜脈叢損傷出血；術中迅速剜除前列腺腺體，并用溫濕紗布填塞腺窩止血，縫合膀胱頸后唇（腺窩后緣）時，應淺縫膀胱頸緣，深縫外科包膜斷緣，才能將前列腺包膜下動脈切實扎?。涣硗?，一些動脈可經膀胱頸前唇入腺體，因此后唇縫合滿意后仍有活動出血，應于前唇尋找并縫扎出血點[6]。本組病例手術并發(fā)出血占8.5％，比國內目前大多數(shù)報道單純BPH術后并發(fā)出血發(fā)生率高，而且大出血者1例為開放手術者，說明合并CP的BPH術后更易出血。④前列腺切除后縮小前列腺創(chuàng)口（重建的尿道內口）達到能通過拇指，氣囊壓迫確實，我院主張氣囊導管置于頸口，外作牽引，作者體會該法能防止血液返流入膀胱，利于沖洗通暢及前列腺窩正常退縮，加強止血效果。⑤術后鎮(zhèn)靜、止痛，解痙藥物使用，防治膀胱痙攣，保持沖洗通暢，必要時調整氣囊內液體量，如上述處理無效，可拔除導尿管，保留膀胱造瘺管。⑥將6-氨基已酸4～6g或對羧基芐胺等止血藥物從靜脈推注，可防治纖溶蛋白溶解癥致的出血。⑦如出血量大，沖洗無效，生命體征不穩(wěn)定應立即一邊維持生命征平穩(wěn)，一邊止血，及時重新縫合止血，必要時可行雙側髂內動脈結扎止血。除術后血壓波動升高、凝血功能障礙等開放手術也存在的出血常見原因外，TURP術后常見出血原因還有：①近期出血常見于術中止血不徹底及膀胱內切除的前列腺組織碎塊沖洗吸出不徹底，引起術后沖洗過程中前列腺組織堵塞尿管，膀胱過度充盈膨脹，導致前列腺切除創(chuàng)面繼發(fā)出血；術后遠期出血多由于前列腺切割創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面焦痂脫落所致。②術中切破包膜導致靜脈竇開放出血，止血困難，出血量大[7]。③術后清醒病人因疼痛、尿意刺激、過量運動、大便困難、腺窩感染等原因致繼發(fā)性出血。處理：①術中應徹底止血、徹底沖洗吸盡膀胱內切除的前列腺組織碎片和凝血塊，術前1～2周使用雌激素藥物或非那雄胺（保列治），有感染預先控制感染等可減少術中出血量[8]。②術后鎮(zhèn)靜、止痛、休息，避免劇烈運動，防咳嗽，保持大便通暢。③氣囊注水適量，牽引力適當。④如導尿填塞，沖洗困難，拔除尿管后迅速插入相對大號金屬尿管沖洗清除血塊，必要時電切鏡下清除血塊，并重新電凝止血，止血滿意后重新置三腔導尿管及膀胱沖洗，隨著經尿道切除前列腺技術的逐步推廣成熟，需改為開放手術止血的病例逐漸減少。TUVP術中出血較少或基本不出血。近期和遠期出血原因與TURP相似，但發(fā)生率較TURP低。
2.2 尿道狹窄：多發(fā)于術2～6周,多發(fā)于尿道球膜交界處及尿道外口。多因電切鏡鞘過粗，手術時間過長；導尿管過粗，留置過久，壓迫尿道，或合并炎癥；術前尿道外口偏小或術后牽引Foley導尿管，用紗布擠壓在尿道外口長間壓迫致局部缺血壞死，引起疤痕狹窄。后尿道狹窄常因術中膀胱頸口縮小過度或腺體殘留。防治方法：①術前控制尿路感染，通暢尿液引流。②縫合膀胱頸止血時，尿道內口能容拇指通過。③術中行膀胱造瘺時，常規(guī)先拔尿管，續(xù)留置膀胱造瘺管，尿道狹窄發(fā)生后，應先行尿道擴張術，擴張要早期開始，要定期，如無效，可考慮尿道鏡冷刀尿道內切開，對術后并發(fā)的尿道狹窄要求年資較高、經驗豐富的醫(yī)師才能實施，特別是后尿道狹窄，極易出現(xiàn)假道或致膀胱頸大出血；選擇電切鏡鞘及導尿管口徑適宜，避免粗暴進鏡，盡量縮短手術時間及置尿管時間，盡量切凈前列腺增生組織，切平創(chuàng)面，徹底止血，盡量選擇術后牽引尿管可用膠布固定于大腿內側，避免紗布擠壓尿道外口，若選紗布擠壓尿道外口牽引尿管，則要求擠壓尿道外口最好不超過4～6小時，經我院臨床病例觀察，作者體會，短時間內紗布擠壓尿道外口致尿道外口狹窄發(fā)生率并不高于前方法。
2.3 尿路感染及急性附睪炎：前列腺術后常見感染的原因有：①術前尿路感染未控制，尤其們發(fā)膀胱結石患者，本組發(fā)生反復下尿路感染者2例，其中1例為開放手術或同時處理膀胱結石患者；另外，由于CP易致前列腺窩感染，精道逆行致急性附睪炎機會增加[9]。②術前有尿潴留長期留尿管或膀胱造瘺管者。③導尿管選擇過粗，質硬或生物相容性差。④術后留置尿管或管時間過長。⑤術后未保持密閉無菌引流。⑥術中或術后沖洗膀胱未嚴格無菌操作，或各種導管包裝破損或超過有效期未被發(fā)現(xiàn)等。處理：術前控制感染，最好能據(jù)尿液培養(yǎng)及藥敏試驗結果應用敏感抗生素；對合并CP者，能規(guī)范藥物治療后手術為佳；選擇適當?shù)囊髂蚬?，密閉引流，嚴格無菌操作，必要時術后（再）行尿培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導抗感染治療。
