心臟移植體外循環(huán)轉(zhuǎn)流(附9例報告)
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作者：李培杰 馬延平 劉天起 王春祥
【摘要】 目的 總結(jié)9例心臟移植病人的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗。方法 體外循環(huán)采用中度低溫、輕度血液稀釋法。供心保護采用晶體心肌麻痹液停搏，供心取下后UW液灌注，并將其保存于UW液內(nèi)。結(jié)果 9例手術(shù)病人脫離體外循環(huán)順利，后期死亡2例。結(jié)論 應(yīng)嚴格掌握受體手術(shù)適應(yīng)證，對術(shù)前并發(fā)腎衰竭病人行心臟移植要慎重考慮。良好的供心保護，體外循環(huán)過程中各項重要生理指標的監(jiān)測和超濾的應(yīng)用是順利脫離體外循環(huán)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 心臟移植 體外循環(huán) 供心保護
［ABSTRACT］ObjectiveTo describe the extracorporeal circulation (ECC) in nine cases of heart transplantation. Methods Moderate hypothermia and slight hemodilution were used during the ECC. The cardioplegia of Thomas was delivered for the protection of donated heart. The removed heart was infused with and stored in UW solution. ResultsNine patients got out of ECC smoothly, of whom, two died later. ConclusionThe indications of the surgery should be strictly controlled , and for those with renal failure have to be considered carefully. Good protection of the donated heart, monitoring of important physiological signs and application of ultrafiltration are keys to the smooth breaking away from ECC.
［KEY WORDS］heart transplantation; extracorporeal circulation; protection of donated heart
同種異體心臟移植是目前治療各種原因所致終末期心臟病的最有效方法。2003年5月～2005年1月，我院共進行了9例原位心臟移植，手術(shù)全部獲得成功，現(xiàn)將有關(guān)心臟移植的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗作一簡要介紹。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組9例病人，男6例，女3例；年齡(44.11±9.55)歲；體質(zhì)量為(61.00±10.91)kg。9例病人中擴張型心肌病7例，肥厚型心肌病2例。術(shù)前左心室射血分數(shù)（EF）為（32.33±14.67）%；肺動脈壓力為（6.41±2.00）kPa；血尿素氮（BUN）（8.80±7.21）mmol/L，肌酐（Cr）（105.24±71.70）mmol/L。
1.2 體外循環(huán)方法
所有病人均采用STOCKⅢ型體外循環(huán)機，TERUMOSX 18膜式氧合器、CX*HC05S血液濃縮器，體外循環(huán)預(yù)充液以復(fù)方乳酸林格液和賀斯為主，同時加200 g/L甘露醇5 mL/kg，50 g/L碳酸氫鈉3 mL/kg(然后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整)，抑肽酶2 224 U，肝素5 000 U，清蛋白20 g預(yù)充。轉(zhuǎn)流開始后逐步降溫至鼻咽溫30 ℃左右。隨時監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與平衡。體外循環(huán)期間灌注流量為每分鐘2.0～2.4 L/m2，根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)和靜脈氧飽和度變化隨時調(diào)節(jié)，維持平均動脈壓在8.0～9.3 kPa，保證組織充分灌注。術(shù)中根據(jù)血細胞比容（HCT）結(jié)果啟用超濾，避免組織細胞間隙水腫，始終維持HCT在0.25左右，體外循環(huán)停止后啟用改良超濾，并將剩余機血回輸，HCT水平到0.30左右時撤離體外循環(huán)。
