【摘要】目的 探討采用甲狀腺表面小切口行單側(cè)甲狀腺手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)注意事項(xiàng)。方法 經(jīng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)或腫物，取患側(cè)甲狀腺表面小切口，行單側(cè)腺葉大部切除術(shù)。結(jié)果 本組共137例手術(shù)，切口長(zhǎng)2.5～4cm，手術(shù)時(shí)間35～120min（平均45min，包括等待病理時(shí)間），術(shù)中出血量極少。所有患者均無(wú)聲音嘶啞、繼發(fā)性出血或血腫等并發(fā)癥，切口一期愈合，無(wú)不良反應(yīng)。住院時(shí)間5～9天。結(jié)論 采用小切口行微創(chuàng)單側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)具有切口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，安全可靠，值得在臨床上推廣。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺 小切口手術(shù)
甲狀腺腫物是外科的常見(jiàn)病，目前臨床多采取手術(shù)治療，由于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)毗鄰緊密，因此在甲狀腺腫瘤手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是喉返神經(jīng)損傷。為了防止手術(shù)中喉返神經(jīng)、氣管和頸部大血管的損傷，故傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)往往采取較大切口，致使術(shù)后的切口疤痕影響了患者的頸部美容。針對(duì)單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)及瘤腫，采用甲狀腺表面小切口行單側(cè)甲狀腺葉大部切除，獲得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下:
1 臨床資料
1.1 一般資料：回顧我院自2006年來(lái)，小切口單側(cè)甲狀腺葉大部分切除的病例137例，其中男性34例，女性103例。年齡26～65歲，平均年齡35.7歲。術(shù)前超聲或CT檢查提示病變位于頸前正中線一側(cè)，單發(fā)瘤腫或多發(fā)結(jié)節(jié)（部分病患雙側(cè)結(jié)節(jié)但對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)小，未手術(shù)）。
1.2 方法:術(shù)前龍膽紫標(biāo)記切口。單側(cè)頸叢阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉，采取患側(cè)甲狀腺表面沿皮紋小弧型切口，對(duì)明確診斷為良性腫瘤的患者也可采用胸鎖乳突肌側(cè)緣小切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下，于頸闊肌深面作潛行分離，暴露頸前肌群，縱行鈍性分離頸前肌群［1］，顯露甲狀腺，探察瘤腫位置，針對(duì)性保留上級(jí)或下級(jí)甲狀腺組織，選擇性結(jié)扎上下級(jí)血管或切斷峽部。必要時(shí)在結(jié)扎下級(jí)血管前先將線交叉壓迫結(jié)扎組織，判斷聲音無(wú)異常后再打結(jié)。于甲狀腺被膜內(nèi)切除單側(cè)大部分腺體，殘留腺體在1.5cm*2.5cm左右。術(shù)區(qū)留置膠片引流，自切口引出。分層縫合，皮內(nèi)縫合切口。引流條術(shù)后48小時(shí)拔除。
2 結(jié)果
本組患者137例，小切口順利完成131例（其中為顯露術(shù)區(qū)切斷部分頸前肌14例），延長(zhǎng)切口4例，惡性2例改變術(shù)式。
術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間35-120分鐘（平均45min，包括等待病理時(shí)間），術(shù)后患者無(wú)出血、感染、皮下積液、喉上及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間3～7d，平均住院時(shí)間5.3d，患者均痊愈出院。隨訪3～6個(gè)月（隨訪82例，其余失訪或未定期復(fù)查），皮瓣平整，瘢痕小，外觀如常，觸診無(wú)硬結(jié)，無(wú)頸前肌群與皮膚粘連發(fā)生。術(shù)后3年跟蹤隨訪，（隨訪84例，因其他疾病死亡1例，其余失訪），患側(cè)復(fù)發(fā)3例（均為女性，且復(fù)查時(shí)見(jiàn)殘留腺體較術(shù)后增大），復(fù)發(fā)率2.22%（不包括2例惡性），均無(wú)甲狀腺低功表現(xiàn)。