2.4 尿失禁：前列腺切除時，內括約肌遭到不同程度的破壞，術后排尿主要為外括約肌控制，另外正常的膀胱功能對控制排尿也起重要作用。前列腺切除后排尿控制主要取決于外括約肌收縮張力和膀胱內壓之間的平衡，當膀胱內壓高于尿道阻力時，便出現(xiàn)尿失禁[10]。大多數(shù)為不完全性尿失禁。常見的原因有：①前列腺窩感染，合并CP時更易感染，刺激局部引起尿意急迫感，表現(xiàn)為類似尿失禁現(xiàn)象。②尿路炎癥、局部水腫及腺體組織殘留。③開放手術時術者操作粗暴，損傷尿道外括約肌。④膀胱功能障礙。⑤TURP或TUVP時電切范圍超過精阜并深度過度，損傷外括約肌，熱輻射引起尿道外括約肌不完全性損傷，或尿道外括約肌麻痹均可致尿失禁。處理：控制尿路感染，規(guī)范治療CP，開放手術操作精細尤其是擠切前列腺尖部尿道不能過度牽拉損傷，避免損傷外括約肌致尿失禁，TURP或TUVP時注意解剖標志，電切功率適當，一旦發(fā)生尿失禁，加強抗感染治療，加強盆底肌訓練，應用麻黃素、托特羅定、心得安等藥物治療[11]，可配合理療，如明確僅為因逼尿肌不穩(wěn)定致尿失禁患者，可選用抗膽堿藥物或平滑肌抑制劑即可，大多數(shù)不完全性尿失禁可在1～6個月內恢復。完全性尿失禁時，短時內可采取陰莖夾等暫時性措施，或進行抗尿失禁手術療法，較為理想和安全的是應用人工尿道括約?。ˋUS）裝置[12]。
2.5 排尿困難：常見原因：①合并CP時，因炎癥粘連，易致腺體殘留。②膀胱頸水腫。③膀胱頸攣縮、狹窄。④尿道狹窄。⑤膀胱失張力。⑥神經源性膀胱，術前未被檢出，術后出現(xiàn)癥狀。處理：避免腺體殘留，正確、精細手術操作，尿道狹窄時按前述（“尿道狹窄”部分）處理；如為膀胱失張力，配合針灸理療等治療，必要時永久性恥骨上經尿膀胱造瘺；如為神經源性膀胱者，可用a-受體阻滯劑配合理療、針灸等療法可奏效，動力學檢查及神經系統(tǒng)檢查明確診斷后則按神經源性膀胱處理。
2.6 膀胱痙攣：常見原因有：①術前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定（即不穩(wěn)定膀胱），CP絕大部分屬Ⅲ類CP（分類據(jù)NIH1995年提出的CP的分類系統(tǒng)[13]）Ⅲ類CP患者在進行動力學檢查時大多數(shù)有膀胱及前列腺尿道痙攣[14]，合并CP的BPH比單純的BPH術后更易發(fā)生膀胱痙攣，且癥狀常較重，本組發(fā)生頑固性膀胱痙攣2例，其中1例為合并膀胱結石患者，術前加重了下尿路炎癥、更易致膀胱不穩(wěn)定。②導尿管位置不當及其氣囊充盈過大，刺激膀胱三角區(qū)。③術后出血可由膀胱痙攣引起，反之，形成血塊堵塞沖洗管又可促進膀胱痙攣聽兩者互為因果。處理：①術前疑有不穩(wěn)定性膀胱的患者常規(guī)行尿動力學檢查，如患者有不穩(wěn)定性膀胱，則術應用鈣離子通過阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑降低三角區(qū)后尿道的敏感性。②術前預計患者術后可能出現(xiàn)膀胱痙攣，宜在手術最后留置硬外管，予小劑量嗎非注射液（2.5mg/次。2～3次/d，持續(xù)2～3天）有良效。③術中妥善安置尿管位置，氣囊內注入生理鹽水20～25ml為宜，必要時沖洗液清后抽出氣囊人液體，用絲線固定于包皮系帶處，以減少尿管對三角區(qū)的刺激。④保持沖洗通暢，如發(fā)生膀胱痙攣，可按不穩(wěn)定膀胱之用藥進行治療，大多能控制。作者體會，在本院行前列腺手術的大部分患者在術后的恢復過程中，或多或少在一定程度上出現(xiàn)過膀胱痙攣，只是因為當時及時相應處理癥狀很快消失而疏于統(tǒng)計，導致報告病例數(shù)遠遠比現(xiàn)實中少得多。