1.3 供心保護措施
9例供心均取自腦死亡者，在行主動脈阻斷時，經(jīng)主動脈根部灌注500 mL 4 ℃改良ST. THOMAS液，使心臟迅速停搏，并在心臟表面放置冰屑，取下供心后經(jīng)主動脈根部再次灌注UW液500 mL，并將心臟放入無菌塑料袋浸泡在UW液中，置入冰盒運送手術(shù)室。
2 結(jié) 果
本組9例病人體外循環(huán)時間94～199 min，平均(143.11±34.40)min；供心冷缺血時間92～292 min，平均(169.89±63.54)min。體外循環(huán)期 間尿量為（488.89±281.49）mL，術(shù)中超濾和改良超濾量為（2 127.78±630.04）mL。供心縫合完畢，恢復(fù)血供后，有7例心臟自動復(fù)跳，2例電擊除顫復(fù)搏。術(shù)后呼吸機輔助時間為（22.61±10.46）h。本組9例病人手術(shù)全部獲得成功;后期2例死亡，1例術(shù)后35 d死于腎衰竭，1例術(shù)后16 d死于肺動脈栓塞。其余病例術(shù)后3周心功能恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級，有5例病人已恢復(fù)正常工作。
3 討 論
心臟移植是治療終末期心臟病病人的最有效途徑［1］。此類病人由于長期的病理性改變，導(dǎo)致嚴重的心肌損害和血流動力學(xué)功能障礙，多數(shù)病人需要長期藥物維持方可生存，部分病人并發(fā)肺動脈高壓，腎衰竭或（和）肝功能損害等，給治療增加了一定風險，也對術(shù)中體外循環(huán)提出了更高要求。
完成心臟移植的手術(shù)時間并不太長，但對體外循環(huán)技術(shù)方面則要求較高，必須有長時間輔助循環(huán)的思想準備，最好采用離心泵作為轉(zhuǎn)流泵（或作為備用泵）［2］，選擇性能良好的膜式氧合器和血液濃縮器。由于此類病人心功能極差，少量麻醉藥物就可能導(dǎo)致血管擴張，血壓下降。故灌注師應(yīng)提前于麻醉開始時就要將體外循環(huán)裝置預(yù)充、排氣后待用，以防在麻醉過程中出現(xiàn)意外情況如致命性心律失常、心臟停搏等，避免緊急狀態(tài)下由于體外循環(huán)設(shè)備準備倉促或不足而引起不良后果。本組有1例病人全麻后血壓偏低，在開胸時突發(fā)室顫緊急插管轉(zhuǎn)流，術(shù)后出現(xiàn)輕度腦損害癥狀。故體外循環(huán)人員在病人緊急情況下快速的插管轉(zhuǎn)流是保證此類病人手術(shù)成功的重要保證。
供心質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病人的預(yù)后。影響供心質(zhì)量的因素如下。①年齡因素：年齡大于50歲的腦死亡病人考慮可能有冠狀動脈硬化病變，原則上不予采用。我們選取的9例供心者年齡在20～35歲。②供心的原發(fā)病變：健康的供心保障是病人存活的基本條件，如在切取供心的過程中發(fā)現(xiàn)心肌有粘連、表面結(jié)節(jié)、心臟異常增大等情況，堅決棄之不用。③供心的心肌保護：包含從供體開胸至供心移植完成的各個環(huán)節(jié)。除切取供心的技術(shù)熟練程度及豐富的經(jīng)驗外，有效的心肌灌注更加重要。改良ST.THOMAS液作為一種細胞外液型心肌保護液，在取供心時可以有效地使心臟快速停搏，但心肌保護的缺血安全時間有限［3］。而UW液是一種細胞內(nèi)液型心肌保護液，灌注一次缺血安全時間相對較長（4～6 h）［4］，有利于供心長距離運輸。本組供心冷缺血時間最長達292 min，主動脈開放后心臟自動復(fù)搏，血壓易于維持，術(shù)后3周超聲測EF值達67%，說明其心肌保護效果可靠。供心送達手術(shù)室后，需在手術(shù)過程中始終保持供心處于低溫狀態(tài)，是心肌保護的必要環(huán)節(jié)?？p合過程中采用0～4 ℃冰鹽水浸泡，左心房內(nèi)持續(xù)滴灌和周圍放置冰屑的方法可以收到滿意效果。主動脈開放前，灌注師將500 mg甲基強的松龍、60萬單位烏司他丁加入氧合器內(nèi)，利于抗炎抗排異反應(yīng)。主動脈開放后，維持足夠灌注壓并保證心臟空搏，以償還氧債。本組存活的7例病人術(shù)后3周超聲檢查見心肌舒縮良好，EF值滿意，為（65.71±5.74）%，有5例病人已恢復(fù)日常工作。