3 討論
傳統(tǒng)的甲狀腺大部切除術(shù)為橫斷頸前肌群入路，即切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，游離頸闊肌深面與頸深筋膜淺層，縱行切開(kāi)頸白線，于甲狀腺腫塊表面橫斷同側(cè)頸前肌群，暴露甲狀腺組織，行甲狀腺大部分切除。此術(shù)式由于橫斷頸前肌群，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面增大，同時(shí)結(jié)扎橫斷的頸前肌群，使其創(chuàng)緣不整齊，增大缺損面積，皮下有結(jié)節(jié)樣腫塊，影響美觀［2］。近年來(lái)多數(shù)醫(yī)生采用不切斷頸前肌群入路的甲狀腺大部切除，因頸前肌群缺損小、創(chuàng)緣整齊，不存在頸前肌群糾結(jié)成團(tuán)、創(chuàng)緣對(duì)合不齊或無(wú)法接合等缺點(diǎn)，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、粘連少，故術(shù)后愈合快、瘢痕小、皮下無(wú)結(jié)節(jié)，術(shù)后并發(fā)癥少，采用皮內(nèi)縫合無(wú)需拆線，減少了住院時(shí)間，也節(jié)省了住院費(fèi)用，但是頸前仍有切口瘢痕，部分年輕女性患者仍難接受。
近年來(lái)，微創(chuàng)理念已經(jīng)越來(lái)越廣泛的被外科醫(yī)師和患者所接受，微創(chuàng)手術(shù)的技巧也不斷得到提高，微創(chuàng)手術(shù)器械也不斷被改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外許多專家都開(kāi)展了利用微創(chuàng)手術(shù)切除甲狀腺良性腫瘤的探索。腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)是其中之一［3，4］。這些手術(shù)大多是從雙側(cè)乳暈或上胸部做3個(gè)切口，再向甲狀腺方向做皮下隧道，用超聲刀切斷頸前肌群，暴露出甲狀腺組織，然后用超聲刀分離、切除甲狀腺瘤。也有的是從同側(cè)的腋下做切口，再向甲狀腺方向做皮下隧道。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口比較隱蔽，術(shù)后在頸部不留下切口疤痕，具有美容效果。不足之處是需要做較長(zhǎng)的皮下隧道，手術(shù)造成的創(chuàng)傷實(shí)際上較頸部切口更大，而且需要全麻，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血多，少數(shù)患者有發(fā)生高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥的危險(xiǎn)；并且對(duì)于很小的甲狀腺結(jié)節(jié)、巨大的甲狀腺腫塊等都不適宜，因而它也有一定的局限性[5]。
通過(guò)對(duì)137例患者的治療和術(shù)后隨訪我們總結(jié)出以下結(jié)論：①與傳統(tǒng)術(shù)式相比，該術(shù)式切口小。為避免副損傷,暴露特別重要,本組術(shù)中經(jīng)牽引甲狀腺組織大多數(shù)可順利顯露術(shù)區(qū),少數(shù)病例需要切斷一部分頸前肌群,個(gè)別患者因出血而延長(zhǎng)切口；②副損傷的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式；③術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短；④術(shù)后幾乎不留瘢痕，切口美觀。⑤頸部小切口甲狀腺切除術(shù)的切口距離病灶最近, 符合外科手術(shù)切口的選擇原則; 同時(shí),手術(shù)始終在直視下進(jìn)行, 具有可靠的安全保證。我們也曾經(jīng)采用縱型小切口,優(yōu)點(diǎn)是顯露方便,不需要切斷頸前肌亦可良好顯露術(shù)區(qū),切口位于胸鎖乳突肌邊緣,瘢痕小,缺點(diǎn)是斷峽部不方便,致命缺陷是一旦發(fā)現(xiàn)惡變需要改變術(shù)式時(shí)切口變的更長(zhǎng)。總之，我們認(rèn)為甲狀腺表面小切口行單側(cè)甲狀腺腺葉大部切除是安全、有效、可行的，是值得推廣的一種手術(shù)方式。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]楊功安．低位小切口甲狀腺切除術(shù)324例體會(huì)［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002
[2]薛志祥，毛旭明，劉同淮，等．甲狀腺手術(shù)切口改進(jìn)的探討［J］．上海醫(yī)學(xué)，1995