2.7 尿頻、尿急、尿痛：合并CP的BPH術前大多同時有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，前列腺增生之手術治療是切除增生部分腺體，而非整個腺體，因而CP仍可能部分存在，術后上癥群可改善不明顯，甚至個別病例癥狀短期內加重。陳業(yè)宗等[15]報道32例BPH合并CP患者術前術后癥狀及生活質量改善不明顯，這是由于術后前列腺炎常有不同程度的存在引起下尿路癥狀有關。本組并發(fā)癥常易出現(xiàn)，只是其不如大出血、TRUS并發(fā)癥等嚴重、甚至致命而常常被輕視。處理：積極控制感染，確實有效控制CP，減輕炎癥刺激，防治尿道狹窄及膀胱痙攣，術后常規(guī)應用鈣離子通過阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑，癥狀重者可續(xù)抗前列腺炎治療，加強膀胱功能鍛煉，大多數(shù)患者能在數(shù)月內改善癥狀或消失，對術前癥狀的CP合并BPH患者效果更明顯。
總之，隨著社會發(fā)展，人們的生活方式、習慣改變，慢性前列腺炎患者迅速增加，同時，國民人均壽命延長，前列腺增生患者也不斷增加，上述二病同在一患者發(fā)病也增加，雖然近年來前列腺各種手術技術飛速發(fā)展、日趨成熟，前列腺手術并發(fā)癥已明顯減少，但是部分并發(fā)癥，如膀胱痙攣、尿頻、尿痛等并發(fā)癥的發(fā)生率下降相對較小，甚至個別并發(fā)癥有上升之勢，隨著術前及術后常規(guī)使用抗炎、逼尿肌松弛劑和α受體阻滯劑可有效防治膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛等較為常見的并發(fā)癥，對臨床診斷合并CP（特別是有癥狀的）的BHP患者有更明顯防治的效果。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】前列腺增生癥 慢性前列腺炎 切除術 并發(fā)癥 防治 原因
【Abstract】 Objective To investigate the causes ,prevention and treatment of postoperative complications of prostatic hyperplasia complicating with chronic prostatitis .METHODS:35 cases diagnosed benign prostatic hyperplasia combining with chronic prostatitis preoperative and 12 clinical diagnosis of benign prostatic hyperplasia preoperative but pathological diagnosis of combining with chronic prostatitis postoperative ,who were accepted prostatectomy ,were followed up.RESULTS:Afteroperation hemorrhage, urethral stricture and urinary tract infection are the most frequent complication. TURS.Cystospasm, frequent micturition, urgent micturition,urodynia are the less frequent complication.Dysuria, urinary incontinence, defective ejaculation, phlebitis deep and pulmonary infarction and so on are the least.CONCLUSION:That medicating antibiotics, detrusor urinae relaxant and α-receptor blocker both preoperative and postoperative can effectively prevent and treat the frequent postoperative complications including cystospasm , frequent micturition,urgent micturition,urodynia et al, especially for the patiens who suffer prostatic hyperplasia complicating with chronic prostatitis.