術(shù)前并腎衰竭者是否同時行腎移植手術(shù)目前尚無明確標準，有作者認為，心臟疾病所致腎功能損害其腎小球濾過率<30%或血清肌酐≥177 μmol/L可作為心腎聯(lián)合移植的指征［5］。對于腎功能輕度損害病人，體外循環(huán)過程中要注意腎臟保護：在預(yù)充液內(nèi)加入糖皮質(zhì)激素0.5 mg/kg以及烏司他丁0.6～1.0 U/kg，術(shù)中應(yīng)用超濾系統(tǒng)減輕腎臟負擔，術(shù)后可應(yīng)用硝酸甘油改善腎臟微循環(huán)，尿少者適量應(yīng)用呋塞米。經(jīng)上述治療后如尿量持續(xù)減少，BUN、Cr進行性增高，則要及時進行透析治療。經(jīng)透析治療不能緩解者則考慮行腎移植以挽救病人生命。本組2例病人術(shù)前腎衰竭，術(shù)后腎衰竭加重，經(jīng)保守治療無效而采用血液透析，但因相關(guān)并發(fā)癥而死亡。我們體會要嚴格掌握心臟移植手術(shù)適應(yīng)證，對伴有腎衰竭病人作心臟移植時尤其要慎重考慮。
終末期心臟病病人常伴有肺動脈高壓。如術(shù)前肺血管阻力>6 WOOD單位為心臟移植的禁忌證，而小于此指標者可能具有可逆性肺動脈高壓，移植術(shù)后可因左心功能得到改善而使肺動脈壓力降低，從而心臟移植獲得成功。本組病例均有不同程度肺動脈高壓，其中4例肺動脈壓力>8 kPa，肺血管阻力接近6 WOOD單位，經(jīng)給予吸入純氧、擴血管藥物等治療后，肺血管壓力及阻力均明顯降低，術(shù)后病人恢復(fù)順利。
體外循環(huán)過程中對重要生理指標進行監(jiān)測，并結(jié)合改良超濾能保證心臟移植病人的體外循環(huán)安全［2］。終末期心臟病病人大多伴有水鈉潴留，加之體外循環(huán)預(yù)充和手術(shù)中的液體回收，單純靠術(shù)中利尿難以解決，采用超濾和改良超濾技術(shù)可以隨時將多余液體排出體外［6］，根據(jù)術(shù)中檢測結(jié)果及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，保持膠體滲透壓穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境平衡。本組9例病人術(shù)中采用超濾，停止體外循環(huán)后采用改良超濾，濾出液體(2 127.78±630.04)mL，體外循環(huán)過程平穩(wěn)，停機順利。因此，我們認為超濾和改良超濾技術(shù)應(yīng)用于心臟移植病人是必要的。
【參考文獻】
［1］王春生，陳昊，洪濤，等. 原位心臟移植的手術(shù)體會［J］. 中華胸心血管外科雜志， 2002，18：274.
［2］胡克儉.程玥.劉祖赟,等. 31例心臟移植的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流及供心保護經(jīng)驗［J］. 上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志， 2003,24(3):38.
［3］龍村. 體外循環(huán)學(xué)［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2004：496.
［4］史紅宇，孫兆玉，龍村. 對四種心肌保護液保存效果的評價［J］. 國外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊， 2001，22（1）：33.
［5］SAVIDE E, KEOGH A M, MACDONALD P S, et al. Simultaneous transplantation of the heart and kidney［J］. Aust N Z J Med, 1994, 24(5): 554.
［6］李培杰，李朝暉，劉天起，等. 改良超濾法在嬰幼兒體外循環(huán)手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2002，38（1）：66?68.
【摘要】 目的 總結(jié)9例心臟移植病人的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗。方法 體外循環(huán)采用中度低溫、輕度血液稀釋法。供心保護采用晶體心肌麻痹液停搏，供心取下后UW液灌注，并將其保存于UW液內(nèi)。結(jié)果 9例手術(shù)病人脫離體外循環(huán)順利，后期死亡2例。結(jié)論 應(yīng)嚴格掌握受體手術(shù)適應(yīng)證，對術(shù)前并發(fā)腎衰竭病人行心臟移植要慎重考慮。良好的供心保護，體外循環(huán)過程中各項重要生理指標的監(jiān)測和超濾的應(yīng)用是順利脫離體外循環(huán)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 心臟移植 體外循環(huán) 供心保護
［ABSTRACT］ObjectiveTo describe the extracorporeal circulation (ECC) in nine cases of heart transplantation. Methods Moderate hypothermia and slight hemodilution were used during the ECC. The cardioplegia of Thomas was delivered for the protection of donated heart. The removed heart was infused with and stored in UW solution. ResultsNine patients got out of ECC smoothly, of whom, two died later. ConclusionThe indications of the surgery should be strictly controlled , and for those with renal failure have to be considered carefully. Good protection of the donated heart, monitoring of important physiological signs and application of ultrafiltration are keys to the smooth breaking away from ECC.
［KEY WORDS］heart transplantation; extracorporeal circulation; protection of donated heart
同種異體心臟移植是目前治療各種原因所致終末期心臟病的最有效方法。2003年5月～2005年1月，我院共進行了9例原位心臟移植，手術(shù)全部獲得成功，現(xiàn)將有關(guān)心臟移植的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗作一簡要介紹。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組9例病人，男6例，女3例；年齡(44.11±9.55)歲；體質(zhì)量為(61.00±10.91)kg。9例病人中擴張型心肌病7例，肥厚型心肌病2例。術(shù)前左心室射血分數(shù)（EF）為（32.33±14.67）%；肺動脈壓力為（6.41±2.00）kPa；血尿素氮（BUN）（8.80±7.21）mmol/L，肌酐（Cr）（105.24±71.70）mmol/L。
1.2 體外循環(huán)方法
所有病人均采用STOCKⅢ型體外循環(huán)機，TERUMOSX 18膜式氧合器、CX*HC05S血液濃縮器，體外循環(huán)預(yù)充液以復(fù)方乳酸林格液和賀斯為主，同時加200 g/L甘露醇5 mL/kg，50 g/L碳酸氫鈉3 mL/kg(然后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整)，抑肽酶2 224 U，肝素5 000 U，清蛋白20 g預(yù)充。轉(zhuǎn)流開始后逐步降溫至鼻咽溫30 ℃左右。隨時監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與平衡。體外循環(huán)期間灌注流量為每分鐘2.0～2.4 L/m2，根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)和靜脈氧飽和度變化隨時調(diào)節(jié)，維持平均動脈壓在8.0～9.3 kPa，保證組織充分灌注。術(shù)中根據(jù)血細胞比容（HCT）結(jié)果啟用超濾，避免組織細胞間隙水腫，始終維持HCT在0.25左右，體外循環(huán)停止后啟用改良超濾，并將剩余機血回輸，HCT水平到0.30左右時撤離體外循環(huán)。