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良性前列腺增生癥（BPH）和慢性前列腺炎（CP）是前列腺最常見的兩種疾病。BPH并CP不少見。我院自2001年1月～2010年6月對合并CP的BPH47例進行手術治療，其中35例術前臨床診斷BPH合并CP（有臨床癥狀）,12例術前臨床診斷BPH而術后病理診斷為BPH合并CP。均對其進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)術后均有一定的并發(fā)癥，現(xiàn)總結、歸納、分析其并發(fā)癥發(fā)生的原因及其防治方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2001年1月～2010年6月對合并CP的BPH手術治療47例，年齡54～90歲，平均70.5歲，病程1～15年。根據(jù)國際前列腺癥狀評分（IPSS）、直腸（DRE）、彩色多普勒、尿流率測定、膀胱鏡檢、血清PSA等檢查，診斷為BPH，患者有不同程度的前列腺增大，Ⅰ°增生11例,Ⅱ°增生20例,Ⅲ°增生16例。均有排尿困難及尿頻癥狀，尿潴留并置尿管1次以上者15例，繼發(fā)膀胱結石8例，繼發(fā)膀胱憩室4例，并發(fā)返流性雙腎積水及腎功能有全5例，殘余尿量大于60ml15例。手術治療47例中的35例術前均據(jù)臨床癥狀、DRE、B超、前列腺液(EPS)常規(guī)及培養(yǎng)檢查等資料確認為BPH合并CP。6例因膀胱結石較大或膀胱憩室巨大而選擇行開放手術(經恥骨上前列腺切除術，同時處理結石或膀胱憩室),31例行TURP術，10例行TUVP術。
1.2 結果 術后IPSS評分明顯降低，梗阻癥狀及最大尿流率明顯改善。本組35例術前確為BPH合并CP患者，開放性手術時間50～90min（為經恥骨上前列腺切除術，不包括同時處理結石或膀胱憩室的時間）。TURP手術時間35～120min,術中沖洗液量約6000～35000ml。TUVP手術時間25～90min,術中沖洗液量約4500～30000ml。術后并發(fā)出血3例（8.6％），其中開放手術2例，TURP1例，大出血1例為開放手術患者。尿道狹窄2例（5.7％），其中前尿道1例，為TURP術式，后尿道1例，為開放術式。反復下尿路感染2例（5.7％），其中開放手術1例,TURP1例。頑固性膀胱痙攣2例（5.7％），其中開放手術1例，TURP1例。頑固性尿頻、尿急、尿痛2例（5.7％），均為開放手術患者。排尿困難1例（2.8％），為TURP術式。尿失禁1例（2.8％），為開放術式，為暫時性尿失禁，經藥物等治療，于術后約1個月尿失禁癥狀消失。急性附睪炎1例（2.8％），為開放術式。性功能減退2例（5.7％），均為開放手術患者。前列腺包膜穿孔2例（5.7％），為TURP術式。另組12例術后確認為BPH合并CP者，均為非開放術式。TURP手術時間25～80min,術中沖洗液量約5000～30000ml。TUVP手術時間25～60min, 術中沖洗液量約4000～25000ml。并發(fā)術后出血1例（8.3％），為TURP術式。尿道狹窄1例（8.3％），為TURP術式，切破靜脈竇1例（8.3％），為TURP術式。
2 討論