1.3 供心保護措施
9例供心均取自腦死亡者，在行主動脈阻斷時，經(jīng)主動脈根部灌注500 mL 4 ℃改良ST. THOMAS液，使心臟迅速停搏，并在心臟表面放置冰屑，取下供心后經(jīng)主動脈根部再次灌注UW液500 mL，并將心臟放入無菌塑料袋浸泡在UW液中，置入冰盒運送手術(shù)室。
2 結(jié) 果
本組9例病人體外循環(huán)時間94～199 min，平均(143.11±34.40)min；供心冷缺血時間92～292 min，平均(169.89±63.54)min。體外循環(huán)期 間尿量為（488.89±281.49）mL，術(shù)中超濾和改良超濾量為（2 127.78±630.04）mL。供心縫合完畢，恢復(fù)血供后，有7例心臟自動復(fù)跳，2例電擊除顫復(fù)搏。術(shù)后呼吸機輔助時間為（22.61±10.46）h。本組9例病人手術(shù)全部獲得成功;后期2例死亡，1例術(shù)后35 d死于腎衰竭，1例術(shù)后16 d死于肺動脈栓塞。其余病例術(shù)后3周心功能恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級，有5例病人已恢復(fù)正常工作。
3 討 論
心臟移植是治療終末期心臟病病人的最有效途徑［1］。此類病人由于長期的病理性改變，導(dǎo)致嚴重的心肌損害和血流動力學(xué)功能障礙，多數(shù)病人需要長期藥物維持方可生存，部分病人并發(fā)肺動脈高壓，腎衰竭或（和）肝功能損害等，給治療增加了一定風險，也對術(shù)中體外循環(huán)提出了更高要求。
完成心臟移植的手術(shù)時間并不太長，但對體外循環(huán)技術(shù)方面則要求較高，必須有長時間輔助循環(huán)的思想準備，最好采用離心泵作為轉(zhuǎn)流泵（或作為備用泵）［2］，選擇性能良好的膜式氧合器和血液濃縮器。由于此類病人心功能極差，少量麻醉藥物就可能導(dǎo)致血管擴張，血壓下降。故灌注師應(yīng)提前于麻醉開始時就要將體外循環(huán)裝置預(yù)充、排氣后待用，以防在麻醉過程中出現(xiàn)意外情況如致命性心律失常、心臟停搏等，避免緊急狀態(tài)下由于體外循環(huán)設(shè)備準備倉促或不足而引起不良后果。本組有1例病人全麻后血壓偏低，在開胸時突發(fā)室顫緊急插管轉(zhuǎn)流，術(shù)后出現(xiàn)輕度腦損害癥狀。故體外循環(huán)人員在病人緊急情況下快速的插管轉(zhuǎn)流是保證此類病人手術(shù)成功的重要保證。
供心質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病人的預(yù)后。影響供心質(zhì)量的因素如下。①年齡因素：年齡大于50歲的腦死亡病人考慮可能有冠狀動脈硬化病變，原則上不予采用。我們選取的9例供心者年齡在20～35歲。②供心的原發(fā)病變：健康的供心保障是病人存活的基本條件，如在切取供心的過程中發(fā)現(xiàn)心肌有粘連、表面結(jié)節(jié)、心臟異常增大等情況，堅決棄之不用。③供心的心肌保護：包含從供體開胸至供心移植完成的各個環(huán)節(jié)。除切取供心的技術(shù)熟練程度及豐富的經(jīng)驗外，有效的心肌灌注更加重要。改良ST.THOMAS液作為一種細胞外液型心肌保護液，在取供心時可以有效地使心臟快速停搏，但心肌保護的缺血安全時間有限［3］。而UW液是一種細胞內(nèi)液型心肌保護液，灌注一次缺血安全時間相對較長（4～6 h）［4］，有利于供心長距離運輸。本組供心冷缺血時間最長達292 min，主動脈開放后心臟自動復(fù)搏，血壓易于維持，術(shù)后3周超聲測EF值達67%，說明其心肌保護效果可靠。供心送達手術(shù)室后，需在手術(shù)過程中始終保持供心處于低溫狀態(tài)，是心肌保護的必要環(huán)節(jié)?？p合過程中采用0～4 ℃冰鹽水浸泡，左心房內(nèi)持續(xù)滴灌和周圍放置冰屑的方法可以收到滿意效果。主動脈開放前，灌注師將500 mg甲基強的松龍、60萬單位烏司他丁加入氧合器內(nèi)，利于抗炎抗排異反應(yīng)。主動脈開放后，維持足夠灌注壓并保證心臟空搏，以償還氧債。本組存活的7例病人術(shù)后3周超聲檢查見心肌舒縮良好，EF值滿意，為（65.71±5.74）%，有5例病人已恢復(fù)日常工作。