前列腺炎是50歲以下男性中最常見的泌尿男生殖系統(tǒng)疾病，在50歲以上占第三位［1］。過去一般認為，CP好發(fā)于青壯年男性，但近年來有關研究發(fā)現(xiàn)老年（60歲以上）患者也很常見，且常與BPH同時存在。袁冰等［2］報道自1986年1月以來2365例BPH術后組織病理學報告伴有CP者1691例，占68.2％,單純CP者為32例，占1.37％,并提示CP有上升趨勢。前列腺手術可出現(xiàn)術后并發(fā)出血、尿路感染、尿道狹窄、排尿困難、尿失禁、TURS、性功能減退、膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛、前列腺包膜穿孔、切破靜脈竇、深靜脈炎、肺梗死等。其中術后出血、尿道狹窄、尿路感染、排尿困難、尿失禁為BPH術后常見并發(fā)癥，而BPH合并CP時，術后并發(fā)膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛、性功能減退也較為常見，本文均對之進行討論。
2.1 術后出血：任何術式的前列腺切除術都會有發(fā)生出血的危險。出血仍是前列腺手術最常見的并發(fā)癥。本組手術47例，并發(fā)出血者4例，占8.5％，比國內目前大多數(shù)報道單純BPH術后并發(fā)出血發(fā)生率稍高。開放手術及TUBP術各2例，其中大出血者1例為開放術式患者。開放手術術后1～2d內最常見的并發(fā)癥為出血，出血的主要原因有：①前列腺位置較深，恥骨上經膀胱徑路顯露困難。②前列腺血供豐富，有膀胱下動脈、陰部內動脈、直腸下動脈、輸精管動脈、閉孔動脈等的分支共同供應前列腺。但主要血供來源于髂內動脈的分支膀胱下動脈（74.3％）,膀胱下動脈分為前列腺被膜組動脈和前列腺尿道組動脈進入腺體，后者從相當于膀胱頸后唇4～5點和7～8點處穿入腺體，發(fā)生前列腺增生時，此組動脈為供應增生腺體的主要動脈，因此在施行前列腺摘除術時有人強調結扎膀胱頸后唇4～5點和7～8點，但在前列腺增生時，此二組動脈的位置有發(fā)生改變的可能[3]。另外前列腺動脈來源廣泛，呈環(huán)形分布，膀胱和前列腺連接的任何一個部位均有動脈通過[4]，均成為出血發(fā)生率增高的因素。③術中剜除腺體困難或剜除平面不當，前列腺剜除后創(chuàng)面不能縫合，前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實。④手術擠壓前列腺腺體纖維蛋白溶解癥出現(xiàn)，可導致嚴重的大出血。⑤高血壓可促使和加重術后出血，如合并高血壓患者，術前未有效控制血壓，麻醉復蘇后或術后其他原因致血壓升高而導致出血。⑥未能有效隔離前列腺窩與膀胱。⑦氣囊放置位置不當，或氣囊導尿管質量不佳，氣囊破裂或引流不暢等。⑧術后膀胱痙攣引起膀胱出血，血塊形成致引流不暢，進而加重膀胱出血。⑨術后沖洗不當，如沖洗速度過慢，沖洗液更換不及時，或冬季沖洗液溫度過低。⑩凝血功能障礙，或某些藥物可能增加術后出血的風險。處理：①嚴格術前相關檢查，如血常規(guī)、出凝血時間等，停用影響凝血功能的藥物，如有血液病檢查異常，術前應相應的處理。②術前控制血壓在相對安全范圍，術后盡量減少血壓升高及其波動的因素。
③術徹底止血是預防術后出血的重要環(huán)節(jié)，正確的手術操作是減少出血的保障，剝離腺體時手指應緊貼腺體，手指不斷逐一向前，忌動作粗暴，BPH合并CP時，增生的腺體與外科包膜形成炎性浸潤，其間界限不清，摘除腺體時易致腺體殘留[5]，強行分離更易致包膜及靜脈叢損傷出血；術中迅速剜除前列腺腺體，并用溫濕紗布填塞腺窩止血，縫合膀胱頸后唇（腺窩后緣）時，應淺縫膀胱頸緣，深縫外科包膜斷緣，才能將前列腺包膜下動脈切實扎?。涣硗?，一些動脈可經膀胱頸前唇入腺體，因此后唇縫合滿意后仍有活動出血，應于前唇尋找并縫扎出血點[6]。本組病例手術并發(fā)出血占8.5％，比國內目前大多數(shù)報道單純BPH術后并發(fā)出血發(fā)生率高，而且大出血者1例為開放手術者，說明合并CP的BPH術后更易出血。④前列腺切除后縮小前列腺創(chuàng)口（重建的尿道內口）達到能通過拇指，氣囊壓迫確實，我院主張氣囊導管置于頸口，外作牽引，作者體會該法能防止血液返流入膀胱，利于沖洗通暢及前列腺窩正常退縮，加強止血效果。⑤術后鎮(zhèn)靜、止痛，解痙藥物使用，防治膀胱痙攣，保持沖洗通暢，必要時調整氣囊內液體量，如上述處理無效，可拔除導尿管，保留膀胱造瘺管。⑥將6-氨基已酸4～6g或對羧基芐胺等止血藥物從靜脈推注，可防治纖溶蛋白溶解癥致的出血。⑦如出血量大，沖洗無效，生命體征不穩(wěn)定應立即一邊維持生命征平穩(wěn)，一邊止血，及時重新縫合止血，必要時可行雙側髂內動脈結扎止血。除術后血壓波動升高、凝血功能障礙等開放手術也存在的出血常見原因外，TURP術后常見出血原因還有：①近期出血常見于術中止血不徹底及膀胱內切除的前列腺組織碎塊沖洗吸出不徹底，引起術后沖洗過程中前列腺組織堵塞尿管，膀胱過度充盈膨脹，導致前列腺切除創(chuàng)面繼發(fā)出血；術后遠期出血多由于前列腺切割創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面焦痂脫落所致。②術中切破包膜導致靜脈竇開放出血，止血困難，出血量大[7]。③術后清醒病人因疼痛、尿意刺激、過量運動、大便困難、腺窩感染等原因致繼發(fā)性出血。處理：①術中應徹底止血、徹底沖洗吸盡膀胱內切除的前列腺組織碎片和凝血塊，術前1～2周使用雌激素藥物或非那雄胺（保列治），有感染預先控制感染等可減少術中出血量[8]。②術后鎮(zhèn)靜、止痛、休息，避免劇烈運動，防咳嗽，保持大便通暢。③氣囊注水適量，牽引力適當。④如導尿填塞，沖洗困難，拔除尿管后迅速插入相對大號金屬尿管沖洗清除血塊，必要時電切鏡下清除血塊，并重新電凝止血，止血滿意后重新置三腔導尿管及膀胱沖洗，隨著經尿道切除前列腺技術的逐步推廣成熟，需改為開放手術止血的病例逐漸減少。TUVP術中出血較少或基本不出血。近期和遠期出血原因與TURP相似，但發(fā)生率較TURP低。
2.2 尿道狹窄：多發(fā)于術2～6周,多發(fā)于尿道球膜交界處及尿道外口。多因電切鏡鞘過粗，手術時間過長；導尿管過粗，留置過久，壓迫尿道，或合并炎癥；術前尿道外口偏小或術后牽引Foley導尿管，用紗布擠壓在尿道外口長間壓迫致局部缺血壞死，引起疤痕狹窄。后尿道狹窄常因術中膀胱頸口縮小過度或腺體殘留。防治方法：①術前控制尿路感染，通暢尿液引流。②縫合膀胱頸止血時，尿道內口能容拇指通過。③術中行膀胱造瘺時，常規(guī)先拔尿管，續(xù)留置膀胱造瘺管，尿道狹窄發(fā)生后，應先行尿道擴張術，擴張要早期開始，要定期，如無效，可考慮尿道鏡冷刀尿道內切開，對術后并發(fā)的尿道狹窄要求年資較高、經驗豐富的醫(yī)師才能實施，特別是后尿道狹窄，極易出現(xiàn)假道或致膀胱頸大出血；選擇電切鏡鞘及導尿管口徑適宜，避免粗暴進鏡，盡量縮短手術時間及置尿管時間，盡量切凈前列腺增生組織，切平創(chuàng)面，徹底止血，盡量選擇術后牽引尿管可用膠布固定于大腿內側，避免紗布擠壓尿道外口，若選紗布擠壓尿道外口牽引尿管，則要求擠壓尿道外口最好不超過4～6小時，經我院臨床病例觀察，作者體會，短時間內紗布擠壓尿道外口致尿道外口狹窄發(fā)生率并不高于前方法。