術(shù)前并腎衰竭者是否同時行腎移植手術(shù)目前尚無明確標準，有作者認為，心臟疾病所致腎功能損害其腎小球濾過率<30%或血清肌酐≥177 μmol/L可作為心腎聯(lián)合移植的指征［5］。對于腎功能輕度損害病人，體外循環(huán)過程中要注意腎臟保護：在預(yù)充液內(nèi)加入糖皮質(zhì)激素0.5 mg/kg以及烏司他丁0.6～1.0 U/kg，術(shù)中應(yīng)用超濾系統(tǒng)減輕腎臟負擔，術(shù)后可應(yīng)用硝酸甘油改善腎臟微循環(huán)，尿少者適量應(yīng)用呋塞米。經(jīng)上述治療后如尿量持續(xù)減少，BUN、Cr進行性增高，則要及時進行透析治療。經(jīng)透析治療不能緩解者則考慮行腎移植以挽救病人生命。本組2例病人術(shù)前腎衰竭，術(shù)后腎衰竭加重，經(jīng)保守治療無效而采用血液透析，但因相關(guān)并發(fā)癥而死亡。我們體會要嚴格掌握心臟移植手術(shù)適應(yīng)證，對伴有腎衰竭病人作心臟移植時尤其要慎重考慮。
終末期心臟病病人常伴有肺動脈高壓。如術(shù)前肺血管阻力>6 WOOD單位為心臟移植的禁忌證，而小于此指標者可能具有可逆性肺動脈高壓，移植術(shù)后可因左心功能得到改善而使肺動脈壓力降低，從而心臟移植獲得成功。本組病例均有不同程度肺動脈高壓，其中4例肺動脈壓力>8 kPa，肺血管阻力接近6 WOOD單位，經(jīng)給予吸入純氧、擴血管藥物等治療后，肺血管壓力及阻力均明顯降低，術(shù)后病人恢復(fù)順利。
體外循環(huán)過程中對重要生理指標進行監(jiān)測，并結(jié)合改良超濾能保證心臟移植病人的體外循環(huán)安全［2］。終末期心臟病病人大多伴有水鈉潴留，加之體外循環(huán)預(yù)充和手術(shù)中的液體回收，單純靠術(shù)中利尿難以解決，采用超濾和改良超濾技術(shù)可以隨時將多余液體排出體外［6］，根據(jù)術(shù)中檢測結(jié)果及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，保持膠體滲透壓穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境平衡。本組9例病人術(shù)中采用超濾，停止體外循環(huán)后采用改良超濾，濾出液體(2 127.78±630.04)mL，體外循環(huán)過程平穩(wěn)，停機順利。因此，我們認為超濾和改良超濾技術(shù)應(yīng)用于心臟移植病人是必要的。
【參考文獻】
［1］王春生，陳昊，洪濤，等. 原位心臟移植的手術(shù)體會［J］. 中華胸心血管外科雜志， 2002，18：274.
［2］胡克儉.程玥.劉祖赟,等. 31例心臟移植的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流及供心保護經(jīng)驗［J］. 上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志， 2003,24(3):38.
［3］龍村. 體外循環(huán)學(xué)［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2004：496.
［4］史紅宇，孫兆玉，龍村. 對四種心肌保護液保存效果的評價［J］. 國外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊， 2001，22（1）：33.
［5］SAVIDE E, KEOGH A M, MACDONALD P S, et al. Simultaneous transplantation of the heart and kidney［J］. Aust N Z J Med, 1994, 24(5): 554.
［6］李培杰，李朝暉，劉天起，等. 改良超濾法在嬰幼兒體外循環(huán)手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2002，38（1）：66?68.