2.3 尿路感染及急性附睪炎：前列腺術后常見感染的原因有：①術前尿路感染未控制，尤其們發(fā)膀胱結石患者，本組發(fā)生反復下尿路感染者2例，其中1例為開放手術或同時處理膀胱結石患者；另外，由于CP易致前列腺窩感染，精道逆行致急性附睪炎機會增加[9]。②術前有尿潴留長期留尿管或膀胱造瘺管者。③導尿管選擇過粗，質硬或生物相容性差。④術后留置尿管或管時間過長。⑤術后未保持密閉無菌引流。⑥術中或術后沖洗膀胱未嚴格無菌操作，或各種導管包裝破損或超過有效期未被發(fā)現(xiàn)等。處理：術前控制感染，最好能據(jù)尿液培養(yǎng)及藥敏試驗結果應用敏感抗生素；對合并CP者，能規(guī)范藥物治療后手術為佳；選擇適當?shù)囊髂蚬?，密閉引流，嚴格無菌操作，必要時術后（再）行尿培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導抗感染治療。
2.4 尿失禁：前列腺切除時，內括約肌遭到不同程度的破壞，術后排尿主要為外括約肌控制，另外正常的膀胱功能對控制排尿也起重要作用。前列腺切除后排尿控制主要取決于外括約肌收縮張力和膀胱內壓之間的平衡，當膀胱內壓高于尿道阻力時，便出現(xiàn)尿失禁[10]。大多數(shù)為不完全性尿失禁。常見的原因有：①前列腺窩感染，合并CP時更易感染，刺激局部引起尿意急迫感，表現(xiàn)為類似尿失禁現(xiàn)象。②尿路炎癥、局部水腫及腺體組織殘留。③開放手術時術者操作粗暴，損傷尿道外括約肌。④膀胱功能障礙。⑤TURP或TUVP時電切范圍超過精阜并深度過度，損傷外括約肌，熱輻射引起尿道外括約肌不完全性損傷，或尿道外括約肌麻痹均可致尿失禁。處理：控制尿路感染，規(guī)范治療CP，開放手術操作精細尤其是擠切前列腺尖部尿道不能過度牽拉損傷，避免損傷外括約肌致尿失禁，TURP或TUVP時注意解剖標志，電切功率適當，一旦發(fā)生尿失禁，加強抗感染治療，加強盆底肌訓練，應用麻黃素、托特羅定、心得安等藥物治療[11]，可配合理療，如明確僅為因逼尿肌不穩(wěn)定致尿失禁患者，可選用抗膽堿藥物或平滑肌抑制劑即可，大多數(shù)不完全性尿失禁可在1～6個月內恢復。完全性尿失禁時，短時內可采取陰莖夾等暫時性措施，或進行抗尿失禁手術療法，較為理想和安全的是應用人工尿道括約?。ˋUS）裝置[12]。
2.5 排尿困難：常見原因：①合并CP時，因炎癥粘連，易致腺體殘留。②膀胱頸水腫。③膀胱頸攣縮、狹窄。④尿道狹窄。⑤膀胱失張力。⑥神經源性膀胱，術前未被檢出，術后出現(xiàn)癥狀。處理：避免腺體殘留，正確、精細手術操作，尿道狹窄時按前述（“尿道狹窄”部分）處理；如為膀胱失張力，配合針灸理療等治療，必要時永久性恥骨上經尿膀胱造瘺；如為神經源性膀胱者，可用a-受體阻滯劑配合理療、針灸等療法可奏效，動力學檢查及神經系統(tǒng)檢查明確診斷后則按神經源性膀胱處理。
2.6 膀胱痙攣：常見原因有：①術前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定（即不穩(wěn)定膀胱），CP絕大部分屬Ⅲ類CP（分類據(jù)NIH1995年提出的CP的分類系統(tǒng)[13]）Ⅲ類CP患者在進行動力學檢查時大多數(shù)有膀胱及前列腺尿道痙攣[14]，合并CP的BPH比單純的BPH術后更易發(fā)生膀胱痙攣，且癥狀常較重，本組發(fā)生頑固性膀胱痙攣2例，其中1例為合并膀胱結石患者，術前加重了下尿路炎癥、更易致膀胱不穩(wěn)定。②導尿管位置不當及其氣囊充盈過大，刺激膀胱三角區(qū)。③術后出血可由膀胱痙攣引起，反之，形成血塊堵塞沖洗管又可促進膀胱痙攣聽兩者互為因果。處理：①術前疑有不穩(wěn)定性膀胱的患者常規(guī)行尿動力學檢查，如患者有不穩(wěn)定性膀胱，則術應用鈣離子通過阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑降低三角區(qū)后尿道的敏感性。②術前預計患者術后可能出現(xiàn)膀胱痙攣，宜在手術最后留置硬外管，予小劑量嗎非注射液（2.5mg/次。2～3次/d，持續(xù)2～3天）有良效。③術中妥善安置尿管位置，氣囊內注入生理鹽水20～25ml為宜，必要時沖洗液清后抽出氣囊人液體，用絲線固定于包皮系帶處，以減少尿管對三角區(qū)的刺激。④保持沖洗通暢，如發(fā)生膀胱痙攣，可按不穩(wěn)定膀胱之用藥進行治療，大多能控制。作者體會，在本院行前列腺手術的大部分患者在術后的恢復過程中，或多或少在一定程度上出現(xiàn)過膀胱痙攣，只是因為當時及時相應處理癥狀很快消失而疏于統(tǒng)計，導致報告病例數(shù)遠遠比現(xiàn)實中少得多。
2.7 尿頻、尿急、尿痛：合并CP的BPH術前大多同時有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，前列腺增生之手術治療是切除增生部分腺體，而非整個腺體，因而CP仍可能部分存在，術后上癥群可改善不明顯，甚至個別病例癥狀短期內加重。陳業(yè)宗等[15]報道32例BPH合并CP患者術前術后癥狀及生活質量改善不明顯，這是由于術后前列腺炎常有不同程度的存在引起下尿路癥狀有關。本組并發(fā)癥常易出現(xiàn)，只是其不如大出血、TRUS并發(fā)癥等嚴重、甚至致命而常常被輕視。處理：積極控制感染，確實有效控制CP，減輕炎癥刺激，防治尿道狹窄及膀胱痙攣，術后常規(guī)應用鈣離子通過阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑，癥狀重者可續(xù)抗前列腺炎治療，加強膀胱功能鍛煉，大多數(shù)患者能在數(shù)月內改善癥狀或消失，對術前癥狀的CP合并BPH患者效果更明顯。
總之，隨著社會發(fā)展，人們的生活方式、習慣改變，慢性前列腺炎患者迅速增加，同時，國民人均壽命延長，前列腺增生患者也不斷增加，上述二病同在一患者發(fā)病也增加，雖然近年來前列腺各種手術技術飛速發(fā)展、日趨成熟，前列腺手術并發(fā)癥已明顯減少，但是部分并發(fā)癥，如膀胱痙攣、尿頻、尿痛等并發(fā)癥的發(fā)生率下降相對較小，甚至個別并發(fā)癥有上升之勢，隨著術前及術后常規(guī)使用抗炎、逼尿肌松弛劑和α受體阻滯劑可有效防治膀胱痙攣、尿頻、尿急、尿痛等較為常見的并發(fā)癥，對臨床診斷合并CP（特別是有癥狀的）的BHP患者有更明顯防治的效果。
參 考 文 獻
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